李珊珊 吳昌凡 趙海峰

人體呈中軸性對(duì)稱分布，但其功能往往具有不對(duì)稱性，例如左、右腦的分布，疊腿現(xiàn)象等。雙眼根據(jù)視覺(jué)輸入的偏好，分為主導(dǎo)眼和非主導(dǎo)眼。關(guān)于主導(dǎo)眼的研究雖然一直未曾間斷,但研究人員仍無(wú)法達(dá)成共識(shí)，包括其機(jī)制及其與相關(guān)疾病的關(guān)聯(lián)性等。1593 年，Porta[1]第一次提出主導(dǎo)眼概念，1903年，Rosenbach[2]提出無(wú)論雙眼視力相差多少，大多數(shù)人總有一眼是主導(dǎo)眼，且主導(dǎo)眼并不總是視力好的一側(cè)。經(jīng)過(guò)優(yōu)化，現(xiàn)在研究者將雙眼中具有視覺(jué)輸入優(yōu)勢(shì)的一眼稱為主導(dǎo)眼，亦稱優(yōu)勢(shì)眼、主視眼，表現(xiàn)為功能偏好，是定位和引起融合的主要承擔(dān)者，對(duì)于疾病的臨床診斷和治療有重要意義[3]。國(guó)外學(xué)者根據(jù)檢查方法，將主導(dǎo)眼分為注視性主導(dǎo)眼、運(yùn)動(dòng)性主導(dǎo)眼和知覺(jué)性主導(dǎo)眼[4]。而國(guó)內(nèi)關(guān)于主導(dǎo)眼的研究多局限于廣義理解，無(wú)特殊說(shuō)明，一般是指注視性主導(dǎo)眼。近來(lái)的研究也多表明，主導(dǎo)眼對(duì)于單眼視手術(shù)的成功率和患者的滿意程度等都有著重大的臨床意義[5]?，F(xiàn)筆者根據(jù)之前的研究報(bào)道，將主導(dǎo)眼的形成機(jī)制、測(cè)量方法、與眼部疾病的相關(guān)性以及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 主導(dǎo)眼的形成機(jī)制

隨著神經(jīng)電生理和神經(jīng)生物學(xué)等多學(xué)科的發(fā)展，研究者們對(duì)于主導(dǎo)眼的研究越來(lái)越深入。一般認(rèn)為，視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育從胚胎期即開(kāi)始，0～3歲是關(guān)鍵期，3歲以后逐漸穩(wěn)定。早在1974年，Huber就利用體外微電極法發(fā)現(xiàn)，在大腦皮層中，軸向相同的皮質(zhì)層細(xì)胞聚集在一起，彼此間隔形成垂直的柱狀結(jié)構(gòu)，分別支配左右眼，我們稱之為眼優(yōu)勢(shì)柱，構(gòu)成雙眼視覺(jué)的生理基礎(chǔ)[6]。大多數(shù)人雙眼同時(shí)接受視覺(jué)傳入時(shí)，主導(dǎo)眼放電頻率明顯增高，且主導(dǎo)眼一經(jīng)形成，則很難發(fā)生改變。但經(jīng)科學(xué)研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，如果對(duì)單眼進(jìn)行長(zhǎng)期視功能抑制或減弱單眼輸入信號(hào)，則會(huì)發(fā)生主導(dǎo)眼的轉(zhuǎn)變[7]。這種生物學(xué)意義，對(duì)于臨床治療單眼視有著重大意義[8]。

2 主導(dǎo)眼的測(cè)量方法

近代以來(lái)，關(guān)于主導(dǎo)眼的研究發(fā)展飛速，Walls[9]更是列出了25種不同的主導(dǎo)眼測(cè)量方法。大量研究表明，主導(dǎo)眼最常用的測(cè)量方法主要為卡洞法、手指法、集合近點(diǎn)法和worth四點(diǎn)儀法等[9-10]。卡洞法最為普遍，準(zhǔn)確率最高，適用于注視性主導(dǎo)眼[10]。注視性主導(dǎo)眼的測(cè)試原理是強(qiáng)迫受檢者必須選擇性地放棄一眼，所以兩眼之間的優(yōu)勢(shì)差較小，可以百分之百測(cè)試出主導(dǎo)眼?？ǘ捶ɡ眠@一原理，令受檢者雙臂伸直，雙手中間持有一直徑2～3 cm的小孔紙卡片，注視5 m處參照物，交替閉上雙眼，參照物位置不變的一眼為主導(dǎo)眼。

