朱紅娟 葉春艷 范芳華

1紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院檢驗(yàn)科，紹興 312000；2浙江醫(yī)院檢驗(yàn)科，杭州 310013

肺炎克雷伯菌是醫(yī)院感染的常見病原菌，近年來肺炎克雷伯菌耐藥率不斷上升，且出現(xiàn)了多重耐藥和泛耐藥菌株。亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類藥物曾是治療多重耐藥肺炎克雷伯菌感染的有效藥物，但隨著碳青霉烯類藥物在臨床的高頻率使用，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的檢出率呈逐年上升趨勢，臨床面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。已有研究顯示，入住ICU是CRKP感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但進(jìn)一步的研究較少，且結(jié)果不一致。本研究分析了某醫(yī)院ICU病房CRKP醫(yī)院感染患者的感染危險(xiǎn)因素和耐藥性，以期為科學(xué)防控提供參考依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取某綜合性醫(yī)院ICU病房內(nèi)發(fā)生CRKP感染的67例患者為CRKP組，另選擇67例同期、同病區(qū)碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌（CSKP）株感染患者為CSKP組。納入標(biāo)準(zhǔn)：在入住ICU 48 h后發(fā)生的感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)檢測到其他病原菌感染；（2）腫瘤患者；（3）臨床資料不完整。設(shè)計(jì)病例調(diào)查表后查閱出院病歷，病例的調(diào)查項(xiàng)目包括：①患者情況：性別、年齡、診斷、入院時(shí)間、入住ICU時(shí)間、入住ICU時(shí)的生命體征、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作情況、首次分離到肺炎克雷伯菌時(shí)的住院天數(shù)以及入住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，是否是同病區(qū)感染CRKP患者及同病區(qū)時(shí)間；②藥物使用情況：是否使用碳青霉烯類藥物治療及治療時(shí)間，抗菌藥物治療種類與天數(shù)。

二、菌株藥敏實(shí)驗(yàn)及基因檢測

痰液、尿液、外周血、導(dǎo)管血、導(dǎo)管尖等樣本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》接種、培養(yǎng)、分離純化后，由Vitek-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定，-80℃保存。質(zhì)控菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603購自中國藥品生物制品檢定所。MIC≥16 mg/L和≤4 mg/L分別為KP對(duì)亞胺培南耐藥和敏感界值。所有菌株均由改良Hodge試驗(yàn)檢測碳青霉烯酶。紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，藥敏紙片均來自法國生物梅里埃公司，藥敏結(jié)果按照CLSI最新推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

菌種復(fù)蘇后，接種于哥倫比亞血平板（法國生物梅里埃），37℃孵育過夜，挑取菌落并用細(xì)菌DNA提取試劑盒（購自TaKaRa公司）提取DNA模板。檢測CRKP菌株常見的碳青霉烯酶基因

bla

、

bla

、

bla

、

bla

和

bla

，按照文獻(xiàn)[9]設(shè)計(jì)引物，委托Invitrogen公司合成引物。PCR（試劑盒購自TaKaRa公司）擴(kuò)增后采用溴乙錠預(yù)染色的1.5%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)。將單因素分析結(jié)果中

P

＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，計(jì)算比值比（

OR

），篩選出CRKP醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié) 果

一、一般資料

表1可見，CRKP組與CSKP組一般情況的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

均>0.05），兩組最常見的基礎(chǔ)疾病包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。

表1 CRKP和CSKP感染者的一般資料比較

注：CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌；CSKP：碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌

?

二、CRKP醫(yī)院感染的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，CRKP組在感染前入住ICU≥7 d、機(jī)械通氣≥7 d、靜脈置管≥7 d、與CRKP患者住同病區(qū)≥7 d、使用碳青霉烯類藥物≥7d和使用抗菌藥物≥2種等因素的比例均大于CSKP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

均<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 CRKP醫(yī)院感染的單因素分析

注：CRKP:耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌；CSKP：碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌

?

