楊曉彤，依秋霞

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)診斷教研室 遼寧沈陽 110032

伴隨著現(xiàn)代日益加快的生活節(jié)奏，人們的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式正在發(fā)生巨大變化，胃腸道疾病患者日益增多。在2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告中，胃癌的發(fā)病率和死亡率仍位居我國癌癥發(fā)病譜上第3位。因此，胃腸道疾病早期的診斷治療和癌變的提前預(yù)警格外重要。但多數(shù)胃腸道患者早期癥狀不明顯，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，通常需內(nèi)鏡檢查或病理組織學(xué)檢查方可確診。但內(nèi)鏡檢查和病理組織學(xué)檢查屬于有創(chuàng)操作，對于胃腸道疾病早診早篩有一定局限性。舌診作為祖國醫(yī)學(xué)特色診法之一，在四診中有著非常重要的地位。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌為脾之外候，苔為胃氣之熏蒸，舌象與脾胃的關(guān)系最為密切，舌象的變化反映了人體生理功能及病理變化，且舌象變化有時(shí)比其他癥狀出現(xiàn)的較早，為中醫(yī)辨證提供重要的客觀依據(jù)。同時(shí)，大量的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，胃鏡像與舌象關(guān)聯(lián)密切，舌象在一定程度上可反映胃腸道疾病患者鏡下黏膜的病變情況，可作為非介入性診斷的參考依據(jù)。但是，傳統(tǒng)舌象診斷缺乏客觀性和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，隨著計(jì)算機(jī)圖像識別等技術(shù)的發(fā)展，舌診標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)化已被逐漸應(yīng)用于中醫(yī)臨床研究中，為辨證提供準(zhǔn)確依據(jù)。因此，本文探討近5年胃腸道不同疾病與舌診客觀化的相關(guān)性，為胃腸道疾病舌診客觀化提供新思路。

中醫(yī)舌診與脾胃的關(guān)系

舌象作為中醫(yī)望診之一，是中醫(yī)診查疾病獲取信息的基本手段，為中醫(yī)辨證提供較為重要的客觀依據(jù)。《丹溪心傳》載：“舌內(nèi)通五臟，外系經(jīng)絡(luò)……有病，則舌必見苔。”《形色外診簡摩·舌質(zhì)舌苔辨》中云：“苔乃胃氣之熏蒸，五臟皆稟氣于胃，故可借以診五臟之寒熱虛實(shí)也”等。這些都闡明了人體臟腑、氣血、津液的盛衰及疾病的輕重變化可以借助舌象客觀地反映出來，并且隨著病邪性質(zhì)、病位淺深、邪正消長，舌象也呈現(xiàn)出相應(yīng)的動態(tài)變化。

以脾胃而言，足太陰脾經(jīng)之脈“連舌本，散舌下”，舌為肌體，脾主肌肉，因此舌與脾的關(guān)系密切，如《靈樞·經(jīng)脈》載“脾足太陰之脈……是動則病舌本強(qiáng)?！惫视小吧嗄似⒅夂颉钡恼f法。舌又為胃之外候，并與手陽明大腸經(jīng)聯(lián)系緊密。如在《靈樞·營衛(wèi)生會》中云：“上焦出于胃口……上至舌，下足陽明”提示上焦津氣的生成均來源于胃氣，循手太陰肺經(jīng)脈而輸布，交手陽明大腸經(jīng)上行至舌，下交足陽明胃經(jīng)，因此可將舌歸屬于消化系統(tǒng)。

