焦 偉 張玉磊

高血壓性腦出血具有起病急、致殘率及病死率高等特點(diǎn)。基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血最常見(jiàn)的部位，此部位出血的手術(shù)方式存在多種，其中經(jīng)側(cè)裂-島葉入路的應(yīng)用越來(lái)越多。本文探討經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月至2019 年12月手術(shù)治療的31 例高血壓性基底節(jié)區(qū)出血的臨床資料，其中男18 例，女13 例；年齡33～73 歲，平均（53.9±11.6）歲。排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、外傷、腫瘤卒中等引起的出血。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)17 例（觀察組），經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路手術(shù)14 例（對(duì)照組）。兩組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（

P

>0.05，表1）。

表1 兩組病人基線資料比較

組別觀察組（n=17）對(duì)照組（n=14）年齡（歲）53.7±10.8 54.1±12.9性別（例，男/女）10/7 8/6瞳孔對(duì)光反射（例，靈敏/遲鈍）9/8 7/7出血量（ml）50.6±10.3 52.8±12.5入院GCS評(píng)分（分）7.2±1.1 7.2±1.0血腫破入腦室（例）43

1.2 手術(shù)方法 均在出血后7 h內(nèi)手術(shù)。如果血腫破入腦室，根據(jù)需要可先行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。采用經(jīng)額顳入路，逐層切開(kāi)頭皮，銑刀形成骨窗大小約10 cm×12 cm。存在腦疝的病人，咬除蝶骨嵴，放射狀剪開(kāi)硬膜。若腦組織張力較高，可先行腦穿針穿刺抽取血腫，降低腦組織壓力。

1.2.1 觀察組 使用1 ml 注射器針頭切開(kāi)表層蛛網(wǎng)膜，于側(cè)裂靜脈遠(yuǎn)端分離額葉及顳葉腦組織，暴露島葉被蓋后方，隨后由深至淺、由后向前分離側(cè)裂約3 cm。選擇島葉表面無(wú)血管處電凝島葉皮直后，銳性切開(kāi)約1 cm，暴露血腫并清除。

1.2.2 對(duì)照組 在血腫距皮層最淺處顳上回或顳中回皮質(zhì)造瘺，暴露血腫后使用微型吸引器輕柔、緩慢地吸除血腫，顯微鏡下觀察、明確出血?jiǎng)用}，使用雙極電凝器低電壓電凝止血。對(duì)靜脈出血及滲血，使用棉膠海綿壓迫止血。不要求徹底清除粘連緊密的血腫腔壁及底部血腫。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h 血腫清除率；記錄術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、腦梗死及再出血等并發(fā)癥情況；術(shù)后3 個(gè)月采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)估預(yù)后，其中0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)量資料采用

x±s

表示，行

t

檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法或

χ

檢驗(yàn)；

P

<0.05為差異具有學(xué)差異意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間[（122.2±28.5）min]較對(duì)照組[（154.9±34.5）min]明顯縮短（

P

<0.05）。觀察組術(shù)后24 h 血腫清除率（92.9%±4.5%）較對(duì)照組（81.6%±5.9%）顯著提高（

P

<0.05）。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生再出血1例，腦梗死2例，顱內(nèi)感染1例，肺部感染3例；觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（11.8%，2/17）明顯低于對(duì)照組（50.0%，7/14；

P

<0.05）。2.2 兩組術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后比較 觀察組預(yù)后良好14例，預(yù)后較差3例；對(duì)照組預(yù)后良好6例，預(yù)后較差8例。觀察組預(yù)后良好率（82.4%，14/17）明顯高于對(duì)照組（42.9%，6/14；

P

<0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血手術(shù)的主要目的是清除血腫，減輕占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，并且阻斷血液中毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性損傷，為改善病人預(yù)后的爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前多主張超早期手術(shù)，這是因?yàn)槟X出血6 h 內(nèi)血腫部位出現(xiàn)水腫，產(chǎn)生占位效應(yīng)，腦組織開(kāi)始出現(xiàn)不可逆性壞死，此時(shí)清除血腫有利于減輕繼發(fā)性病理改變；此外，腦出血的血腫增加多在6 h內(nèi)，6～7 h血腫逐步穩(wěn)定，此時(shí)手術(shù)有利于減少術(shù)后再出血。本文所有病例均在發(fā)病7 h 內(nèi)手術(shù)，此時(shí)水腫尚不明顯，有利于組織的分離和暴露，便于顯微手術(shù)的進(jìn)行。

