戴志輝 呂中 李成行

1永康市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥科，金華 324100；2永康市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，金華 324100；3永康市第一人民醫(yī)院感染性疾病科，金華 324100

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，其特點(diǎn)是影像學(xué)檢查提示肺部出現(xiàn)全新的或進(jìn)行性浸潤(rùn)、全身感染，以及痰液病原菌檢測(cè)結(jié)果改變等。VAP作為行機(jī)械通氣的住院患者最常見(jiàn)的醫(yī)院感染原因，會(huì)增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者病情惡化，甚至危及生命。影響VAP發(fā)生的因素復(fù)雜多樣，管理難度較大，本研究對(duì)永康市第一人民醫(yī)院180例行機(jī)械通氣的≥65歲患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討影響VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并分析其病原菌分布情況及耐藥性，以期為今后感染的防治積累數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年10月至2020年9月在永康市第一人民醫(yī)院行機(jī)械通氣治療的≥65歲患者為研究對(duì)象，共180例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行機(jī)械通氣治療；（2）采集痰液樣本，行病原菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜65歲；（2）合并呼吸道感染；（3）存在免疫性缺陷；（4）肺水腫、肺結(jié)核、肺栓塞以及急性呼吸窘迫綜合征等。本研究經(jīng)永康市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1.VAP的診斷及分組

根據(jù)是否發(fā)生VAP，將180例老年患者分為VAP組（71例）與對(duì)照組（109例），VAP的診斷：（1）氣管插管后48 h（或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)）發(fā)生的肺炎；（2）影像學(xué)檢查提示肺部出現(xiàn)全新的或進(jìn)行性浸潤(rùn)、全身感染（發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×10/L或<4×10/L）；（3）痰液病原菌檢測(cè)結(jié)果改變。

2.臨床資料

采用自制調(diào)查問(wèn)卷搜集患者臨床資料，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用情況、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間、抗菌藥物暴露、中心靜脈置管、脫機(jī)失敗再插管、誤吸。采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL，采用AU5800全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼公司）測(cè)定患者白蛋白水平，以白蛋白≤35 g/L時(shí)定義為低白蛋白血癥。

3.病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)

采用纖維支氣管鏡（ABF型，上海澳華光電內(nèi)窺鏡有限公司）采集患者呼吸道痰液樣本5 mL并置于收集器內(nèi)；在顯微鏡下觀察痰液樣本污染情況，將合格痰液樣本接種于培養(yǎng)基內(nèi)，置于培養(yǎng)箱（BSP-400，上海博迅醫(yī)療生物儀器股份有限公司）中于37℃條件下恒溫培養(yǎng)24 h；采用全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)（VITEK 2 COMPACT，法國(guó)生物梅里埃股份有限公司）進(jìn)行病原菌分析及藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株如下：銅綠假單胞菌ATCC27853、鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606、肺炎克雷伯菌ATCC700603、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌ATCC13637、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎鏈球菌ATCC49619、腸球菌ATCC29212、表皮葡萄球菌ATCC35983、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購(gòu)自上?？戮S化學(xué)技術(shù)有限公司。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、株數(shù)和率表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析行機(jī)械通氣老年患者發(fā)生VAP的影響因素，

P

<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、≥65歲機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析

180例患者中，71例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為39.44%；病例組中，機(jī)械通氣>7 d、入住ICU>14 d、抗菌藥物暴露、中心靜脈置管>2個(gè)、脫機(jī)失敗再插管、誤吸以及低蛋白血癥患者占比均高于對(duì)照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=9.11、7.59、14.67、20.44、5.21、4.38和5.22，

P

均<0.05），結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 ≥65歲機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的單因素分析[例（%）]

注：VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；：白蛋白≤35 g/L為低白蛋白血癥

?

2.≥65歲機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的多因素Logistic回歸分析

表2可見(jiàn)，機(jī)械通氣>7 d[

OR

（95%

CI

）=5.18（2.71~9.89）]、入住ICU>14 d[

OR

（95%

CI

）=2.23（1.72~4.22）]、抗菌藥物暴露[

OR

（95%

CI

）=3.31（1.79~6.13）]、中心靜脈置管>2個(gè)[

OR

（95%

CI

）=2.19（1.11~4.30）]、脫機(jī)失敗再插管[

OR

（95%

CI

）=4.63（1.02~21.13）]、誤吸[

OR

（95%

CI

）=2.46（1.19~5.08）]以及低蛋白血癥[

OR

（95%

CI

）=4.35（2.30~8.22）]是老年機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的獨(dú)立影響因素。

表2 ≥65歲機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎因素的Logistic回歸分析

注：：白蛋白≤35 g/L為低白蛋白血癥

?