中醫(yī)歷來醫(yī)家重視舌苔在胃腸病中的辨證作用，張仲景在《傷寒雜病論》提出的六經(jīng)辨證詳細(xì)記載了舌象隨著病邪的性質(zhì)、病位深淺、病情進(jìn)展出現(xiàn)的病理變化，其中對病機(jī)的闡述多次涉及胃腸。如《傷寒論·辨陽明病脈證并治法》中云：“陽明病……舌上白胎（苔）者，可與小柴胡湯?！蓖瑫r(shí)多名醫(yī)家指出脾胃病可見舌苔黃，如李梃在《醫(yī)學(xué)入門》中云：“熱深入胃，則苔黃?！庇秩纭杜R證驗(yàn)舌法》中也指出：“舌見黃色，脾胃病也，不拘所見何癥”。因此，舌象與胃腸道疾病的關(guān)系具有非常重要的指導(dǎo)意義，也為臨床診斷疾病和舌診的現(xiàn)代研究提供了理論依據(jù)。

舌診客觀化在胃腸道疾病中的研究進(jìn)展

傳統(tǒng)舌象信息采集和診斷過程中，易受醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性、外部環(huán)境等主觀因素的影響，缺乏客觀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。隨著科技的進(jìn)步，舌診信息的采集手段和分析方法在不斷完善和發(fā)展。舌象從肉眼觀察到舌診儀的發(fā)明，進(jìn)展到微觀領(lǐng)域如舌尖微循環(huán)、舌苔脫落細(xì)胞、舌苔微生態(tài)等綜合指標(biāo)分析，不僅對闡明舌象形成機(jī)制有幫助，而且為舌診對中醫(yī)辨證提供重要的客觀化指標(biāo)。目前關(guān)于胃腸道疾病舌診客觀化的專項(xiàng)研究成果與不足的總結(jié)較少，因此本文將近5年國內(nèi)研究者通過分析舌表面測色研究、舌脫落細(xì)胞、舌苔微生態(tài)、以及舌象與胃鏡像四大方面開展的胃腸道疾病舌診客觀化研究闡述如下。

1 舌表面測色研究

傳統(tǒng)舌診的信息采集多受外界光線、溫度等因素的影響，往往缺乏客觀性，造成舌診的偏差，色度學(xué)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行舌象顏色的識別和圖像處理。運(yùn)用光電轉(zhuǎn)換原理，從由光線環(huán)境和拍攝機(jī)器等組成的計(jì)算機(jī)舌圖采集系統(tǒng)，到由色彩分析、舌體分割、舌質(zhì)舌苔分離等舌象特征提取與識別軟件組成的舌象特征處理系統(tǒng)，成為舌診現(xiàn)代化研究的重要方向。如數(shù)字化舌診儀的發(fā)明和應(yīng)用使得舌象研究趨向定量、客觀、標(biāo)準(zhǔn)。張偉妃等通過舌診儀采集分析慢性胃炎患者的舌象信息，發(fā)現(xiàn)舌象一定程度上能夠反映胃部炎癥的輕重變化，借以利用舌診相關(guān)信息指導(dǎo)臨床用藥。任芳華等應(yīng)用數(shù)字化舌面脈儀器，發(fā)現(xiàn)舌象瘀斑及齒痕程度可以反應(yīng)胃腸腫瘤患者的營養(yǎng)狀況，且營養(yǎng)狀況越差，苔質(zhì)越薄。付晶晶等對舌象顏色指數(shù)、舌苔薄厚指數(shù)、舌形胖瘦指數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行分析，驗(yàn)證了舌診儀的判讀結(jié)果與中醫(yī)診斷學(xué)的基本理論一致。韓柯柯等檢測了493例大腸癌患者的舌診參數(shù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)大腸癌患者的不同證候與舌象客觀參數(shù)的關(guān)系密切。朱春梅等應(yīng)用舌診儀分析慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）患者的舌象客觀參數(shù)及特征，發(fā)現(xiàn)CAG患者的舌象主要以紅舌質(zhì)和厚舌苔為主。姜楠等研究發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈的形態(tài)也可以客觀的反應(yīng)疾病的進(jìn)展，胃癌晚期患者舌下絡(luò)脈顏色、形態(tài)等分級程度加重居多，并且在一定程度上與腫瘤的大小相關(guān)。以上，經(jīng)過研究人員的不斷探索，發(fā)現(xiàn)數(shù)字化舌象參數(shù)可以為臨床診斷提供客觀依據(jù)。