運(yùn)動(dòng)性主導(dǎo)眼通過(guò)比較雙眼在集合或分開(kāi)運(yùn)動(dòng)中的不對(duì)稱性，通常選擇集合近點(diǎn)法測(cè)試，即在雙眼視差不斷增大的過(guò)程中，始終維持注視的一眼，稱為主導(dǎo)眼，另一眼則為非主導(dǎo)眼。具體方法是，雙眼注視參照物，將參照物不斷向鼻根部靠近，始終注視參照物的即為主導(dǎo)眼。

知覺(jué)性主導(dǎo)眼與雙目競(jìng)爭(zhēng)抑制機(jī)制有關(guān)[11]。一般選擇worth四點(diǎn)儀法，受檢者帶上紅綠眼鏡，注視worth四點(diǎn)燈，最下面的圓圈偏紅色則右眼為主導(dǎo)眼，偏綠色則主導(dǎo)眼是左眼。但根據(jù)臨床觀察，這種方法存在一定的局限性，并不是所有受檢者均能測(cè)試出主導(dǎo)眼別，因而，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用電腦程序設(shè)計(jì)出心理物理學(xué)測(cè)試方法，對(duì)知覺(jué)性主導(dǎo)眼進(jìn)行測(cè)量。計(jì)算機(jī)程序相比較傳統(tǒng)的worth四點(diǎn)儀法，更具客觀性、準(zhǔn)確性，但因?yàn)榇朔N方法在進(jìn)行測(cè)量時(shí)，需要專業(yè)的電腦程序員在旁輔助，因而還未在臨床普及。

研究顯示，注視性主導(dǎo)眼與運(yùn)動(dòng)性主導(dǎo)眼的測(cè)試結(jié)果具有一定相關(guān)性，而知覺(jué)性主導(dǎo)眼與注視性主導(dǎo)眼和運(yùn)動(dòng)性主導(dǎo)眼的相關(guān)性較低，這與他們的形成機(jī)制有一定的相關(guān)性[12]。目前的臨床研究，多以注視性和運(yùn)動(dòng)性主導(dǎo)眼為主，而知覺(jué)性主導(dǎo)眼更多地偏向于對(duì)弱視或色敏度、立體視覺(jué)等的觀察[11,13]。由此可見(jiàn)，測(cè)量主導(dǎo)眼別方法應(yīng)根據(jù)不同疾病而言，不可盲目選擇一種。

3 主導(dǎo)眼與眼部疾病

3.1 屈光不正

屈光參差是指兩眼屈光狀態(tài)的相對(duì)差異，在屈光不正患者中較少見(jiàn)[14-15]。主導(dǎo)眼與屈光不正的研究已經(jīng)開(kāi)展多年，主要集中在主導(dǎo)眼與近視性屈光參差[15]、遠(yuǎn)視性屈光參差[14]及弱視性屈光參差[16]的研究方面。以近視患者為例，通過(guò)大量研究發(fā)現(xiàn)，在青年志愿者中，隨著屈光度的增加，非主導(dǎo)眼與主導(dǎo)眼相比，近視程度更高，散光度數(shù)更大，眼軸長(zhǎng)度（Axis length，AL）更長(zhǎng)[17]。而近期Wang等[18]的另一項(xiàng)研究顯示，主導(dǎo)眼與等效球鏡度之間并無(wú)明顯的相關(guān)性，只有當(dāng)屈光參差達(dá)到一定度數(shù)（≥1.75 D）時(shí)，非主導(dǎo)眼的近視度數(shù)才會(huì)明顯高于主導(dǎo)眼。與之不同的是，另有研究表明主導(dǎo)眼近視度數(shù)高于非主導(dǎo)眼[14]，而不同的研究對(duì)于屈光參差的分組不同，wang等[18]的研究主要觀察屈光參差1.0 D以上的患者，而其他研究者的分組包含了1.0 D以下的研究。另外，志愿者的年齡和樣本量的不同也是造成結(jié)果不同的重要原因。在遠(yuǎn)視患者中，Linke等[19]回顧性分析了1 274 例遠(yuǎn)視眼志愿者，發(fā)現(xiàn)與近視受檢者相平行的結(jié)論，即在遠(yuǎn)視受檢者中，非主導(dǎo)眼的遠(yuǎn)視和散光程度高于主導(dǎo)眼，且非主導(dǎo)眼遠(yuǎn)視和散光的發(fā)生率隨著屈光參差的增加而增加。之后Ito等[20]做了類似的研究，也得出相同的結(jié)論，并且加入了AL與主導(dǎo)眼的相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非主導(dǎo)眼患者AL往往短于主導(dǎo)眼，并且這種AL之間的相關(guān)性也是隨著屈光度數(shù)增加而發(fā)生相應(yīng)改變的。通過(guò)一系列的研究，利用Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)在近視受檢者中，散光對(duì)主導(dǎo)眼的形成有著很大影響，而在遠(yuǎn)視受檢者中，遠(yuǎn)視度數(shù)是主導(dǎo)眼形成的最大影響因素[19,21]。雖然此前大多數(shù)研究都表明，非主導(dǎo)眼的屈光度比主導(dǎo)眼的更大，即屈光度越趨近于0，越容易變成主導(dǎo)眼，但至今并沒(méi)有相關(guān)證據(jù)證明主導(dǎo)眼一定是視力較好的一眼[3]。