三、CRKP醫(yī)院感染多因素分析結(jié)果

表3結(jié)果顯示，感染前入住ICU≥7 d、使用碳青霉烯類藥物≥7 d、與CRKP患者住同病區(qū)≥7 d和機(jī)械通氣≥7 d是發(fā)生CRKP醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

表3 CRKP醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

注：CRKP：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌

?

四、藥敏結(jié)果

表4可見，所有臨床菌株對(duì)氨芐西林均耐藥，CRKP和CSKP菌株除對(duì)四環(huán)素和米諾環(huán)素耐藥率無差異外，其余檢測藥物CRKP耐藥率均高于CSKP（

P

均<0.05）。CRKP菌株除對(duì)亞胺培南和氨芐西林100%耐藥外，對(duì)美羅培南、厄他培南、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林和頭孢類抗菌藥物也高度耐藥（88.1%~97.0%），對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星較敏感，耐藥率分別為25.4%和49.3%，但對(duì)四環(huán)素和米諾環(huán)素敏感。

表4 CRKP與CSKP對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較

注：CRKP：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌；CSKP：碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌

?

五、碳青霉烯酶表型和基因型檢測結(jié)果

63株（94.0%）CRKP菌株碳青霉烯酶表型陽性。PCR擴(kuò)增結(jié)果顯示60株（89.6%）攜帶有碳青霉烯酶基因，其中55株（82.1%）攜帶

bla

基因，6株（9.0%）攜帶

bla

基因，2株（3.0%）攜帶

bla

基因，3株同時(shí)攜帶

bla

和

bla

基因。

討 論

ICU患者由于存在各種感染，且?guī)Ь矢?，容易發(fā)生交叉感染，因此本研究發(fā)現(xiàn)感染前入住患者ICU≥7 d是發(fā)生CRKP醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。長時(shí)間藥物選擇性壓力下可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥相關(guān)基因突變，或者獲得耐藥質(zhì)粒的可能性增加，使CRKP患者所在病區(qū)有了豐富的耐藥質(zhì)粒來源，這就進(jìn)一步解釋了使用碳青霉烯類藥物≥7 d是發(fā)生CRKP醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣≥7 d是發(fā)生CRKP醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，主要由于細(xì)菌可長時(shí)間寄居在呼吸機(jī)管路的通道內(nèi)，形成生物膜，阻擋抗菌藥物的滲透，對(duì)抗菌藥物敏感性降低，耐藥性增加，導(dǎo)致CRKP感染的風(fēng)險(xiǎn)加大。

本文基因檢測結(jié)果顯示CRKP菌株中，94.0%碳青霉烯酶表型陽性、89.6%攜帶有碳青霉烯酶基因且82.1%攜帶

bla

基因，后續(xù)將對(duì)CRKP菌株碳青霉烯酶基因進(jìn)行多位點(diǎn)序列分型，以追溯這55株攜帶

bla

基因的菌株是否為同一克隆株。CRKP菌株對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥情況嚴(yán)重，提示針對(duì)CRKP菌株感染可供選擇的抗菌藥物有限，甚至無藥。本研究中CRKP耐藥率普遍高于CSKP菌株，目前CRKP菌株僅對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和阿米卡星較敏感，對(duì)四環(huán)素和米諾環(huán)素敏感，臨床應(yīng)該根據(jù)藥敏試驗(yàn)謹(jǐn)慎選擇抗菌藥物。綜上所述，該院ICU患者醫(yī)院感染CRKP菌株耐藥嚴(yán)重、碳青霉烯酶基因以

bla

為主，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌的藥敏用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CRKP，建立預(yù)警機(jī)制，同時(shí)減少感染危險(xiǎn)因素，避免加重耐藥現(xiàn)象。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

朱紅娟：撰寫論文、收集數(shù)據(jù)；葉春艷：統(tǒng)計(jì)分析；范芳華：論文指導(dǎo)、工作支持