趙云川，陳曦，曾憲彪，潘賜明，汪劍

云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650500

三焦作為全身氣液流行的通道，其氣化功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，是津液正常輸布周身，代謝濁液排出體外的重要保障。中醫(yī)理論指出，水氣病的發(fā)生與肺、脾、腎等臟腑氣化功能失調(diào)密切相關(guān)，筆者認(rèn)為，在水液代謝過(guò)程中相關(guān)臟腑的功能協(xié)調(diào)配合有賴(lài)三焦這一重要通道，臟腑功能失調(diào)引發(fā)的水停氣阻，最終也體現(xiàn)在三焦氣化的失常上?！督饏T要略·水氣病脈并治》中分別以表里上下、五臟為綱對(duì)水氣病進(jìn)行分型，實(shí)際已蘊(yùn)含三焦氣化理論于其中，提出的發(fā)汗、利尿兩大治法，也體現(xiàn)了通利三焦的治療原則。本文即從三焦氣化分析《金匱要略·水氣病脈并治》篇中水氣病的病機(jī)、病位、分類(lèi)及證治。

從三焦氣化看水氣病病機(jī)

陽(yáng)氣充盛，流通無(wú)礙是三焦氣化津液正常疏布代謝的根本保障。學(xué)者曾百慧認(rèn)為，“水氣”為眾水并流而蒸騰上升之意，蒸騰之動(dòng)力來(lái)源于其在內(nèi)之陽(yáng)。三焦陽(yáng)氣根于下焦腎陽(yáng)，得后天宗氣的充養(yǎng)，先天元?dú)馀c后天宗氣相合，經(jīng)少陽(yáng)三焦樞機(jī)由內(nèi)而外，自下而上樞轉(zhuǎn)宣行布散于周身，共同維系上中下三焦氣化。張錫純主張三焦一氣，在三焦氣化之中特別重視元?dú)夂妥跉獾淖饔?；他認(rèn)為元?dú)鉃槿松碇畾獾纳芍?，人身以元?dú)馍齽?dòng)充養(yǎng)三焦而助化氣，而宗氣為三焦氣化的動(dòng)力，以宗氣行布三焦之化動(dòng)而助三焦氣化，調(diào)周身之氣。三焦氣化失常，津液運(yùn)行障礙，以致津液停聚犯溢肌膚表腠或留聚胸腹膜腠中，發(fā)為水氣病。以“水氣病”命名這類(lèi)津液運(yùn)行障礙的疾病，“水氣”揭示水之為病，因氣而生的病機(jī)所在。郭慧 捷認(rèn)為三焦氣的運(yùn)動(dòng)、氣的運(yùn)行、氣化功能皆與水腫的發(fā)生密切相關(guān)。

就三焦陽(yáng)氣生成布散之始終來(lái)看，三焦氣化失常，可分為虛實(shí)兩端，虛則腎中陽(yáng)氣不足，胸中大氣生成不足，三焦氣化乏源，無(wú)力宣行布散水津?！峨y經(jīng)·六十六難》又說(shuō)：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五藏六府?！薄峨y經(jīng)·三十六難》說(shuō)：“腎有兩臟，左者為腎，右者為命門(mén)，命門(mén)者，諸神精之所舍，原氣之所系也，故男子以藏精，女子以系胞?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。”《集韻·紙韻》云：“卑，使也?！北玖x為仆人手持扇子躬身服侍主人?！墩f(shuō)文解字》云：“卑，地位低賤。被迫勞作?！鄙訇?yáng)脈卑即少陽(yáng)脈伏，乃三焦陽(yáng)氣不充；少陰脈細(xì)乃下焦真陽(yáng)不足充斥三焦故少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)。實(shí)則三焦陽(yáng)氣為邪實(shí)所閉，宣散不利，氣機(jī)郁滯，津液停聚。上焦肺衛(wèi)感受外邪，郁閉不開(kāi)，中焦氣結(jié)，升降不利或水飲邪氣阻滯三焦陽(yáng)氣?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。”、“風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水。”肺位居上焦，主氣屬衛(wèi)，肺司宣發(fā)衛(wèi)氣，主司腠理開(kāi)合，若遇外邪侵襲，衛(wèi)氣郁閉不通，肺失于宣發(fā)肅降，肺氣不能通調(diào)水道和疏布水液，津液留滯肌腠而形成水腫之勢(shì)，遇風(fēng)邪激蕩，中于皮膚則腠理開(kāi)泄，致水飲隨風(fēng)邪泛濫頭面四肢及全身，發(fā)為風(fēng)水。