關(guān)于屈光參差與主導(dǎo)眼別的研究，對(duì)于臨床決策有著重大意義，包括屈光手術(shù)[22]、弱視治療[16]等。屈光參差通常會(huì)引起立體視、知覺(jué)視功能障礙[23]。值得注意的是，準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）治療屈光參差，通常在1周左右雙眼感知平衡力最佳，1個(gè)月之后恢復(fù)為術(shù)前狀態(tài)。由此可見(jiàn)，LASIK手術(shù)對(duì)知覺(jué)性主導(dǎo)眼有短期調(diào)節(jié)功能，利用這一現(xiàn)象，建議在術(shù)后1周或不超過(guò)1個(gè)月開(kāi)始，因?yàn)樵谶@個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)，屈光參差的感覺(jué)眼優(yōu)勢(shì)最為平衡[24]。另外，由于視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期出現(xiàn)的雙眼視功能不對(duì)稱，可能會(huì)引起單眼視功能障礙，造成弱視。Chen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，由于弱視產(chǎn)生立體視覺(jué)及知覺(jué)視功能異常，可以通過(guò)知覺(jué)性主導(dǎo)眼來(lái)判定屈光參差的弱視患者弱視治療是否完全恢復(fù)。由此可見(jiàn)，主導(dǎo)眼對(duì)于屈光參差的治療或并發(fā)癥的預(yù)防都有著積極的指導(dǎo)意義。

3.2 青光眼

青光眼是世界第二大致盲性疾病，全球患病人數(shù)正不斷增長(zhǎng)，有學(xué)者預(yù)測(cè)到2040年，全球青光眼患病者將會(huì)增加到1.12億人次[25]。目前眼科醫(yī)師對(duì)于青光眼的研究指標(biāo)主要集中于視力、眼壓、視野和杯盤比等臨床參數(shù)方面[26]，對(duì)于主導(dǎo)眼、非主導(dǎo)眼與青光眼的研究相對(duì)較少。原發(fā)性慢性閉角型青光眼（Chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG）在亞洲人群中所占比例最高[25]。相關(guān)研究表明，在CPACG中，非主導(dǎo)眼似乎更容易出現(xiàn)青光眼癥狀，非主導(dǎo)眼與主導(dǎo)眼相比，垂直杯盤比、平均視野缺損程度及眼壓均明顯增高[26]。這與以往的研究有所不同，通常正常人由于主導(dǎo)眼接受較多的副交感神經(jīng)刺激，導(dǎo)致其眼壓高于非主導(dǎo)眼[27]。出現(xiàn)這種差異，可能是因?yàn)橐陨?種研究選用的人群有所不同，一種選用了閉角型青光眼人群，一種是正常人或開(kāi)角型青光眼人群。當(dāng)雙眼同時(shí)接受神經(jīng)刺激時(shí)，非主導(dǎo)眼接受的交感神經(jīng)刺激相對(duì)較多，作用于瞳孔開(kāi)大肌，使瞳孔散大，虹膜睫狀體松弛、堆積，從而阻塞甚至關(guān)閉房角，導(dǎo)致非主導(dǎo)眼的眼壓升高。至于是否是因?yàn)殡p眼之間的眼壓差而導(dǎo)致不同的青光眼嚴(yán)重程度不同還有待驗(yàn)證。

