劉曉宇，劉暉，賀永剛

(楚雄彝族自治州人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，云南 楚雄 675000)

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)在我國也稱為流行性出血熱，是由漢坦病毒引起，以鼠類為主要傳染源的自然疫源性疾病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、出血、休克及腎臟損害為主，其表現(xiàn)常常錯綜復(fù)雜，缺乏特異性，漏診率和誤診率高，未及時診斷和治療的重癥患者可導(dǎo)致死亡，是危害人類健康的重要傳染病。現(xiàn)將我院耳鼻咽喉科2020年2月收治的1例以鼻出血為首發(fā)表現(xiàn)的HFRS患者診療過程進(jìn)行回顧分析，并通過復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高對該病的認(rèn)識，避免誤診，延誤治療時機(jī)。

1 臨床資料

患者，男，26歲，因反復(fù)雙側(cè)鼻腔出血12 h入院。患者12 h前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血，量多，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行右側(cè)前鼻孔填塞后仍反復(fù)滲血，隨后左側(cè)鼻腔出血，累計出血量約500 mL，感頭昏、乏力，無畏寒、發(fā)熱，無咽痛、咳嗽，無胸悶、心慌、氣促，無腹痛、惡心、嘔吐等不適，大、小便正常?；颊咴谖鞑禺?dāng)兵8年，回當(dāng)?shù)貏?wù)農(nóng)半年，既往無特殊病史。

體格檢查：體溫36.6 ℃，心率100次/min，呼吸21次/min，血壓100/60 mmHg，一般情況欠佳，神清，查體合作，高原紅面色，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚無皮疹、瘀斑、瘀點(diǎn)。鼻中隔不規(guī)則偏曲，雙側(cè)鼻腔積血，左側(cè)鼻中隔前段可見出血點(diǎn)，鼻腔未見明顯新生物?？谘什柯猿溲?，未見出血點(diǎn)，雙側(cè)扁桃體無腫大。心肺未發(fā)現(xiàn)明顯異常，肝脾肋下未觸及。四肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：急診血常規(guī)(2020年2月4日)：白細(xì)胞計數(shù)7.94×10/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)11.04%，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)78.44%，紅細(xì)胞計數(shù)5.81×10/L，血紅蛋白184 g/L，血小板計數(shù)22×10/L。凝血功能：活化部分凝血活酶時間57.9 s，凝血酶時間大于100 s，凝血酶原時間14.1 s，纖維蛋白原正常。

診療過程：入院診斷“鼻出血、血小板減少、凝血功能障礙”，行雙側(cè)前鼻孔填塞后，鼻出血停止，感鼻腔及頭部悶脹痛。當(dāng)天下午患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2 ℃，考慮上呼吸道感染，予退燒、抗病毒對癥處理，請血液科會診，建議先給予冷沉淀凝血因子10單位和1個治療量的血小板治療，再進(jìn)一步查找血小板減少及凝血功能異常的原因。第2天實(shí)驗(yàn)室檢查回報尿常規(guī)：尿膽原(1+)，潛血(2+)，尿蛋白(3+)。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶627 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 491 U/L，尿素13.4 mmol/L，肌酐221 μmol/L，尿酸522.2 μmol/L。乙肝、丙肝病毒學(xué)檢查陰性。患者病情較重，檢查顯示血小板數(shù)值低，凝血功能異常，肝、腎功能明顯異常，考慮多器官功能障礙，立即組織多學(xué)科會診(腎內(nèi)科、血液科、消化科)后懷疑HFRS，查漢坦病毒IgM和IgG均為陽性后確診。給予靜滴甲潑尼龍琥珀酸注射液160 mg、利巴韋林注射液1.0 g及保肝、護(hù)腎等對癥支持治療，并轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進(jìn)一步治療。2020年2月7日復(fù)查血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶498 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶827 U/L，肌酐416.4 μmol/L，N端前體腦利鈉肽3 590 pg/mL。24 h輸液量1 640 mL，尿量2 500 mL，患者病情穩(wěn)定。2020年2月19日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.47×10/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)16.74%，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)78.01%，紅細(xì)胞計數(shù)3.75×10/L，血紅蛋白116 g/L，血小板計數(shù)209×10/L。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶42 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶16 U/L，尿素13.4 mmol/L，肌酐100.7 μmol/L，N端前體腦利鈉肽89 pg/mL?；颊呋謴?fù)良好，出院回家休養(yǎng)，定期復(fù)查。

