盧耀禮，袁靖華，張全安

(1.陜西省眉縣人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 寶雞 722300；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710004)

鼓膜穿孔是臨床常見的耳科疾病，主要是由耳部外傷和中耳炎引起，常導(dǎo)致中耳炎反復(fù)發(fā)作和聽力下降，治療多采用鼓膜修補(bǔ)術(shù)。臨床上常用于修補(bǔ)鼓膜穿孔的材料有軟骨及軟骨膜、顳肌筋膜、闊筋膜、脂肪組織、生物材料等。多數(shù)研究結(jié)果表明脂肪組織適用于修補(bǔ)鼓膜中小穿孔。本文采用耳內(nèi)鏡下自體耳后皮下脂肪組織壓片修補(bǔ)中大型鼓膜穿孔并探討其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月—2020年12月在眉縣人民醫(yī)院治療的52例(52耳)鼓膜中大型穿孔(穿孔直徑4～6 mm)患者為觀察對(duì)象。52例患者中男23例，女29例；年齡18～56歲，平均年齡39.2歲；穿孔直徑4～6 mm，均為緊張部穿孔。外傷性鼓膜穿孔31例(31耳)，慢性化膿性中耳炎遺留的陳舊性穿孔21例(21耳)。手術(shù)前行純音聽閾測(cè)試、聲導(dǎo)抗、耳內(nèi)鏡檢查及顳骨薄層CT檢查。在耳內(nèi)鏡下采用自體耳后皮下脂肪組織壓片，用內(nèi)置法或內(nèi)置+夾層聯(lián)合移植法修補(bǔ)鼓膜穿孔。手術(shù)適應(yīng)證：①中耳炎穿孔鼓室內(nèi)無分泌物，保持干耳1個(gè)月；外傷性鼓膜穿孔無感染癥狀；②外耳道皮膚正常，無明顯炎癥表現(xiàn)；③純音聽閾測(cè)試結(jié)果為傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾；④顳骨高分辨率CT檢查顯示乳突及鼓室內(nèi)均無病變。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 準(zhǔn)備修補(bǔ)創(chuàng)面 常規(guī)清毒耳周及外耳道皮膚，行耳道前、上、后壁皮膚局部浸潤(rùn)麻醉。耳內(nèi)鏡下用小尖鉤針挑除穿孔邊緣纖維環(huán)及瘢痕組織，搔刮穿孔周圍內(nèi)側(cè)面黏膜，做一呈環(huán)形新鮮創(chuàng)面的移植床。新鮮外傷性穿孔先將外翻或內(nèi)卷的鼓膜殘瓣復(fù)平對(duì)合，盡量使不規(guī)則形或類圓形穿孔變成狹窄的裂隙狀或梭形穿孔，縮小了穿孔面積。鼓膜殘緣距離鼓環(huán)小于2 mm時(shí)制作外耳道鼓膜皮瓣(外耳道12點(diǎn)及6點(diǎn)在鼓環(huán)外8 mm處切開外耳道后壁皮膚，沿骨面剝離耳道皮膚至鼓環(huán)處，分離鼓環(huán)，翻起鼓膜，分離錘骨柄)。

1.2.2 制備脂肪組織壓片 準(zhǔn)備好修補(bǔ)創(chuàng)面后，在同側(cè)耳垂水平與耳后溝后方5 cm處，局部麻醉下做一長(zhǎng)約1.5 cm皮膚切口，切口與耳后發(fā)際線平行。根據(jù)鼓膜創(chuàng)面大小，切取一塊適當(dāng)大小皮下脂肪組織，用筋膜壓薄器將脂肪組織團(tuán)塊壓成半干的膜狀薄片備用。耳后皮膚切口用3-0美容線間斷縫合，1周后拆線。