從三焦氣化看水氣病病位

三焦氣化，推動(dòng)津液在人體的輸布代謝這一過(guò)程主要在三焦。近代醫(yī)家姚荷生認(rèn)為，三焦最主要的功能是運(yùn)行水液而為水火升降之道路，水得火之作用，在其上中下的不同歷程中，會(huì)產(chǎn)生“上焦如霧（如水之蒸氣），中焦如漚（如水之泡沫），下焦如瀆（如水之渠流）”的氣化生態(tài)。三焦作為人身水液運(yùn)行的重要通道，其功能的發(fā)生進(jìn)行當(dāng)有具體形質(zhì)為基礎(chǔ)。劉 丹等的研究通過(guò)文獻(xiàn)思辨及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)筋膜理論佐證，認(rèn)為三焦屬有形，且是有縫隙紋理的結(jié)構(gòu)。陳潮祖提出三焦“膜腠學(xué)說(shuō)”，他認(rèn)為“三焦之膜，包括膜和腠。膜，大至胸腹之膜，小至細(xì)胞之膜，廣闊無(wú)垠。腠是指膜外腔隙，包括皮膚之中、分肉之間。胸腹肓膜，五臟經(jīng)隧夾層、眼膜間隙、腦外腔隙?！蹦る砗戏Q(chēng)少陽(yáng)三焦，為衛(wèi)氣水津升降出入之路。三焦氣化功能失常，水液即停著于三焦縫隙紋理、膜腠結(jié)構(gòu)之中，又因三焦分布廣泛，故津液液停著可表現(xiàn)為多種水腫表現(xiàn)。津液停著于表腠則見(jiàn)身腫，瞼腫如臥蠶；水濕泛濫四末皮膚、分肉之間則癥肢腫、四肢聶聶動(dòng)；水停下焦腔隙則陰腫，津液不得下焦氣化而出，停著于膀胱腑故見(jiàn)小便不利；水停心下之膜則心下堅(jiān)大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)或如旋杯。

從三焦氣化看水氣病分類(lèi)

《金匱要略·水氣病脈證并治》篇中以表里上下為綱，以脈象結(jié)合癥狀為依據(jù)將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗、里水。脈浮或沉滑、惡風(fēng)、骨節(jié)疼痛、面目腫大或身體洪腫者為風(fēng)水，脈浮或沉、不惡風(fēng)、不渴、身腫為皮水，脈沉遲、喘者為正水，脈沉、腹?jié)M、不喘為石水，脈沉遲、發(fā)熱、胸滿、身腫、身疼、兩脛自冷者為黃汗。以五臟為綱，按五臟受水飲邪氣所擾表現(xiàn)出的特征性癥狀分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。心水見(jiàn)身重少氣，肝水見(jiàn)腹大、脅下腹痛，肺水見(jiàn)身腫、小便難、鴨溏，脾水見(jiàn)腹大、四肢重、小便難，腎水見(jiàn)腹大、臍腫腰痛、不得溺、陰囊潮濕。三焦位居人體的半表半里地帶，溝通人體表里內(nèi)外，內(nèi)聯(lián)臟腑，外應(yīng)腠理，外達(dá)皮膚、亳毛。以表里上下、五臟為綱，都已蘊(yùn)三焦之大綱于其中。