2 討論

HFRS是由漢坦病毒引起的急性傳染病，在我國屬于乙類法定傳染病。HFRS疫區(qū)主要分布在亞洲，我國疫情最嚴(yán)重，每年報告的病例數(shù)占全球90%以上。20世紀(jì)90年代我國HFRS的年報告病例數(shù)曾穩(wěn)定在40 000～60 000例，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的飛速發(fā)展，生活環(huán)境的改善，以及疫苗預(yù)防接種有效，到2016—2018年我國每年報告病例數(shù)下降到約11 000例。HFRS病例在我國各省均有分布，但發(fā)病率有顯著的區(qū)域差異，總體上北方明顯高于南方，東部高于西部，病例主要集中在東北、華北和陜西關(guān)中地區(qū)。楚雄市隸屬云南省楚雄彝族自治州(楚雄州)，2005年首次證實(shí)當(dāng)?shù)卮嬖诩沂笮虷FRS自然疫源地。近幾年來，全國大部分地區(qū)HFRS發(fā)病率有所下降，但據(jù)楚雄州報告顯示2012年以前楚雄市僅有HFRS零星散發(fā)病例或無病例，自2012年后逐漸上升，2015—2018年楚雄市共報告HFRS 186例，占過去14年(2005—2018 年)楚雄市發(fā)病總數(shù)的82.30%，其中褐家鼠構(gòu)成比占97.06%，這與近幾年來楚雄市新農(nóng)村建設(shè)、城市發(fā)展建設(shè)中舊房改造拆遷，造成自然環(huán)境變化，從而導(dǎo)致鼠類的遷移流竄有關(guān)，鼠類活動范圍擴(kuò)大，人類與鼠類接觸的頻率增高。在此形勢下，我們有必要加強(qiáng)對HFRS的再學(xué)習(xí)。

迄今為止，據(jù)國內(nèi)外不完全統(tǒng)計有170多種脊椎動物可自然感染漢坦病毒，根據(jù)病毒抗原結(jié)構(gòu)的不同，分為40多種基因型，我國發(fā)現(xiàn)的漢坦病毒為漢灘病毒和漢城病毒，其主要宿主動物及傳染源為黑線姬鼠和褐家鼠。HFRS主要通過吸入帶毒鼠的尿液、唾液、糞便等污染產(chǎn)生的氣溶膠，食用被污染的食物或被嚙齒類動物咬傷等方式傳染人。人群普遍易感，以男性青壯年居多，一年四季均可發(fā)病，但具有明顯的季節(jié)性差異，呈春季和秋、冬季“雙峰”流行。野鼠型的高發(fā)季節(jié)為秋冬季，而家鼠型的高發(fā)季節(jié)為春季。

HFRS的典型病理機(jī)制為損傷全身的小血管及毛細(xì)血管，具有全身炎癥反應(yīng)綜合征的免疫病理損傷特征。漢坦病毒入侵機(jī)體后，迅速產(chǎn)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，激活補(bǔ)體和大量釋放細(xì)胞因子，導(dǎo)致全身微小血管彌漫性損害、血管通透性增加、血小板減少。作為一種泛嗜性病毒，其對血管豐富的臟器，損傷最明顯，研究顯示全身多臟器受損的發(fā)生率依次為肝、心、腎、腦、肺及胰腺等器官，以肝功能障礙最明顯。HFRS患者肝功能受損占81.73%，肝損害程度與其病情輕重成正比，病情越重肝損害越重，肝功能恢復(fù)越慢。腎臟則是漢坦病毒侵犯的最主要的器官，也是受損害最嚴(yán)重的器官。HFRS重癥患者甚至出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合征，進(jìn)而繼發(fā)肺水腫、低血容量性休克、急性腎損傷、嚴(yán)重凝血功能紊亂和多器官功能障礙綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。

