孫 峰， 陳旭鋒， 梅 勇， 呂金如， 李 偉， 胡德亮， 張 剛， 張華忠， 張勁松

急性心肌梗死是臨床常見急癥。病變心臟射血能力下降，嚴(yán)重者可發(fā)生心源性休克，甚至死亡。隨著體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)的發(fā)展，對于出現(xiàn)嚴(yán)重心源性休克或者心跳驟停的急性心肌梗死患者，可使用ECMO進行循環(huán)支持，維持患者重要臟器的基本灌注[1-2]，并為后續(xù)治療爭取時間。但是，在ECMO支持下，如何評估患者病情，判斷該類患者的預(yù)后，尚缺乏相應(yīng)的研究。

血常規(guī)是臨床最常用檢查之一，臨床獲取簡便易行。其中的紅細(xì)胞分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)是以檢測的紅細(xì)胞體積標(biāo)準(zhǔn)差除以平均紅細(xì)胞體積來計算的紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的指標(biāo)[3]。目前研究[4-5]顯示，RDW增加與紅細(xì)胞自身破壞、新生紅細(xì)胞增多、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)，可以作為危重癥患者預(yù)后評估的指標(biāo)之一[6]。血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)則是反映血小板體積異質(zhì)性的指標(biāo)，與血小板活化、炎癥反應(yīng)及動脈粥樣硬化發(fā)展有關(guān)[7]，臨床研究顯示，PDW與心肌梗死治療效果有關(guān)[8]。本研究探討在ECMO上機初期，RDW和PDW對急性心肌梗死患者預(yù)后的判斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為單中心回顧性研究。研究單位是南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診中心。本中心對年齡<70歲的急性心肌梗死患者(部分患者可適當(dāng)放寬年齡限制)，評估非惡性腫瘤終末期、無多臟器衰竭、無嚴(yán)重不可逆的顱腦損傷患者，在出現(xiàn)嚴(yán)重心源性休克或者出現(xiàn)心跳呼吸驟停時，在患者同意的情況下，使用靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)進行循環(huán)支持治療，并進行冠脈檢查及再通治療。ECMO治療目標(biāo)為平均動脈壓在65 mm Hg以上，保證基本組織灌注且乳酸可逐漸下降。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：①在本中心接受VA-ECMO治療的患者；②時間窗為自2017年4月至2021年7月，③ECMO上機的基礎(chǔ)病因是急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未使用VA-ECMO支持治療；②非急性心肌梗死而進行VA-ECMO支持治療；③年齡<18周歲。倫理審批單位為南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(倫審號2020-SR-226)。

1.2研究內(nèi)容 根據(jù)病史資料收集患者數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、ECMO運轉(zhuǎn)前是否出現(xiàn)過心跳驟停，ECMO上機前APACHEⅡ評分，出院時狀態(tài)，ECMO治療期間最高的氨基末端腦鈉尿肽前體(N-terminal fragment of the brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP)數(shù)值和肌鈣蛋白T數(shù)值以反映心肌損傷程度。ECMO運行后即刻監(jiān)測血常規(guī)[血紅蛋白、RDW、血小板計數(shù)、PDW和平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)]，并記錄同時期采血檢測的活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)。比較不同預(yù)后患者上述指標(biāo)差別。分析年齡、ECMO上機前APACHEⅡ評分、RDW、PDW指標(biāo)與患者預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1入組數(shù)據(jù)比較 共回顧了ECMO患者226例，去除48例靜脈-靜脈體外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，VV-ECMO)患者，得到178例VA-ECMO患者，在設(shè)定時間窗內(nèi)的患者166例，排除非急性心肌梗死的患者，最終入組研究設(shè)定時間窗內(nèi)因急性心肌梗死進行VA-ECMO支持的患者55例。

2.2基線數(shù)據(jù)比較 入選的55例患者中存活18例，存活率32.8%；46例出現(xiàn)心臟驟停事件，占83.6%存活組和死亡組ECMO上機前APACHEⅡ評分和RDW差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3預(yù)后因素判斷 使用二元Logistic回歸分析年齡、ECMO上機前APACHEⅡ評分、RDW、PDW是否可以作為預(yù)后判斷的因素。僅ECMO上機前APACHEⅡ評分與患者預(yù)后相關(guān)[P值<0.05，OR值1.155，95%可信區(qū)間(1.012-1.318)]。見表2。