《金匱要略·水氣病脈證并治》：“風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水，其脈亦浮……”其癥見(jiàn)身腫而惡風(fēng)、惡寒、身重為上焦肺氣不宣，衛(wèi)氣閉塞，水液停著的病機(jī)，脈浮突出其病位在上焦肺衛(wèi)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“正水，其脈沉遲，外證自喘；石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘……”、“身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節(jié)?！逼浒Y見(jiàn)身腫而腹?jié)M、腹脹、不能食、脈沉揭示中焦脾胃不運(yùn)，水濕泛濫的病機(jī)。癥見(jiàn)喘、胸中窒、煩躁不得眠為水飲邪氣內(nèi)擾五臟的表現(xiàn)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽(yáng)脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣弱則身腫?！痹?dú)獠蛔?，中下焦?yáng)虛，無(wú)力鼓動(dòng)脈道故脈見(jiàn)沉遲，不足以溫煦機(jī)體，故見(jiàn)身冷、手足逆冷，陽(yáng)虛無(wú)以上溫脾土，變化飲食，化生氣血濡養(yǎng)機(jī)體，故見(jiàn)麻痹不仁，脈見(jiàn)遲而澀。中下焦陽(yáng)虛氣化無(wú)力，水道不利，水濕泛濫，內(nèi)擾肺臟則癥見(jiàn)肺水之鶩溏身腫。

通利三焦為水氣病治則

水氣病病機(jī)為三焦氣化失常，津液停著之所在三焦膜腠縫隙紋理中，故治療當(dāng)通利三焦，三焦陽(yáng)氣充盛暢通津液得以正常疏布代謝?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中據(jù)三焦陽(yáng)氣生成布散之途徑與上中下三焦氣化特性所立通利三焦之法主要有4方面：一則開(kāi)宣肺衛(wèi)，通利上焦；二則補(bǔ)中益氣，通利三焦；三則溫陽(yáng)通氣，通利三焦；四則理氣利水，通利三焦。臨床應(yīng)根據(jù)具體病因病機(jī)病位選用合適的治法?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！惫时砝锷舷?，通利之法有別。

1 開(kāi)宣肺衛(wèi)通利上焦

越婢湯是宣肺利水的代表方，“開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府?！敝畏ㄖ浞丁７街幸孕翜赝ㄉ⒅辄S為君輔以辛散之生姜鼓動(dòng)陽(yáng)氣，輕揚(yáng)上達(dá)，宣通皮膚毛孔，開(kāi)通腠理，通行衛(wèi)氣。龔高柏認(rèn)為石膏味辛，與麻黃配伍可宣肺發(fā)越水氣，開(kāi)“毛竅腠理”而散水腫。越婢湯以諸辛散藥物配伍宣通上焦肺衛(wèi)，津液“不沾流”之勢(shì)自解。越婢湯發(fā)越肌腠郁陽(yáng)，宣肺行水，上焦得通，津液得下，可使三焦通暢，風(fēng)水自除在《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中還有甘草麻黃湯，麻黃附子湯，越婢加主湯以辛散藥物開(kāi)宣肺衛(wèi)，通利上焦治療水氣病。徐慧統(tǒng)計(jì)得出《金匱要略》治療水病的高頻次藥物以辛溫藥物為主。在《金匱要略》中還有發(fā)散溢飲的大青龍、小青龍湯、等方劑?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之?！?/p>

2 補(bǔ)中益氣通利三焦

《金匱要略·水氣病脈證并治》中治療黃汗的黃芪芍藥桂枝苦酒湯與桂枝加黃芪湯，治療皮水的防己茯苓湯用補(bǔ)益氣之黃芪，配合辛溫散邪之桂枝或配合辛散除濕、利水消腫之防己，更配合白術(shù)、茯苓以健運(yùn)中焦脾脾胃，諸藥配合三焦氣旺，有力發(fā)越肌表四末水濕。學(xué)者郭瑞華認(rèn)為黃芪有啟陷升舉之能，其藥勢(shì)走表，可益表氣、實(shí)肉氣、肥腠理，使肌表之水飲從表而解的同時(shí)牽制下行之皮水，使其行在皮之水。黃芪為補(bǔ)氣要藥，葉天士在《本草經(jīng)解》中說(shuō)：“黃芪氣微溫，稟天春升少陽(yáng)之氣，入足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)；味甘無(wú)毒，稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)。氣味俱升，陽(yáng)也?！睆堝a純認(rèn)為黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。補(bǔ)中益氣的藥物功能健運(yùn)中焦，補(bǔ)益肺脾之氣，肺脾之氣旺則宗氣充盛充養(yǎng)三焦陽(yáng)氣，三焦陽(yáng)氣得充，有力氣化推行水液。劉永剛等認(rèn)為越婢湯證病位主要在上焦，而以越婢加術(shù)湯治療里水說(shuō)明病邪深人，內(nèi)犯太陰中焦，脾胃虛不能制水，加白術(shù)健脾燥濕，崇土利水，內(nèi)消水邪。春澤湯以益氣健脾之人參加入利水之五苓散中補(bǔ)助陽(yáng)氣以助五苓散利水，同時(shí)佐用柴胡通達(dá)陽(yáng)氣，三焦陽(yáng)氣充足，陽(yáng)氣通利，有力推行水液。