2 舌脫落細(xì)胞學(xué)研究

在舌的解剖與生理相關(guān)研究中，舌黏膜是體內(nèi)細(xì)胞新陳代謝速度最快、最活躍的場所，是人體反應(yīng)最靈敏的一個(gè)器官。舌脫落細(xì)胞檢測分析是應(yīng)用現(xiàn)代臨床細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)，利用光鏡及電鏡觀察分析舌苔的脫落細(xì)胞變化?，F(xiàn)有研究提示舌苔的形成與舌上皮細(xì)胞的增殖、分化及凋亡密切相關(guān)，當(dāng)細(xì)胞增殖紊亂、代謝異常等細(xì)胞活性的改變時(shí)，舌上皮細(xì)胞大量堆積，舌苔增厚，反之則出現(xiàn)剝苔。

研究者采用舌印片檢查法將不同疾病舌象表皮細(xì)胞成熟指數(shù)（maturation index，MI）和成熟價(jià)值（mature value，MV）的指標(biāo)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)舌苔脫落細(xì)胞MI、MV的變化影響舌苔脫落細(xì)胞的角化，進(jìn)而闡明舌苔的形成機(jī)制。梁巖等通過研究發(fā)現(xiàn)隨著患者病情的進(jìn)展MI、MV的變化越明顯，舌象改變越豐富。因此，測定分析MI、MV的含量，可以觀察舌苔脫落細(xì)胞的代謝水平，從而反映機(jī)體的生理變化，可作為舌象客觀化的診斷依據(jù)之一，由此彌補(bǔ)肉眼觀察的不足。吳正治等發(fā)現(xiàn)舌上皮細(xì)胞凋亡及凋亡相關(guān)基因bax、fas、TGF-J33表達(dá)水平的變化參與影響舌苔上皮細(xì)胞凋亡，并導(dǎo)致不同舌苔的形成。

除此之外，在舌苔形成過程中除了凋亡相關(guān)的基因，表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）作為促進(jìn)胃腸黏膜再生、修復(fù)相關(guān)的生長因子，影響了舌苔的形成。侯亮等通過研究消化系統(tǒng)腫瘤患者唾液中EGF含量及舌苔脫落細(xì)胞EGFR表達(dá)，分析發(fā)現(xiàn)EGF的含量升高，促進(jìn)舌上皮細(xì)胞的增殖、分裂，使舌苔增厚和苔色加深的，EGFR 表達(dá)增強(qiáng)。

隨著基因檢測和蛋白質(zhì)研究技術(shù)的進(jìn)展，王儼等發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）作為口腔中重要的活性物質(zhì)，可刺激舌鱗狀上皮細(xì)胞的增殖凋亡，參與舌苔形成和變化。海日等通過研究舌苔脫落細(xì)胞凋亡蛋白中發(fā)現(xiàn)，大腸癌組病人舌苔細(xì)胞凋亡受到抑制，使得Bax 蛋白低表達(dá)，其拮抗基因Bcl-2 蛋白高表達(dá)，舌象特征多為淡白舌、膩苔。以上這些研究可以看出，圍繞胃腸道疾病在舌苔脫落細(xì)胞學(xué)相關(guān)的理化性質(zhì)、蛋白表達(dá)、基因檢測等研究屢見不鮮，并取得一定的成果。

