谷雨，酈心瑤，指導(dǎo)：戰(zhàn)麗彬

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

腫瘤相關(guān)性抑郁是腫瘤患者臨床所現(xiàn)一系列情緒不受控制的病理反應(yīng)，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、精力不足、乏力、自罪觀念及自殺傾向等，是以腫瘤為基礎(chǔ)疾病引發(fā)的一組癥狀或狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗抑郁藥物配合心理療法、音樂療法等治療?？挂钟纛愃庪m有一定療效，但藥物依賴性、停藥反應(yīng)及毒副作用較多，而非藥物干預(yù)的效果有限。相較而言，中醫(yī)在腫瘤相關(guān)性抑郁的治療上有用藥個性化、不良反應(yīng)小、患者依從性好的優(yōu)勢，臨床常獲良效。戰(zhàn)麗彬教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作繼承人、江蘇省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，長期致力于中醫(yī)脾胃病及惡性腫瘤的科研及臨床工作，經(jīng)驗豐富，療效顯著?，F(xiàn)將戰(zhàn)教授辨治腫瘤相關(guān)性抑郁經(jīng)驗介紹如下。

1 審證求因，明確病變臟腑

腫瘤相關(guān)性抑郁屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，但與廣義的郁證在病因、臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度方面有所不同。郁證是由情志不舒、氣機郁滯所引起的一類病證，臨床表現(xiàn)常見心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、易怒善哭或咽中如物梗塞及不寐等。戰(zhàn)教授結(jié)合多年實踐經(jīng)驗，認(rèn)為臨證應(yīng)注意以下三方面。

1.1 辨清病變臟腑，用藥有所側(cè)重

《醫(yī)碥》云：“百病皆生于郁……蓋郁未有不為火者也，火未有不由郁者也，而郁而不舒則皆肝木之病矣?！庇糇C初起主要病位屬肝，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，若情志不暢，肝失條達，則肝氣郁結(jié)，氣滯不能行血及津液，可致痰凝血瘀；日久則加重氣血不和，累及他臟，對腫瘤患者而言則增加了癌毒積聚的風(fēng)險。故治當(dāng)注重疏肝理氣，選方常以加味逍遙散為基礎(chǔ)加減，藥用柴胡、當(dāng)歸、赤芍、茯苓、白術(shù)、牡丹皮、焦梔子、大棗、炙甘草；氣郁化火者酌加黃芩、吳茱萸清肝降火，伴血瘀者加丹參、桃仁、郁金等活血化瘀，濕甚者重用茯苓并加薏苡仁等健脾燥濕，痰氣交阻者予半夏、瓜蔞等化痰散結(jié)，伴食積者加神曲、麥芽、雞內(nèi)金等消食和胃。

《素問?陰陽應(yīng)象大論篇》有“憂傷肺”“思傷脾”“恐傷腎”，故腫瘤相關(guān)性抑郁與肺、脾、腎密切相關(guān)。肺主一身之氣，肺氣不利，治節(jié)失常，則氣機升降不利，故過度悲傷可使肺氣抑郁，出現(xiàn)胸部壅塞悶窒，久則耗傷肺氣而致氣短乏力。治當(dāng)兼顧補肺益氣、寬胸開結(jié)，方以黃芪生脈飲為基礎(chǔ)；傷及肺陰者，當(dāng)需輔以滋陰潤肺以適肺體，可酌加沙參、麥冬、玉竹、百合等。脾為氣血生化之源、氣機升降之樞紐，故思慮過多則中焦郁結(jié)、脾失健運，可見腹部脹滿、納呆食少，治當(dāng)輔以理氣助運為法，方以香砂六君子湯為主；久則出現(xiàn)脾氣虧虛、脾陽不足、脾虛濕盛、脾不統(tǒng)血等證，患者可有神疲乏力、嘔血便血、形寒肢冷、肢困水腫等。若脾氣虛者重用人參、山藥、白術(shù)等健脾益氣，痰濕盛者可酌加二陳湯、茯苓、薏苡仁等祛濕化痰，脾陽虛者可取理中湯之義溫中助陽，脾不統(tǒng)血者可選歸脾湯等補氣攝血。腎主藏精，又腎陰腎陽為臟腑陰陽之本，恐傷腎主要體現(xiàn)在對腎中精氣的損傷，包括腎氣不固、腎不納氣、腎精失養(yǎng)，致髓海失養(yǎng)則發(fā)郁證，累及他臟則加重氣機失調(diào)，痰瘀痹阻，常表現(xiàn)為骨痿、小便頻或失禁、動輒氣喘等。治當(dāng)補腎益髓、填精養(yǎng)神，方可根據(jù)陰陽偏勝選用左歸丸或右歸丸，酌加附子、肉桂等壯腎陽以引火歸元，龜甲、阿膠、鹿茸等血肉有情之品以填精?？傊?，臨證需結(jié)合患者主要情緒表現(xiàn)及具體證候以明確病變臟腑，處方用藥時需有所側(cè)重。