三、≥65歲VAP患者感染病原菌分布情況

71例VAP患者的痰樣本中共檢出167株病原菌，包括122株革蘭陰性菌、27株革蘭陽(yáng)性菌以及18株真菌。檢出率最高的3種革蘭陰性菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯桿菌，分別占23.95%、22.75%和20.96%。革蘭陽(yáng)性菌菌株中以金黃色葡萄球菌為主，共18株。具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 ≥65歲呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者呼吸道痰液樣本培養(yǎng)檢出病原菌分布情況（=167）

?

四、VAP患者痰樣本檢出率最高的3種革蘭陰性菌耐藥性分析

表4顯示，銅綠假單胞菌對(duì)頭孢類藥物以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥性>50%，對(duì)慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星以及氨芐西林/舒巴坦耐藥性<30%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥性>50%，對(duì)頭孢西丁、頭孢呋辛、妥布霉素以及米諾環(huán)素耐藥性<30%；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶、頭孢呋辛以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥性>50%，對(duì)頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星以及左氧氟沙星耐藥性<30%。

表4 ≥65歲呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者痰樣本檢出率最高的3種革蘭陰性菌的耐藥性

注：“-”表示未檢測(cè)到

?

討 論

VAP是ICU患者最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一。Dananché等以法國(guó)256例ICU住院患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)老年患者VAP發(fā)生率更高。本研究結(jié)果顯示，老年機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率為39.44%，低于李林等的研究，可能與目標(biāo)人群及診斷方式的不同有關(guān)。機(jī)械通氣>7 d、入住ICU>14 d、抗菌藥物暴露、中心靜脈置管數(shù)量＞2個(gè)、脫機(jī)失敗再插管、誤吸以及低白蛋白血癥與老年機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP相關(guān)，分析可能原因如下：機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易帶入外來(lái)致病菌；中心靜脈置管為微生物入侵人體重要器官提供了一種途徑，在維護(hù)這些導(dǎo)管的過(guò)程中，增加醫(yī)院病原體的定植和感染風(fēng)險(xiǎn)；脫機(jī)失敗再插管，導(dǎo)致呼吸道與外界環(huán)境直接接觸，降低上呼吸道過(guò)濾和加濕的保護(hù)作用，不但可能引起咳嗽和氣管反射功能的喪失，還可增加病原體在氣管內(nèi)定植風(fēng)險(xiǎn)，形成生物膜，增加了下呼吸道感染的可能性；低白蛋白血癥提示患者免疫功能嚴(yán)重下降，為病菌繁殖提供了有利條件。

近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，推高了老年VAP患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行耐藥性檢測(cè)，并盡早采取有效治療措施。本組老年VAP患者中共檢出167株病原菌，大部分為革蘭陰性菌（76.65%），該結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道結(jié)果一致。在革蘭陰性菌中，銅綠假單胞菌檢出率最高，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)頭孢類藥物以及哌拉西林/他唑巴坦具有多重耐藥性；檢出率第2位的是鮑曼不動(dòng)桿菌，與銅綠假單胞菌同為肺炎常見(jiàn)致病菌。藥敏試驗(yàn)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢西丁和頭孢呋辛敏感，對(duì)米諾環(huán)素耐藥性<20%，提示上述藥物為該致病菌首選藥物；檢出率第3位是肺炎克雷伯菌，該菌種常存在于人體上呼吸道，其感染與免疫力低下有關(guān)，藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其對(duì)頭孢類藥物以及哌拉西林/他唑巴坦耐藥性較高。

綜上所述，機(jī)械通氣>7 d、入住ICU>14 d、抗菌藥物暴露、中心靜脈置管、脫機(jī)失敗再插管、誤吸以及低白蛋白血癥是老年VAP的危險(xiǎn)因素，革蘭陰性菌是VAP患者的主要病原菌，且病原菌對(duì)多藥表現(xiàn)為耐藥。由于本研究為單中心研究，代表性有限，研究結(jié)果仍需進(jìn)行大樣本多中心試驗(yàn)驗(yàn)證。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

戴志輝：論文撰寫、數(shù)據(jù)收集和分析數(shù)據(jù)；呂中：數(shù)據(jù)收集和分析；李成行：統(tǒng)計(jì)分析