3 舌苔微生態(tài)研究

舌苔微生態(tài)是通過研究不同舌苔上微生物群的組成及特異性，闡明舌苔形成的原理?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)舌苔的面積、顏色、厚薄、滑膩與舌苔菌群的種類和數(shù)量構(gòu)成關(guān)系密切。其中幽門螺桿菌（helicobacter pylori，HP）是消化道疾病的常見致病菌，有研究者利用16S rRNA高通量測序方法對慢性胃炎患者舌苔菌群進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)HP感染陽性率最高的是薄黃苔和黃厚苔。馮媛媛等發(fā)現(xiàn)Hp感染陽性率最高的是黃膩苔。因此，胃病患者出現(xiàn)黃苔、厚苔、膩苔時(shí)，應(yīng)將其作為Hp感染重點(diǎn)篩查對象。同時(shí)，舌苔厚膩是胃腸道疾病的最常見的表現(xiàn)，有研究者發(fā)現(xiàn)舌苔的厚度與人體炎癥分子水平的高低關(guān)系密切。王慧雯等在CAG膩苔患者中發(fā)現(xiàn)莫氏桿菌群明顯增高。馬廣強(qiáng)等深入研究薄白舌苔和黃膩舌苔在微生物群落組成上的差異性，發(fā)現(xiàn)放線菌有可能是黃膩舌苔形成的主要菌群之一。李丹等通過對比潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）薄白苔患者和黃膩苔患者的腸道菌群特征，發(fā)現(xiàn)黃膩苔患者腸道菌群失調(diào)更加嚴(yán)重。李昕等發(fā)現(xiàn)慢性胃炎黃膩苔患者體內(nèi)腸道菌群以小桿菌屬含量較高，乳酸桿菌含量明顯低于白膩苔患者。因此可預(yù)警，當(dāng)健康人出現(xiàn)膩苔時(shí)，一定程度上提示了體內(nèi)潛在的炎性改變。

成穎等在舌苔菌群與疾病關(guān)系的研究進(jìn)展中，指出苔色更易受舌苔菌群結(jié)構(gòu)的影響而變化。有學(xué)者分析舌苔菌群的改變可以影響疾病的發(fā)生與發(fā)展，將慢性胃炎不同病理階段的舌象與舌苔菌群的進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)舌苔可間接的反應(yīng)慢性胃炎臨床不同病理階段的變化，且隨著病情演變，紅舌和膩苔的程度有逐漸增高。此外，徐碩等通過測定胃癌患者不同舌苔相關(guān)的血清代謝產(chǎn)物，發(fā)現(xiàn)胃癌患者舌苔黃厚與半胱氨酸代謝相關(guān)的菌群異常增殖密切相關(guān)。因此，不同種類的舌苔可以作為辨別菌群結(jié)構(gòu)變化的新依據(jù)，苔色可作為臨床診斷疾病、預(yù)知疾病發(fā)生發(fā)展的新指標(biāo)。以上研究結(jié)果不僅揭示了舌診與舌苔微生態(tài)之間的重要關(guān)系，同時(shí)也說明了舌苔微生物組可作為監(jiān)測及評估胃腸道疾病療效的新型生物標(biāo)志物。

4 舌象與胃鏡像研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，舌的上皮和消化道的大部分上皮（包括胃腸）均來源于內(nèi)胚層，舌與消化道的關(guān)系密切，且舌象、胃鏡像多呈現(xiàn)一致性。于鳳之等主要研究了膽汁反流性胃炎患者的舌象與胃鏡像的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)紅舌、暗紅舌和淡暗舌患者胃鏡像以糜爛及充血為主，淡白舌及紅舌患者胃鏡像以水腫為主，舌象表現(xiàn)可以大致推測出患者胃黏膜炎損傷程度。劉兆云等發(fā)現(xiàn)舌象也可反映食管黏膜情況，食管黏膜充血、滲出物較多的患者多以紅舌、薄黃苔為主，鏡下黏膜粗糙不平的患者多以淡紅舌、白膩苔為主。