1.2 明確病機特點，防止臟腑傳變

腫瘤自身的病理特點總屬本虛標(biāo)實，但不同部位腫瘤的病機及損傷臟腑各有特點。如腦癌以肝腎虧虛為主，肺癌以肺陰虧虛、肺脾兩虛多見，大腸癌常見脾腎兩虛、肝腎陰虛，腎癌及膀胱癌通常以脾腎不足為主要表現(xiàn)；而標(biāo)實的病理因素較繁復(fù)，如氣滯、瘀血、痰濁、風(fēng)毒、熱毒、濕毒等?！端貑?六元正紀(jì)大論篇》“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”提出“五郁”概念，可見五臟皆可致郁。腫瘤發(fā)病發(fā)展過程可能存在多個臟腑的功能及陰陽失衡，并出現(xiàn)氣機不暢，郁結(jié)體內(nèi)。而郁證又進一步加重臟腑氣機郁滯，《素問?舉痛論篇》所謂“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”。故針對腫瘤具體病變的臟腑辨識病因病機，明確標(biāo)本虛實，補不足或攻實邪，有助于防止傳變他臟，減少郁證發(fā)生，避免“因病致郁-因郁致病”的惡性循環(huán)。

1.3 重視病證結(jié)合，治療分清主次

病證結(jié)合需分辨腫瘤相關(guān)性郁證與腫瘤所致病證的特點。臨床上，郁證乃氣機失調(diào)所致，其主要表現(xiàn)為情緒不受控制，伴隨不寐、納呆、反胃、眩暈、頭痛、脅痛、腹痛、便秘等兼癥。而腫瘤引起的一系列相似表現(xiàn)，是由正氣內(nèi)虛，外邪乘虛而入，客邪留滯不去，氣機不暢，終致血行瘀滯，結(jié)成腫塊，“正虛”“毒結(jié)”并存，累及臟腑受損所致。如食管癌的進食梗阻、食入不下，腦部腫瘤的頭暈頭痛、視物不明，肝癌的腹痛、右脅疼痛等。故臨證需辨別證候由郁證而起，還是腫瘤所致。通常郁證引起的證候表現(xiàn)較輕，治療應(yīng)以理氣解郁為主，并給予一定的心理疏導(dǎo)及日常生活指導(dǎo)；而腫瘤所致證候表現(xiàn)較重，治療較為棘手，通常以扶正補虛聯(lián)合清熱解毒、活血化瘀、祛痰散結(jié)等治法為主。兩者治法有異，需注意鑒別。

2 重視脾胃，固養(yǎng)后天之本

戰(zhàn)教授秉承李東垣補土調(diào)中的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為治療腫瘤相關(guān)性抑郁尤應(yīng)重視調(diào)補脾胃，在暢達氣機基礎(chǔ)上，調(diào)補脾胃，使脾胃健運有常，氣機升降有序。