3.3 白內(nèi)障

在視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期后，主導(dǎo)眼柱逐漸穩(wěn)定，除非發(fā)生嚴(yán)重視功能障礙，否則主導(dǎo)眼一般不會(huì)改變[7]。對(duì)于年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然患者已經(jīng)過(guò)了視覺(jué)發(fā)育可塑期，但是由于雙眼視覺(jué)輸入信號(hào)的改變，主導(dǎo)眼仍可發(fā)生改變[28-29]。因此，當(dāng)主導(dǎo)眼的視覺(jué)輸入信號(hào)減弱時(shí)，另一只眼視力短時(shí)間內(nèi)相對(duì)提升，這可能是導(dǎo)致主導(dǎo)眼轉(zhuǎn)換的原因。

以白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)為例，以往研究表明[28]，對(duì)于雙眼白內(nèi)障患者，若非主導(dǎo)眼先行手術(shù)，術(shù)后非主導(dǎo)眼視力優(yōu)于主導(dǎo)眼，主導(dǎo)眼則發(fā)生改變，這種轉(zhuǎn)變，1周內(nèi)的轉(zhuǎn)化率為60%，1個(gè)月內(nèi)為80%；但如果對(duì)側(cè)眼在短期內(nèi)也進(jìn)行手術(shù)，則可以在一定程度上避免這種主導(dǎo)眼的轉(zhuǎn)換。這是因?yàn)椋鲗?dǎo)眼的形成與大腦皮層有關(guān)，短期內(nèi)雙眼視力達(dá)到平衡，輸入的視覺(jué)刺激并不會(huì)使視皮質(zhì)層重塑，故原有的主導(dǎo)眼柱仍繼續(xù)發(fā)揮作用[30]。隨著白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)于術(shù)后視力的要求越來(lái)越高，雖然多焦點(diǎn)人工晶狀體的調(diào)節(jié)能力較單焦點(diǎn)好，但因其價(jià)格高，故適用范圍小，且多焦點(diǎn)人工晶狀體植入后，易出現(xiàn)眩光、光暈等[19]，所以單眼視設(shè)計(jì)仍存在一定的發(fā)展空間?；诜侵鲗?dǎo)眼比主導(dǎo)眼更容易抑制模糊的假設(shè)，主導(dǎo)眼一般用于矯正遠(yuǎn)視，非主導(dǎo)眼用于矯正近視[19]。Kim等[31]據(jù)此提出“假晶狀體眼單眼視設(shè)計(jì)”，即根據(jù)主導(dǎo)眼或非主導(dǎo)眼確定植入的人工晶狀體度數(shù)，一般主導(dǎo)眼植入的人工晶狀體為-0.5 D以內(nèi)，非主導(dǎo)眼植入-1.5～-2.5 D，這樣有助于提高術(shù)后眼部舒適度。但相對(duì)于只行1 眼的年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)，是否先行主導(dǎo)眼手術(shù)，對(duì)于術(shù)后3個(gè)月的視功能改變，并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與研究者只將視力納入統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了視力平衡感等其他指標(biāo)有關(guān)[32]。

主導(dǎo)眼的測(cè)量，對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后單眼視變?yōu)殡p眼視的視覺(jué)質(zhì)量及患者滿意程度有著重大意義，在術(shù)前即確定主導(dǎo)眼，了解患者的視覺(jué)需求，可以為患者選擇最佳度數(shù)的人工晶狀體，從而提供最佳視覺(jué)質(zhì)量。