3 溫陽(yáng)通氣通利三焦

治療水飲所作心下如旋杯之桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯即旨在溫陽(yáng)通氣，促進(jìn)津液正常輸布。方中附子氣溫而大熱，補(bǔ)助真陽(yáng)，溫啟陽(yáng)氣，配合細(xì)辛麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)散發(fā)越鼓舞陽(yáng)氣，諸藥同用鼓動(dòng)陽(yáng)氣，自下而上，自?xún)?nèi)而外宣通陽(yáng)氣于三焦，三焦氣化得源，陽(yáng)道通利，津液宣行，水飲自消。諶子諾認(rèn)為桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯證為心腎陽(yáng)虛寒凝，飲結(jié)心下的一種特殊證型。陽(yáng)氣已虛，非溫不行，腠理已澀，非通不利，唯溫而辛散，三焦陽(yáng)氣宣通，水液自循常道。氣味辛溫發(fā)散的藥物開(kāi)發(fā)腠理、通行氣機(jī)，對(duì)津液正常輸布產(chǎn)生間接作用，《素問(wèn)· 藏氣法時(shí)論》載：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》：“水，發(fā)其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯。”其證當(dāng)為陽(yáng)虛之人感受外邪郁生水氣病，故以辛熱之附子補(bǔ)助真陽(yáng)，配合辛溫之麻黃則溫通陽(yáng)氣，消散水飲。

4 理氣利水通利三焦

治療水飲所作心下如旋杯之枳術(shù)湯。重用枳實(shí)七枚行氣破結(jié)，氣機(jī)得暢，少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，氣化有度，心下停水散開(kāi)，心下堅(jiān)如盤(pán)自消。若水邪盛實(shí)，阻滯氣機(jī)，甚見(jiàn)脈沉遲者，當(dāng)攻下水飲，恢復(fù)陽(yáng)氣宣通之勢(shì)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”結(jié)合《傷寒論》大陷胸湯證，方以大陷胸湯、十棗湯攻水逐飲為代表。理氣利水意在通利三焦，恢復(fù)三焦陽(yáng)氣氣化津液之常。王明杰認(rèn)為疏肝理氣藥，如柴胡、香附、青皮、郁金等；利水滲濕藥，如茯苓、澤瀉、苡仁、車(chē)前仁等；化痰除濕藥，如半夏、貝母、海藻、白芥子等可通過(guò)宣通氣血津液的運(yùn)行間接起到開(kāi)通玄府（氣液宣通）的作用。

結(jié) 語(yǔ)

三焦作為氣液運(yùn)行的重要通道，其陽(yáng)氣充盈流通無(wú)礙不斷氣化津液，疏布津液于周身，代謝濁液于體外。三焦陽(yáng)氣不足、陽(yáng)氣郁閉，不能正常氣化津液，津液即停著于三焦，故三焦氣化失常為水氣病發(fā)生的主要病機(jī)，水氣病的病所在三焦，《金匱要略·水氣病脈證并治》中對(duì)水氣病的分類(lèi)深蘊(yùn)三焦氣化理論?！督饏T要略·水氣病脈證并治》篇中緊扣三焦氣化理論以通利三焦為基本治則，分別以開(kāi)宣肺衛(wèi)、補(bǔ)中益氣、溫通陽(yáng)氣、理氣利水為治法治療水氣病，切合三焦陽(yáng)氣與水液的生理關(guān)系。從三焦氣化角度解讀水氣病整體性聯(lián)系性更突出于肺、脾、腎三臟的氣化功能，更有助于全面理解病機(jī)，把握治則。故醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中知五臟水而仍以水氣病為篇名。