首先，腫瘤的生長耗損大量氣血津液，加之手術(shù)、放化療的戕害耗傷陰血，以致脾胃失卻濡養(yǎng)，中氣虛弱；抑或腫瘤日久，脾胃運化功能日衰，運化失司，氣血生化乏源，影響精血化生，五臟之氣不生，最終導(dǎo)致正氣虛損?！毒霸廊珪?脾胃》有“土氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主……是以養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先”，脾胃健旺，能化生氣血等精微物質(zhì)，營養(yǎng)各臟腑組織器官，鼓動正氣以抵御癌毒及放化療帶來的損害，增加療效，對恢復(fù)患者情志具有重要作用。

其次，腫瘤患者多有食欲不振、形體消瘦特點，尤其放化療等易致明顯的消化道癥狀?！夺t(yī)宗必讀?痰飲》有“脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯膈，郁而成痰”，脾主運化水濕，脾胃虛弱日久則中焦失運，易生痰濕，痰濕凝滯難除，更加重郁證。若氣、痰、火交互為患，則病情復(fù)雜，且濕邪黏滯難除，治療頗為棘手，故應(yīng)時時固護脾胃，防止痰濕內(nèi)生。

最后，脾胃同為中焦，脾為臟主運化，胃為腑主受承，互為表里，一升一降，相輔相成，但其生理功能有所差別，應(yīng)脾胃分治。若見乏力肢痿、形體消瘦、大便不成形或泄瀉者，乃脾虛失運，治療應(yīng)以健脾益氣助運為主，方選參苓白術(shù)散、四君子湯、補中益氣丸等加減；若見不思飲食、食后胃脘脹滿不適、噯氣上逆、大便不爽者，屬胃不受納，治療重點應(yīng)理氣建中和胃為主，方選香砂六君丸、保和丸等加減。

3 分清虛實，切忌一味行氣解郁

3.1 分期論治，辨清虛實

郁證初起一般以氣、瘀、痰、火等郁為主；日久傷及正氣，導(dǎo)致氣血陰精不足。而腫瘤病機總屬本虛標(biāo)實，發(fā)病初期邪盛而正虛不顯，故以氣郁、血瘀、痰結(jié)、濕聚、熱毒等實證為主；中晚期因癌瘤耗傷人體氣血津液，故多出現(xiàn)陰傷、氣虛、氣血虧虛、陰陽兩虛等病機轉(zhuǎn)變，又邪愈盛而正愈虛，本虛標(biāo)實，病變錯綜復(fù)雜，病勢日益深重?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“治積聚者……邪氣初客，積聚未堅，宜直消之，而后和之……若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養(yǎng)胃?！睉?zhàn)教授認(rèn)為，腫瘤相關(guān)性抑郁早期治當(dāng)理氣解郁為主，兼以化痰、清火、活血，但仍需輔以扶正補虛，慎用攻逐之品；后期則養(yǎng)心安神、補益心腎為主，不可一味行氣解郁，以免耗傷正氣，致正氣愈虛，無力抗邪。

3.2 塞因塞用，扶正為要

正氣極虛者，扶正亦屬通法之一。腫瘤病機總屬本虛標(biāo)實，扶正應(yīng)貫穿始終?！端貑?至真要大論篇》云：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因?！备鶕?jù)數(shù)據(jù)挖掘分析，孟河醫(yī)派治療情志病的高頻用藥第一類即為補虛藥。中晚期腫瘤患者的精神狀況較差，易出現(xiàn)情緒狂躁甚至厭世等極端情況，此時多為臟腑精氣衰敗已極，當(dāng)重用補益氣血之品充其源，恢復(fù)臟腑正常的運化及氣機升降，則郁證自減。藥選黃芪、太子參等大補元氣，山藥、白術(shù)、茯苓等健脾益氣，淫羊藿、山萸肉、杜仲等補益肝腎。尤宜重用黃芪（至少40 g）、山藥、茯苓等甘平之品，既固養(yǎng)后天之本，又可避免補益過甚，助長氣郁化火。