3.4 斜視

斜視是眼科常見(jiàn)病，其病因眾多，主要涉及家族遺傳、解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)機(jī)制及輻輳反射或調(diào)節(jié)反射，與雙眼視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)。另有研究顯示，主導(dǎo)眼和斜視之間并沒(méi)有明確的關(guān)聯(lián)性[33]。主導(dǎo)眼可能決定斜視眼[34]，但斜視卻不一定影響主導(dǎo)眼[35]。手術(shù)是治療斜視的主要方法，而術(shù)前確定主導(dǎo)眼（非斜視眼）是手術(shù)的關(guān)鍵。臨床上，一般是利用同視機(jī)進(jìn)行主導(dǎo)眼的測(cè)定，而近來(lái)研究表明，利用Gabor信號(hào)測(cè)試的知覺(jué)性主導(dǎo)眼比同視機(jī)測(cè)試出的主導(dǎo)眼更為精確，2種方法雖然都可以測(cè)出水平方向的斜視，但對(duì)于垂直方向的斜視，知覺(jué)性主導(dǎo)眼比同視機(jī)具有明顯優(yōu)勢(shì)[36]。另外，唐垚等[37]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于主導(dǎo)眼的確定，知覺(jué)性主導(dǎo)眼優(yōu)于運(yùn)動(dòng)性和注視性主導(dǎo)眼。主導(dǎo)眼對(duì)于斜視的意義不僅在于術(shù)前檢查，也在于預(yù)后。根據(jù)臨床病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[38]，對(duì)于間歇性外斜視患者，主導(dǎo)眼的術(shù)后視力、眼位回退及肌肉手術(shù)量的問(wèn)題均優(yōu)于非主導(dǎo)眼。為了避免術(shù)后繼發(fā)性眼位不正的問(wèn)題，可以優(yōu)先考慮在主導(dǎo)眼行手術(shù)，因?yàn)樾币暜a(chǎn)生的生理基礎(chǔ)主要認(rèn)為是由主導(dǎo)眼異常神經(jīng)刺激，持續(xù)增高的放電頻率，引起眼外肌不斷收縮所致。故而，優(yōu)先主導(dǎo)眼手術(shù)，可以有效預(yù)防術(shù)后患者眼位的回退。另外，優(yōu)先主導(dǎo)眼手術(shù)還可以進(jìn)一步提升視覺(jué)質(zhì)量。陳靜等[39]對(duì)行手術(shù)治療的斜視患者研究發(fā)現(xiàn)，在100%和75%的空間頻率下，主導(dǎo)眼術(shù)后的對(duì)比度視力（Contrast visual acuity，CVA）優(yōu)于非主導(dǎo)眼，而CVA作為視覺(jué)質(zhì)量的重要指標(biāo)，也可以為斜視術(shù)后雙眼視功能的恢復(fù)提供一定的預(yù)見(jiàn)性。

3.5 黃斑裂孔

特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生機(jī)制目前還無(wú)定論，但多項(xiàng)研究表明，特發(fā)性黃斑裂孔可能與視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流的改變及脈絡(luò)膜血管厚度相關(guān)[40]。Waheed和Laidlaw[41]在2003年第一次提出，某些單眼發(fā)生疾病可能與主導(dǎo)眼、非主導(dǎo)眼相關(guān)。研究顯示，尤其對(duì)于單眼黃斑裂孔的患者，76%的患者發(fā)生在主導(dǎo)眼，僅36%患者發(fā)生在非主導(dǎo)眼，這提示單眼黃斑裂孔患者的視覺(jué)障礙可能受到主導(dǎo)眼的強(qiáng)烈影響。這些發(fā)現(xiàn)可能也適用于其他單眼或不對(duì)稱眼病。研究發(fā)現(xiàn)，主導(dǎo)眼黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞較非主導(dǎo)眼更多，而主導(dǎo)眼可能會(huì)影響視網(wǎng)膜信號(hào)傳導(dǎo)細(xì)胞（視錐細(xì)胞、視桿細(xì)胞、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞），當(dāng)細(xì)胞受損，黃斑裂孔發(fā)生[34]。因此，主導(dǎo)眼比非主導(dǎo)眼更容易發(fā)生黃斑裂孔。但是，與視網(wǎng)膜信號(hào)傳導(dǎo)細(xì)胞相關(guān)的疾病是否均與主導(dǎo)眼有關(guān)，通過(guò)主導(dǎo)眼的測(cè)量，對(duì)于某些有高危發(fā)病因素的患者能否提前進(jìn)行干預(yù)治療，這些都有待于進(jìn)一步考證。

4 展望

隨著神經(jīng)電生理等邊緣學(xué)科的發(fā)展，人們對(duì)于主導(dǎo)眼的研究越來(lái)越深入，從生理病理機(jī)制上探討主導(dǎo)眼與相關(guān)疾病之間的關(guān)聯(lián)，可以從根本上對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防和診治。目前關(guān)于注視性主導(dǎo)眼的研究多涉及白內(nèi)障、青光眼等的研究，而運(yùn)動(dòng)性和知覺(jué)性主導(dǎo)眼更多的則是與斜弱視、屈光不正等相關(guān)。根據(jù)不同的疾病情況，將主導(dǎo)眼按不同方法測(cè)定，無(wú)論是注視性、知覺(jué)性還是運(yùn)動(dòng)性主導(dǎo)眼，都將會(huì)為疾病診治提供新的臨床參考?？傊鲗?dǎo)眼的研究仍是值得關(guān)注的眼科問(wèn)題，其與更多疾病之間的相關(guān)研究也有待進(jìn)一步探索。

利益沖突申明 本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 李珊珊：參與選題，設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫(xiě)論文；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。吳昌凡：參與選題，設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。趙海峰:修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修