姚銳，田麗穎，王芬，操麗

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科 安徽合肥 230001

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是女性常見婦科疾病，指女性40歲前卵巢功能提前衰退，促性腺激素水平升高而雌激素水平降低，伴隨不同程度的圍絕經(jīng)期表現(xiàn)。據(jù)報道，POF在我國的發(fā)病率為1.0%～3.8%。在＜40歲女性中的發(fā)病率為1%，＜30歲女性為0.1%，＜20歲女性為0.01%，呈不斷上升及年輕化趨勢。西醫(yī)多采用激素替代療法，效果明確但副反應(yīng)大，長期使用增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等風(fēng)險且可能誘發(fā)內(nèi)分泌更加紊亂。多項(xiàng)研究證實(shí)針灸治療POF療效明確，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)針灸治療大有優(yōu)勢。

卵巢早衰的病因病機(jī)

古代醫(yī)書中未曾明確提出卵巢早衰，但醫(yī)家所言經(jīng)斷前后諸證、血枯、閉經(jīng)、不孕癥都與之密切相關(guān)。歷代醫(yī)家多從腎虛、脾虛、肝郁、血瘀等方面辨證論治。諸多醫(yī)家認(rèn)為，POF因腎虛腎氣不足，天癸化生無源，導(dǎo)致沖任虛衰，胞宮失養(yǎng)，治療時應(yīng)注重補(bǔ)腎?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭佣叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛……七七任脈虛……故形壞而無子也”，《傅青主女科》云：“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”，“矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄”，均表明腎與女子經(jīng)水有密切關(guān)系。近代國醫(yī)大師柴松巖認(rèn)為，腎虛是POF的根本病機(jī)，指出腎藏精，乃先天之本，腎氣盛則天癸充。梁學(xué)林教授認(rèn)為POF本質(zhì)為卵巢功能提前衰退，卵泡不能發(fā)育成熟及排卵，總以腎虛為本，治療上以補(bǔ)腎填精為主要治則。秦佳佳等認(rèn)為腎虛又可分為腎陽虛、腎陰虛、腎陰陽俱虛及腎虛肝郁四型，治療上既要滋腎陰也要補(bǔ)腎陽。

另外，肝脾與POF的發(fā)生亦息息相關(guān)。肝藏血，腎藏精，精血互滋互化形成經(jīng)水的物質(zhì)基礎(chǔ)；腎主收藏，肝主疏泄，一藏一泄，藏泄有章，胞宮胞脈氣機(jī)得以正常運(yùn)行，月經(jīng)按期而至?！额愖C治裁·調(diào)經(jīng)論治》曰：“蓋女善郁，木失條暢，枝葉萎悴，肝不藏血，經(jīng)之有所不調(diào)也”指出思慮過多，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，致使肝藏血及疏泄功能的異常，日久氣血瘀而不行，胞宮胞脈運(yùn)行不暢，影響腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的運(yùn)行。脾胃乃倉廩之官，是生化之本，滋先天且補(bǔ)之不足，也是后天之本，為氣血生化之源。張景岳有“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”，指出脾氣健運(yùn)水谷精微充養(yǎng)腎之精氣，腎精充足反促脾之運(yùn)化，使先后天同時得養(yǎng)。脾胃久虛，形體贏弱，氣血津液生化乏源，血?？仗?，則胞宮無血可下。尤邵玲教授也認(rèn)為POF主因脾腎兩虛，陰血虧虛，遣方用藥應(yīng)注重醒脾運(yùn)脾，借后天脾胃水谷精微充填腎精，確保生殖軸的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

此外，瘀血在整個病程中也起到重要作用。瘀血為POF的病理產(chǎn)物也是繼發(fā)致病因素。《陳素庵婦科補(bǔ)解》曰：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八”。尤老認(rèn)為女子以氣血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳易傷于氣血，若腎虛、肝郁或脾虛日久，均可造成瘀血內(nèi)生，絡(luò)道閉阻不通，漸發(fā)此病。正如《血證論》所說“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，梗阻氣化”，指出女子不能新血換舊血，則瘀血阻滯，沖任不調(diào)，反耗傷氣血，致使沖任脈中氣血郁滯，沖任不暢，致經(jīng)水匱乏。

由上可得，POF的主要病機(jī)是脾腎不足，肝郁血瘀。先后天不足，氣血無以化生，使經(jīng)水不通；諸多因素致血瘀，病理產(chǎn)物積聚經(jīng)水不通，而生此病。因此，本病的發(fā)生、發(fā)展是個虛實(shí)夾雜的過程。其發(fā)病與腎、脾、肝三臟大有關(guān)系，其中脾腎虛弱乃發(fā)病之本，肝郁、血瘀是發(fā)病之標(biāo)。