3.3 養(yǎng)陰為法，以防傷燥

戰(zhàn)教授宗葉天士“每以苦辛涼潤宣通，不投燥熱斂澀呆補”之法（《臨證指南醫(yī)案》），用藥在補虛基礎(chǔ)上多用輕宣涼潤之品。常以參苓白術(shù)散、四君子湯、黃芪建中湯合丹梔逍遙散、一貫煎、酸棗仁湯等理氣解郁、養(yǎng)心安神。對乳腺癌、甲狀腺癌患者，佐以柴胡、薄荷、焦梔子、牡丹皮疏肝解郁瀉火；腫瘤術(shù)后見心血耗傷、肝血不足者，酌加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；放化療致陰液虧耗者，加佛手、香櫞皮、綠萼梅等理氣而不傷陰；癌性疼痛者，配伍川芎、延胡索、川楝子行氣散結(jié)止痛；郁證日久復(fù)加癌腫病情進展迅速，佐三棱、莪術(shù)破氣散結(jié)，配以郁金、香附活血解郁，酸棗仁、合歡花解郁安神。

4 典型病例

患者，女，78歲，2019年10月16日初診。2019年9月，患者于外院行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理分期為“ⅡB期”，未再行化療及靶向治療。近期口干，焦慮急躁，食少噯氣，略有腹脹，脅肋脹痛，乏力體倦，面色少華，自覺手足心熱，睡眠一般、夜間易醒，大便偏干、三日一行，小便偏黃，舌紅絳、邊有瘀斑，苔薄黃少，脈弦細(xì)滑數(shù)。西醫(yī)診斷：腸癌ⅡB期術(shù)后。中醫(yī)診斷：郁證，屬正虛瘀毒、肝郁乘脾。治以扶正解毒、疏肝調(diào)脾。處方：黃芪40 g，太子參20 g，茯苓40 g，薏苡仁30 g，山藥15 g，白術(shù)10 g，姜半夏5 g，陳皮10 g，當(dāng)歸10 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，赤芍10 g，敗醬草10 g，秦皮5 g，白花蛇舌草10 g，半邊蓮10 g，半枝蓮10 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，杜仲10 g，大棗10 g，炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年10月30日二診：仍焦慮，口咽干燥，手足心熱，大便偏干，皮膚干燥瘙癢，多夢易醒，余癥緩解，舌紅絳、邊有瘀斑，舌中少苔，脈弦細(xì)滑數(shù)。守方加玄參15 g、生地黃15 g、麥冬15 g、豬苓10 g、知母5 g、柴胡6 g。繼服14劑。

2019年11月13日三診：口干明顯好轉(zhuǎn)，焦慮減輕，仍皮膚瘙癢，舌紅、邊有瘀斑，舌苔及脈象同前。守方去玄參、杜仲，加炒白芍10 g、羅布麻葉10 g。繼服14劑后，諸癥緩解，情緒正常。

按：本案證屬正虛瘀毒、肝郁乘脾，以正氣虧虛為本，氣滯血瘀為標(biāo)。正氣不足為腫瘤形成的先決條件，腫瘤本身及手術(shù)治療亦耗傷氣血，兩者互為因果，是以后天之本受損，氣血津液生化乏源，可見體倦乏力、面色少華、口干、大便干等；腫瘤及其所引起的情緒失暢皆可阻礙氣機運行，故見焦慮急躁、脅肋脹痛等肝氣郁滯表現(xiàn)；氣滯日久，氣不行血，停留而瘀，瘀血不去，新血不生，心失所養(yǎng)，則夜不安寐、睡后易醒、舌有瘀斑。又肝氣郁滯日久可橫逆犯脾，加重脾胃失和。故本案以參苓白術(shù)散合逍遙散加減為基礎(chǔ)，配伍補腎及解毒抗癌之品，以達扶正解毒、疏肝解郁、調(diào)和肝脾之效?？傊?，本案體現(xiàn)戰(zhàn)教授治療腫瘤相關(guān)性抑郁堅持以扶正為要，攻補兼施，肝脾同調(diào)，氣血兼顧的思想，其思維之縝密，值得臨床學(xué)習(xí)借鑒。