羅靜分析了消化性潰瘍的分期與舌象的相關(guān)性：胃潰瘍患者多見黃苔，腸潰瘍、復(fù)合型潰瘍多見白苔。邵巖峰等進(jìn)一步將舌象、舌苔細(xì)胞學(xué)與胃鏡像結(jié)合研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：潰瘍活動期患者舌苔多黃厚，非活動期潰瘍患者舌苔上多表現(xiàn)為苔薄白或無苔。CAG常伴有腸化生，腸化是胃黏膜損傷的一種指標(biāo)。楊洋等通過研究舌象在不同程度腸上皮化生中的特異性，發(fā)現(xiàn)輕度腸上皮化生的典型舌苔為薄苔、胖大舌，隨著腸上皮化生程度的加重，胖大舌、裂紋舌、膩苔所占的比例逐漸增大。何強(qiáng)成等以癌前病變患者舌象和健康人舌象為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腸道癌前病變組的舌象具有特異性，舌苔多厚膩。王亞楠等通過研究發(fā)現(xiàn)CAG患者的裂紋舌與胃鏡下黏膜充血、潰瘍呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了舌象在一定程度上可以反映胃內(nèi)的黏膜情況。舌象的分布特點(diǎn)與疾病的演變規(guī)律關(guān)系密切，因此將舌象和胃鏡黏膜像結(jié)合起來，從舌苔表現(xiàn)上來推測患者胃內(nèi)黏膜損傷的大致程度，可進(jìn)一步探索舌象變化與胃腸道疾病發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性。以上這些研究方法不僅對闡明舌象形成機(jī)制有幫助，而且為舌診對中醫(yī)辨證提供重要的客觀化依據(jù)。

小結(jié)與展望

舌象作為中醫(yī)望診之一，反映了人體生理病理變化，為中醫(yī)辨證提供較為客觀的理論依據(jù)。因此，從中醫(yī)整體觀念、辨證施治的角度將舌象與病史癥狀、內(nèi)鏡病理及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果緊密結(jié)合，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的中醫(yī)辨證論治。且近年來的研究證實(shí)，大多數(shù)患者自覺癥狀的變化與舌苔的變化基本相符，舌象診斷對提前預(yù)知疾病、評估疾病的性質(zhì)、推斷病勢進(jìn)退及轉(zhuǎn)歸預(yù)后有著重要的作用。因此提示醫(yī)師在疾病發(fā)生之始，通過舌診無創(chuàng)性、便捷性、經(jīng)濟(jì)性等優(yōu)勢，早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時(shí)治療以達(dá)到早康復(fù)的目的。同時(shí)，也可以指導(dǎo)胃腸道疾病患者觀察自我的舌象變化做健康管理監(jiān)測。

從舌診客觀化研究在胃腸道疾病應(yīng)用現(xiàn)狀來看，本人有以下幾點(diǎn)展望：①充分利用現(xiàn)代科技的進(jìn)步，如人工智能采集數(shù)據(jù)，包括患者病情及四診信息采集，結(jié)合數(shù)據(jù)化、智能化的辨證算法、模型，輔助模擬中醫(yī)思維，進(jìn)行綜合性的舌象判別；②舌診客觀研究在國內(nèi)開展已有30余年，從舌診儀的發(fā)明發(fā)展到細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)的研究，特別是近年來對于舌苔微生態(tài)及舌苔脫落細(xì)胞等微觀領(lǐng)域的舌象分析，其在檢測指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面，缺乏全面性和一致性。研究者可創(chuàng)建一個(gè)舌診研究的信息平臺，共享研究成果并進(jìn)行詳細(xì)分類和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合較大規(guī)模的病例并形成舌象數(shù)據(jù)庫方能推動中醫(yī)舌診客觀化的進(jìn)一步發(fā)展；③在臨床應(yīng)用中實(shí)現(xiàn)舌象診斷的創(chuàng)新性，加強(qiáng)舌象的動態(tài)觀察研究，如對疾病發(fā)展過程中的舌象客觀化參數(shù)變化，對應(yīng)用治療干預(yù)手段前后的參數(shù)變化。通過舌診的綜合辨證，從中醫(yī)整體觀理論調(diào)理胃氣的盛衰，以期實(shí)現(xiàn)以中醫(yī)舌象為基礎(chǔ)的胃腸道疾病的個(gè)體化診治，從而減少胃腸道疾病患者就診過程中反復(fù)介入性胃腸鏡檢查的次數(shù)，節(jié)省患者的就診開銷。綜上，希望隨著舌診客觀化研究的不斷加強(qiáng)和深入，為臨床疾病診斷開拓新的思路。