1.2.3 修補(bǔ)鼓膜穿孔 43例采用內(nèi)置法9例采用內(nèi)置+夾層聯(lián)合移植法修補(bǔ)鼓膜穿孔。經(jīng)穿孔或翻起的耳道鼓膜皮瓣下方放入明膠海棉碎片于鼓室內(nèi)，不突出鼓膜穿孔外為宜。將脂肪組織壓片修剪成與穿孔形狀相似的稍大于穿孔面積的移植片，經(jīng)穿孔或翻起的外耳道皮瓣下方置入鼓膜內(nèi)側(cè)面，平復(fù)鼓膜穿孔殘緣或復(fù)位耳道皮瓣，使脂肪組織壓片與鼓膜穿孔周圍內(nèi)側(cè)創(chuàng)面密切貼合，將鼓膜穿孔邊緣向外挑撥，使穿孔邊緣無內(nèi)卷。做外耳道皮瓣的患者鋪平外耳道的皮瓣，使移植壓片的一部分邊緣夾在耳道皮瓣和耳道骨面之間的創(chuàng)面中，修補(bǔ)的鼓膜表面輕壓明膠海棉，外耳道填壓碘仿紗條。

術(shù)后抗炎治療1周，12～14 d取出外耳道填塞物。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定[3]

觀察術(shù)后1、3及6個(gè)月的鼓膜穿孔愈合情況。術(shù)后3～6個(gè)月行純音聽閾測(cè)試，觀測(cè)言語頻率(0.5、1、2、4 kHz)聽力變化。

治愈：鼓膜穿孔完全閉合，聽力較術(shù)前提高15 dB。好轉(zhuǎn)：鼓膜穿孔縮小，聽力提高(<15 dB)。無效：鼓膜穿孔未愈合或擴(kuò)大，聽力無提高或下降。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。純音測(cè)聽結(jié)果用表示，對(duì)手術(shù)前后的純音聽閾測(cè)試結(jié)果進(jìn)行配對(duì)

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檢驗(yàn)，

P

<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜穿孔愈合情況

52例中大型鼓膜穿孔完全愈合49例，總治愈率94.2%(49/52)。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，移植之脂肪組織壓片成活后即與鼓膜厚度相近，且光滑平整，未見修補(bǔ)鼓膜萎縮變薄、再穿孔、粘連等改變，色澤與正常鼓膜相似，與鼓膜穿孔邊緣無明顯界線。

其中31例外傷性鼓膜穿孔均采用內(nèi)置法修補(bǔ)，30例完全愈合，治愈率96.8%(30/31)，1例直徑約6 mm的鼓膜穿孔仍遺留有2 mm大小的穿孔。21例慢性中耳炎陳舊性穿孔中采用內(nèi)置法12例，內(nèi)置+夾層聯(lián)合移植法9例，19例鼓膜穿孔完全愈合，治愈率90.5%(19/21)。未愈合的2例穿孔直徑均為6 mm，1例內(nèi)置+夾層聯(lián)合移植法修補(bǔ)，遺留有2 mm大小的穿孔；1例內(nèi)置法修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)真菌感染，移植物壞死脫落，遺留大穿孔。

2.2 聽力結(jié)果

52耳術(shù)前純音測(cè)聽氣導(dǎo)聽閾結(jié)果為(39.1±4.1)dB，術(shù)后氣導(dǎo)聽閾結(jié)果為(24.4±4.8)dB，平均聽力提高(14.7±3.1)dB；其中外傷性穿孔31耳，平均聽力提高(14.3±1.6)dB；慢性中耳炎陳舊性穿孔21耳，平均聽力提高(15.4±4.4)dB；術(shù)后純音測(cè)聽結(jié)果顯示，氣導(dǎo)較術(shù)前明顯提高(

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=34.965，

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<0.01)。

2.3 并發(fā)癥

所有患者隨訪6～12個(gè)月，52例均無面癱，無味覺減退；4例有輕微耳鳴，隨訪半年后耳鳴消失。

3 討論

目前鼓膜穿孔有多種修補(bǔ)材料可供選擇，耳屏軟骨及軟骨膜、顳肌筋膜都常被采用，相關(guān)研究表明它們都有較高的成功率，但也有取材需做較大切口，移植物修剪處理較繁瑣等缺陷，研究尋求更理想的修補(bǔ)材料和取材方法仍是耳科學(xué)的新目標(biāo)。