與經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺入路比較，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路能夠更加有效地清除血腫，改善病人的預(yù)后，提高療效。目前認(rèn)為經(jīng)側(cè)裂-島葉入路的優(yōu)勢(shì)包括以下幾點(diǎn)：①因島葉皮質(zhì)與基底節(jié)區(qū)距離較近，而且經(jīng)側(cè)裂到達(dá)島葉的路程較短，側(cè)裂入路能夠更快、更有效地到達(dá)基底節(jié)區(qū)，從而促進(jìn)血腫清除；②側(cè)裂是蛛網(wǎng)膜的自然間隙，通過(guò)分離蛛網(wǎng)膜達(dá)到經(jīng)側(cè)裂入路避免了對(duì)顳葉皮質(zhì)的損傷，有利于皮層功能的保護(hù)，同時(shí)通過(guò)釋放側(cè)裂池腦脊液顯露腦組織避免了機(jī)械牽拉引起的腦挫傷、水腫；③術(shù)中顯露良好，有利于大腦中動(dòng)脈及分支血管的保護(hù)，能夠有效避免因手術(shù)操作增加術(shù)后腦梗死；④避免了顳葉腦組織對(duì)于基底節(jié)區(qū)暴露的影響，將深部病變轉(zhuǎn)變?yōu)闇\部病變，通過(guò)調(diào)整顯微鏡角度擴(kuò)大血腫暴露范圍，能夠更清楚地觀察殼核區(qū)的穿支血管，便于術(shù)中出血點(diǎn)及滲血的觀察及止血，提高血腫清除率。

側(cè)裂的分離及側(cè)裂靜脈的保護(hù)為經(jīng)側(cè)裂-島葉入路的基本保障。關(guān)于側(cè)裂的分離順序，有研究顯示，從近端開(kāi)始分離側(cè)裂，由于額葉有雙套靜脈回流，較為安全，若術(shù)中有分支靜脈阻擋術(shù)野，可以犧牲，因此主張按照由近及遠(yuǎn)的順序分離側(cè)裂。我們更傾向于由遠(yuǎn)及近分離側(cè)裂，盡管犧牲近端部分分支靜脈術(shù)后出現(xiàn)出血、水腫等術(shù)后并發(fā)癥的概率較小，但一旦發(fā)生，后果往往很?chē)?yán)重。而從遠(yuǎn)向近分離側(cè)裂操作簡(jiǎn)單，能夠減少對(duì)腦組織的牽拉，暴露范圍廣。首先打開(kāi)蛛網(wǎng)膜約1 cm，由于額葉和顳葉腦組織在外側(cè)裂表淺處粘連更為緊密，一旦分離淺層蛛網(wǎng)膜進(jìn)入側(cè)裂深部暴露部分島葉后，再由深向淺、由遠(yuǎn)及近進(jìn)行側(cè)裂的分離，更易操作，這種操作也被稱為“裁紙刀”技術(shù)。準(zhǔn)確識(shí)別“分離界面”也是側(cè)裂分離的要點(diǎn)之一，側(cè)裂靜脈最常見(jiàn)的是以兩支起始，此時(shí)分離側(cè)裂應(yīng)于兩分支間進(jìn)行。而對(duì)于單支者，側(cè)裂靜脈往往不是走行于側(cè)裂正中央，而是在顳葉腦組織表面，此時(shí)分離往往較為困難，分離的關(guān)鍵是走行于側(cè)裂靜脈深部的顳動(dòng)脈，從側(cè)裂靜脈與顳動(dòng)脈間的蛛網(wǎng)膜間隙開(kāi)始分離往往比較容易。

總之，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺手術(shù)相比，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)出血損傷小、手術(shù)時(shí)間短、血腫清除率高，療效更好。