卵巢早衰的針灸治療

《靈樞·九針十二原》曰：“余欲勿使被毒藥，無用砭石，欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)猓瑺I其逆順出入之會?！闭f明穴位針刺刺激可通經(jīng)絡(luò)、暢氣血，平衡陰陽、補(bǔ)虛瀉實(shí)。許多臨床研究報道都指出針灸治療POF具有明顯優(yōu)勢和療效。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為針刺具有廣泛的調(diào)節(jié)作用，能改善患者體內(nèi)生殖激素水平，也能持續(xù)作用于垂體的促性腺激素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[認(rèn)為針灸治療POF主要通過興奮下丘腦-垂體-卵巢軸，改善微循環(huán)，促進(jìn)生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的動態(tài)平衡等方面來實(shí)現(xiàn)。朱江采用針刺治療POF患者50例，顯效80.00%，有效16.00%，無效4.00%，有效率達(dá)96.00%。龐苗苗等運(yùn)用通絡(luò)活血針刺法治療卵巢早衰患者30例，治療前、針刺停止后3個月檢測FSH、LH及雌二醇水平，最終證實(shí)針刺一定程度上可改善POF患者的血清中激素水平。尹雅倩等臨床針灸治療1例已閉經(jīng)2年的POF患者，經(jīng)兩個月的針灸治療，患者恢復(fù)月經(jīng)，經(jīng)11個月后患者妊娠。

以上說明針灸治療POF療效確切，是臨床治療POF的重要手段之一。臨癥時，采用針灸療法治療卵巢早衰如何才能達(dá)到最優(yōu)療效，抓住主要病機(jī)，標(biāo)本兼治是關(guān)鍵。

針灸治療思路

1 補(bǔ)腎健脾疏肝，調(diào)理沖任

中醫(yī)理論認(rèn)為，女性的生理功能主要依賴于腎及沖脈、任脈，女性“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸在經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)中均起著重要的作用。腎為先天之本，藏精，主生殖；脾為后天之本，運(yùn)化氣血；肝藏血，主疏瀉；沖為血海，任主胞胎。脾腎之氣充足，肝氣調(diào)達(dá)，沖任調(diào)和，卵巢的生理功能才能正常發(fā)揮。任脈出會陰，循陰毛；督脈分絡(luò)陰部，合會陰。任脈主陰，督脈主陽，二者調(diào)控陰陽，又可聯(lián)絡(luò)腦、腎、胞宮，形成與女性生理功能直接相關(guān)的女性性周期調(diào)節(jié)系統(tǒng)。又《景岳全書》言：“由陽明水谷之所化生，而陽明胃氣又為沖脈之本也”。故治療上宜取腎經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、沖任督脈、胃經(jīng)經(jīng)穴為主。關(guān)元屬任脈，《醫(yī)經(jīng)理解》認(rèn)為其“是人生之關(guān)要，真元之所存也”，為元陰、元陽之氣閉藏之處。聯(lián)系足陽明胃經(jīng)及陰維脈，為真元之根、元?dú)庵P(guān)隘，可益精補(bǔ)氣，調(diào)理沖任，扶助人體先天之本。腎俞屬足太陽膀胱經(jīng)，是腎的背俞穴，是腎之精氣積于背部的反應(yīng)點(diǎn)，是腎氣的聚集、轉(zhuǎn)輸之處。腎屬陰，取背屬陽，有引陽入陰，調(diào)和陰陽之意。可益腎氣、滋腎陰，有固精血補(bǔ)虛之功。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，是足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三條陰經(jīng)的交匯點(diǎn)，有補(bǔ)腎健脾疏肝之功。而脾統(tǒng)血、肝藏血、腎生血，因此，三陰交又有補(bǔ)益、充盈氣血的作用。足三里乃足陽明胃經(jīng)的合穴，是胃氣之大會，有調(diào)暢氣血，充養(yǎng)胞宮、胞脈之功效，是強(qiáng)壯要穴。太溪為腎經(jīng)原穴，有益腎氣、補(bǔ)腎精之功。太沖為肝經(jīng)原穴，可疏肝理氣，調(diào)理下焦。兩穴合用，共奏培補(bǔ)肝腎之力。關(guān)元、腎俞合用有補(bǔ)養(yǎng)元?dú)狻⒀a(bǔ)益腎精的功效；關(guān)元、三陰交有補(bǔ)腎固本，調(diào)節(jié)卵巢功能之 功。諸穴同用，共奏補(bǔ)腎健脾疏肝、調(diào)和沖任、調(diào)養(yǎng)氣血之用。

姚敏等治療卵巢早衰患者選取太沖、足三里、脾俞等穴位以健脾、疏肝，腎俞、太溪、關(guān)元等穴位滋腎陰、補(bǔ)腎氣，中極、子宮、歸來等養(yǎng)血活血，以補(bǔ)腎健脾、疏肝活血，取效甚佳。陳瀅如等選用關(guān)元、足三里、三陰交等，探究不同時機(jī)針刺對卵巢早衰模型大鼠中樞及外周激素水平，結(jié)果顯示不同時機(jī)針刺對POF模型大鼠中樞及外周激素水平均有不同程度的調(diào)節(jié)作用。肖清豐等使用補(bǔ)腎祛瘀針刺法治療早衰患者40例，其中針灸組20例，西藥組20例。針灸組選取關(guān)元、腎俞、三陰交、足三里等，常規(guī)針刺；西藥組以克羅米芬聯(lián)合乙烯雌酚治療。最終得出針灸組有效率為85%，西藥組有效率為50%。