3 討論

國內(nèi)研究顯示，RDW與冠心病及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度獨立相關(guān),是冠心病及冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的獨立預(yù)測因素[9-10]。有研究[11]表明，使用ECMO上機后72小時的RDW數(shù)值可以評估患者的預(yù)后。PDW與冠心病患者預(yù)后相關(guān)，是心源性死亡的獨立預(yù)測因素[12]。因此，RDW與PDW可作為非ECMO治療的急性心肌梗死患者預(yù)后判斷的評估指標(biāo)之一[13-14]。我們認(rèn)為ECMO的運行本身可能對血細(xì)胞的形態(tài)產(chǎn)生積累性的影響，但是在ECMO運行即刻，該指標(biāo)可能更好地反映患者的自身病情對血細(xì)胞形態(tài)的影響。本研究采用上機后即刻采血的RDW和PDW為指標(biāo)，預(yù)測進行ECMO支持的急性心肌梗死患者的預(yù)后。

本研究顯示，入選人群特點與心肌梗死的發(fā)病特征相似[15-16]，以男性居多，平均年齡(54.7±11.2)歲，男性患者年齡低于女性。雖然高齡是很多疾病的死亡危險因素，但是本研究中存活組與死亡組之間年齡差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是ECMO上機患者的篩選要求影響了入選人群的年齡分布。兩組之間血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但存活組的RDW數(shù)值低于死亡組。進一步研究發(fā)現(xiàn)較低RDW數(shù)值(12.00%～12.40%)患者的存活率高于較高RDW數(shù)值(13.10%～14.90%)患者。這一點與非ECMO支持的急性心肌梗死患者的研究結(jié)果相似[10,17-18]。但是進一步分析表明，RDW不適合作為預(yù)測此類患者預(yù)后的指標(biāo)。雖然采血時間在ECMO運轉(zhuǎn)后的短時間內(nèi)，避免了輸血的干擾[19]，兩組間抗凝程度評估(APTT數(shù)值)也沒有差異。本研究中ECMO支持的急性心肌梗死患者病情危重，有83.6%的患者出現(xiàn)了呼吸心跳驟停。短時間內(nèi)的復(fù)蘇效果對此類患者預(yù)后影響至關(guān)重要，而目前沒有證據(jù)顯示RDW與復(fù)蘇效果有關(guān)。因此，可能導(dǎo)致RDW不能作為此類患者預(yù)后判斷的指標(biāo)。血常規(guī)中血小板相關(guān)參數(shù)，包括血小板技術(shù)、MCV和PDW在兩間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，不同水平PDW組之間的患者存活率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。提示雖然PDW對于常規(guī)治療的急性心肌梗死患者預(yù)后有預(yù)測作用[20]，但可能PDW指標(biāo)不適合作為評估VA-ECMO支持的急性心肌梗死患者預(yù)后的指標(biāo)。本研究中，ECMO上機前APACHEⅡ評分在存活組和死亡組有差異，進一步分析發(fā)現(xiàn)可以作為預(yù)后的預(yù)測因素。同時需要注意的是，ECMO支持的急性心肌梗死患者的預(yù)后受多種因素的影響，RDW只是其中之一，臨床不能僅僅依靠單一指標(biāo)判斷患者的預(yù)后，而是需結(jié)合其他參數(shù)綜合判斷。

ECMO對急性心肌梗死的支持治療是臨床新進開展的項目，總體樣本量不多。本研究僅納入單中心數(shù)據(jù)，入選患者存在一定的偏倚可能。反映心肌損傷程度的NT-proBNP峰值和肌鈣蛋白T峰值，在死亡組數(shù)值明顯高于存活組，但可能由于患者數(shù)量原因，顯示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于ECMO入選條件的限制，去除了由于心跳驟停導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷為特征的全身衰竭患者，使得死亡組和存活組之間在ECMO前發(fā)生心跳驟停事件的比例沒有明顯差異。

綜上所述，對于使用VA-ECMO支持的急性心肌梗死患者上機前APACHEⅡ評分可以預(yù)測患者預(yù)后，而RDW和PDW不合適作為患者預(yù)后判斷指標(biāo)。