HFRS早期常見癥狀有3痛：頭痛、腰痛、眼眶痛，3紅：面、頸、上胸部潮紅，似醉酒貌；典型病例臨床分5期：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期，但大部分患者臨床癥狀不典型、5期可重疊出現(xiàn)。HFRS起病急，病死率0.1%～15.0%，其死亡率與多器官功能障礙的受累器官多少密切相關(guān)，受累器官越多，死亡率越高，急性腎衰竭是其主要的致死原因。多數(shù)患者需1～3個月的恢復(fù)期，其預(yù)后除了與病情嚴(yán)重程度有關(guān)外，還與是否做到“三早一就”有關(guān)，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和就地治療，因此盡早診斷和治療至關(guān)重要。國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果顯示HFRS早期血常規(guī)檢查白細(xì)胞數(shù)值增加、血小板數(shù)值減少和尿常規(guī)中尿蛋白陽性能為早期診斷HFRS提供參考依據(jù)。目前尚無指南推薦特定藥物用于HFRS，主要是針對不同時期的特點(diǎn)采取預(yù)防性綜合治療，注意防治休克、腎衰竭、出血、感染。早在20世紀(jì)80年代，利巴韋林已被證明具有體內(nèi)外抗?jié)h坦病毒的效果，并在乳鼠實(shí)驗(yàn)上證明有效。此后，國內(nèi)開展了多項針對利巴韋林治療HFRS的臨床研究，結(jié)果顯示：早期使用利巴韋林治療有助于減輕患者病毒血癥和腎臟損傷，改善臨床癥狀，縮短病程，降低病死率。同時，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克及免疫抑制作用，能夠降低毛細(xì)管通透性及抑制細(xì)胞因子生成、釋放等作用，可用于HFRS多個時期，特別是在發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征時，治療有效。

本例患者以鼻出血就診，無其他特殊不適，因血小板計數(shù)明顯減少、凝血功能異常而收住院。入院后出現(xiàn)發(fā)熱，被誤診為上呼吸道感染，給予對癥治療。入院第2天發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)檢查異常，肝、腎功能嚴(yán)重受損，存在多器官功能障礙。多個科室會診后查漢坦病毒IgM和IgG為陽性，確診HFRS，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科進(jìn)一步治療。經(jīng)兩周多的治療后，患者肝、腎功能指標(biāo)及血小板數(shù)值基本恢復(fù)正常?；仡櫦韧罚颊咴谖鞑禺?dāng)兵8年，平素體健，野外工作較多，有接觸野鼠環(huán)境史，但已回家務(wù)農(nóng)半年余，超過潛伏期，考慮可能是由家鼠感染，但本院尚不能做漢坦病毒分型。鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一，發(fā)病原因眾多，局部原因包括炎癥、外傷、腫瘤、異物等，全身原因包括各種導(dǎo)致凝血功能異常、血管脆性增加或損傷小血管及毛細(xì)血管的疾病。鼻腔內(nèi)血管分布豐富，有時出血極其隱匿，治療方式通常首選前鼻孔填塞，無效則行后鼻孔填塞或鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療，僅少數(shù)難治性鼻出血的患者需住院治療。因此，如果患者未訴其他不適，鼻出血經(jīng)治療后便離開醫(yī)院，很可能出現(xiàn)重要疾病的漏診。同時，由于漢坦病毒對全身不同部位造成的損害存在差異，大多數(shù)病例臨床表現(xiàn)多樣化、分期不典型，最常被誤診為急性上呼吸道感染，占所有誤診病例的82.26%，部分被誤診為急性肝炎、急性腎功能不全等，以大量鼻出血作為首發(fā)癥狀的報道較罕見。我科從未收治過HFRS，缺乏對該病的足夠認(rèn)識，極易誤診誤治。

綜上所述，鼻出血作為耳鼻咽喉科常見、多發(fā)病，通常在門診行鼻腔填塞或電凝止血治療，出血停止則無需住院，但鼻出血往往又是全身疾病的一個局部表現(xiàn)。工作中遇到鼻出血患者，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)綜合考慮，警惕HFRS等其他疾病的存在，并且有必要向患者及家屬耐心解釋完善檢查的重要性，關(guān)注基本的檢驗(yàn)指標(biāo)，避免出現(xiàn)誤診、漏診，錯過早期治療時機(jī)。