2 活血化瘀，調(diào)理臟腑

POF本虛而標(biāo)實(shí)，標(biāo)主要為瘀血，瘀滯于內(nèi)，沖任受損，氣血失于調(diào)達(dá)，故應(yīng)在補(bǔ)腎健脾疏肝的基礎(chǔ)上，加以活血化瘀之法，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。《針灸大成》云：“人之氣血凝滯而不通，猶水之凝滯而不通也……氣血不通，針之使周于經(jīng)脈”，說明針刺通過疏通經(jīng)絡(luò)而活血化瘀，促進(jìn)氣血運(yùn)行。脾主運(yùn)化，可運(yùn)化水谷，將水谷之精化而為血，血化而為氣。“氣為血之帥”，氣行則血行。任脈主一身之陰，總司精、血、津、液等。故《素問·骨空論篇》中有言“任脈為病……女子帶下、瘕聚”。由此可知，針刺脾經(jīng)與任脈，既可以調(diào)整機(jī)體臟腑功能也可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，能有效防止瘀血的產(chǎn)生還可引血?dú)w經(jīng)，祛舊血生新血。關(guān)元屬任脈，其下為胞宮之所，《圖翼》曰：“此穴當(dāng)人身上下四旁之中……乃男子藏精、女子蓄血之處”，指出關(guān)元是女子藏血之地，是人生之關(guān)健。故《針灸甲乙經(jīng)》謂：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”。氣海亦屬任脈，為“氣之?！保请林?，又名下肓，匯集先天元?dú)?，是生氣之源，可調(diào)一身元?dú)猓瑲庑袆t血行。神闕屬任脈，為經(jīng)絡(luò)的總樞紐，經(jīng)沖脈、任脈、督脈、帶脈統(tǒng)絡(luò)全身，內(nèi)連五臟六腑及胞宮，可通調(diào)經(jīng)絡(luò)調(diào)暢氣血。血海屬脾經(jīng)，有調(diào)理血?dú)?、引血?dú)w經(jīng)的作用。研究顯示針刺血海穴可有效改善人體血液循環(huán)，推進(jìn)血液的運(yùn)行，改善下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的生理功能，達(dá)到活血化瘀調(diào)經(jīng)之效。地機(jī)屬脾經(jīng)，乃脾經(jīng)郄穴，為血中氣穴，具有活血祛瘀、通調(diào)脾經(jīng)經(jīng)氣的功能。陰經(jīng)郄穴功擅治療血癥，故常用于治療婦科血瘀之證。子宮為經(jīng)外奇穴，婦科病常為局部病變，子宮穴是子宮外應(yīng)之處，功擅長調(diào)經(jīng)，針刺疏通局部氣血，改善卵巢功能。三陰交可以益腎健脾、疏肝，也是調(diào)理氣血、補(bǔ)腎強(qiáng)壯之要穴；配合足三里，對血?dú)獾脑搭^實(shí)施調(diào)節(jié)，可活血通絡(luò)，祛瘀生新。氣海除補(bǔ)腎益氣外，功可調(diào)沖任，可疏通腹部經(jīng)絡(luò)氣血，活血化瘀。血海、地機(jī)二穴合用善調(diào)氣血、通胞脈，是治療婦科疾病之要穴。諸穴協(xié)同針刺治療，可疏通血脈，消瘀散結(jié)。

綜上所述，針灸治療POF時，當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)、標(biāo)本兼治為治療大法，以補(bǔ)腎健脾、疏肝、活血化瘀為治療原則，以腎經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)、沖任督脈上的穴位為主，四診合參，結(jié)合多種取穴方式，運(yùn)用合適的刺激手法。除針刺外，其他治療方式如中藥內(nèi)服、電針、耳針、穴位埋線等也各有優(yōu)勢。針灸治療POF療效確切，且方法多種多樣，本文主要結(jié)合卵POF病機(jī)特點(diǎn)，提出針灸治療思路，具體的治療方法及操作還需要進(jìn)一步 探討。

討 論

卵巢早衰極大的危害女性身心健康，具有發(fā)病率高、治愈困難的臨床特點(diǎn)。臨床應(yīng)及早分析病因及時治療。POF中醫(yī)病因病機(jī)以腎虛為本，以肝郁脾虛、血瘀為標(biāo)，主要從腎論治，同時加以活血、疏肝、健脾等。本研究在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中整體觀念的原則上，闡述了針灸治療POF的取穴思路，以期達(dá)到改善卵巢功能的效果，為臨床針灸治療POF的運(yùn)用提供新的方向和理論思路。但以上立論仍有稍許不足，后期可選擇大量樣本進(jìn)行臨床研究以驗(yàn)證，進(jìn)一步完善以及規(guī)范POF的針灸治療方法，從而進(jìn)一步預(yù)防及治療，提高POF的臨床療效，以減少因POF導(dǎo)致的月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等病的發(fā)生。