雖然應(yīng)用脂肪組織作為鼓膜修補(bǔ)的新移植材料也有半個(gè)世紀(jì)，但大約前40年都是采用脂肪團(tuán)塊嵌塞法主要治療新鮮的中小型外傷性鼓膜穿孔，愈合的鼓膜局部厚重，影響鼓膜振動(dòng)和傳音。這種情況持續(xù)多年，始終沒能突破其在中大型外傷性鼓膜穿孔和中耳炎鼓膜穿孔修補(bǔ)的技術(shù)難題。

近年來，張全安在分析研究了脂肪嵌入法修補(bǔ)鼓膜穿孔的這些缺陷的基礎(chǔ)上，研究出“脂肪壓片法修補(bǔ)鼓膜穿孔”的新技術(shù)并對(duì)其相關(guān)理論進(jìn)行了詳盡論述，有效解決了這一技術(shù)難題，使這一技術(shù)在臨床得到推廣應(yīng)用?，F(xiàn)今已有不少耳科醫(yī)生采用這一新技術(shù)，但尚未見采用此技術(shù)修補(bǔ)中大型鼓膜穿孔專題報(bào)告。

本文采用自體耳后皮下脂肪組織壓片修補(bǔ)鼓膜穿孔，將脂肪組織壓成固態(tài)膜狀薄片，不僅在同一術(shù)野切口小，取材方便，而且脂肪組織壓片方便修剪和植入，很好地克服了采用顳肌筋膜、軟骨和軟骨膜修補(bǔ)鼓膜的缺點(diǎn)。

本組中大型外傷性鼓膜穿孔治愈率達(dá)96.8%，中耳炎陳舊性中大型鼓膜穿孔治愈率達(dá)90.5%，總治愈率94.2%，完全達(dá)到甚至超過脂肪嵌入法修補(bǔ)中小型鼓膜穿孔的治愈率(82.4%～96.6%)，療效滿意，該方法具有多方面的優(yōu)點(diǎn)：①壓片法擠壓出了移植物中大部分脂肪組織，保留了纖維結(jié)締組織，大大減少了移植物的體量，易于成活；②采用壓片內(nèi)置法能為增生的修復(fù)上皮細(xì)胞向心性移行提供平坦順暢的路徑，有利于鼓膜內(nèi)外兩層上皮的修復(fù)；③移植的脂肪壓片內(nèi)外兩側(cè)用明膠海綿填塞，使移植片與制作的移植創(chuàng)面密切貼合固位，防止移植物移位或脫落。此外鼓膜穿孔修補(bǔ)手術(shù)過程中有兩個(gè)關(guān)鍵性技術(shù)細(xì)節(jié)：①將外傷性中大型鼓膜穿孔撕裂的外翻或內(nèi)卷殘瓣復(fù)平對(duì)合，使形狀不規(guī)則的大穿孔變成為狹窄的裂隙狀或梭形穿孔，使穿孔面積顯縮小，利于愈合；②中耳炎邊緣性中大型穿孔修補(bǔ)時(shí)制作耳道鼓膜皮瓣，在耳道鼓膜皮瓣局部創(chuàng)面采用夾層法移植，整個(gè)移植壓片采用內(nèi)置法與夾層法聯(lián)合移植，有利于移植物的固位和增加血供，利于成活。

與此相反，團(tuán)塊狀脂肪嵌入法移植物體量大，修復(fù)上皮細(xì)胞移行路徑高低不平，移植的脂肪團(tuán)塊會(huì)將鼓膜面積擴(kuò)大，這是脂肪嵌入法修復(fù)中大型穿孔成功率低的原因。

本文臨床觀察結(jié)果表明，耳后皮下脂肪組織壓片法可用于修補(bǔ)中大型鼓膜穿孔，療效可靠，愈合率高。此法為脂肪壓片修補(bǔ)中大型鼓膜穿孔積累了經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善此項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用。