張 陽，王志紅，朱德龍，李曉靜

（1.合肥師范學(xué)院，安徽合肥 230601；2.安徽省運(yùn)動健康信息監(jiān)測技術(shù)工程研究中心，安徽合肥 230601）

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（functional ankle instability,FAⅠ）是指由本體感覺和神經(jīng)肌肉控制功能下降引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀重復(fù)發(fā)生的臨床現(xiàn)象，通常是由于踝關(guān)節(jié)扭傷引起的本體感覺受損導(dǎo)致維持運(yùn)動中樞程序原始功能的感覺反饋不佳所致[1-2]。踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動落地過程中最先觸及地面，并承受來自地面的強(qiáng)大沖擊力，由于踝關(guān)節(jié)較早受到地面沖擊力的影響以及在該過程中承擔(dān)的負(fù)荷最大，因此絕大多數(shù)的運(yùn)動損傷都與踝關(guān)節(jié)有關(guān)，研究證實(shí)踝關(guān)節(jié)損傷約占總運(yùn)動損傷的25%[3-4]。踝關(guān)節(jié)損傷后如果得不到及時有效的康復(fù)治療，易出現(xiàn)再次損傷，長期會形成慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，研究發(fā)現(xiàn)[5]40%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷會發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的產(chǎn)生主要有兩個原因，一是由于踝關(guān)節(jié)韌帶損傷后病理性松弛引起的機(jī)械性原因[6]，另一個是功能性引起的反復(fù)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和韌帶損傷后神經(jīng)根損傷引起的關(guān)節(jié)本體感覺喪失[7-8]。目前，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要存在形式為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，這也對人體的各個方面造成了一定程度的影響；其中，踝關(guān)節(jié)本體感覺和肌力是人體的重要身體機(jī)能，它們對末端環(huán)節(jié)姿勢控制及預(yù)防運(yùn)動損傷具有重要作用[9]?；诖?，本文對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)在踝關(guān)節(jié)本體感覺和肌力方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的運(yùn)動損傷預(yù)防及康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

1 FAI者踝關(guān)節(jié)本體感覺的研究

本體感覺是指肌、腱、關(guān)節(jié)等中的本體感受器在運(yùn)動或靜止時將身體所在空間的位置信息整合并產(chǎn)生的深感覺；它主要由位置覺、力覺和運(yùn)動覺構(gòu)成。本體感覺主要負(fù)責(zé)感覺信息的收集，它的強(qiáng)弱直接影響了中樞神經(jīng)指令的下達(dá)，最終影響了動作或姿勢的執(zhí)行質(zhì)量。

1.1 FAⅠ者踝關(guān)節(jié)位置覺的研究

位置覺是指人體本體感受器感知并再現(xiàn)肢體所在位置的能力；位置覺是本體感受器基于外周反饋產(chǎn)生的最基本的結(jié)果，可分為主動關(guān)節(jié)位置覺和被動關(guān)節(jié)位置覺。主動關(guān)節(jié)位置覺強(qiáng)調(diào)本體感受器通過主動運(yùn)動再現(xiàn)關(guān)節(jié)位置的能力；Munn J等研究發(fā)現(xiàn)FAⅠ者主動復(fù)位角度的能力弱于同類正常人[10]；隨后，Witchalls J B等也證實(shí)FAⅠ者踝關(guān)節(jié)的主動位置覺嚴(yán)重受損[11]。此外，通過主動位置覺來研究FAⅠ的則鮮有發(fā)現(xiàn)。在被動關(guān)節(jié)位置覺方面，Kim C Y等通過對FAⅠ者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不同運(yùn)動形式（屈伸、內(nèi)外翻）的被動位置覺測試，結(jié)果均發(fā)現(xiàn)FAⅠ者的被動位置覺顯著弱于正常人[12]。此外，Munn J等對FAⅠ者的本體感覺進(jìn)行綜述，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)FAⅠ者患側(cè)踝的被動復(fù)位覺存在嚴(yán)重不足[10]。但是，也有一些研究者得出不同結(jié)論，如Brown C等發(fā)現(xiàn)與正常人相比，F(xiàn)AⅠ者患側(cè)踝不存在位置覺的缺失[13]；造成這種結(jié)果的原因可能與位置覺被動復(fù)位采用的角速度不同有關(guān)（本研究采取的角速度為2°/s到20°/s間的隨機(jī)角速度）。在位置覺側(cè)別方面，Lim E C W等通過對比單側(cè)FAⅠ患側(cè)踝與健側(cè)踝之間的位置覺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩側(cè)間的位置覺不存在顯著性差異[14]；其原因可能與患側(cè)踝位置覺的不足在一定程度上影響了健側(cè)踝的位置覺，最終縮小了兩踝間位置覺的差值。

1.2 FAⅠ者踝關(guān)節(jié)力覺的研究

力覺是指人體控制肌肉隨意收縮輸出具體肌力值的能力，常用來描述骨骼肌隨意收縮過程中對產(chǎn)生特定力量的有意識的感覺，該感覺依賴傳入和傳出機(jī)制的共同作用。Docherty C L等通過對FAⅠ者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外翻10%、20%和30%最大等長收縮力量的力覺測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAⅠ者存在低負(fù)荷力覺的缺失；并認(rèn)為力覺的不足會損害FAⅠ者輸出恰當(dāng)?shù)募∪饬α?，這降低了FAⅠ者在運(yùn)動過程中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[15]。隨后，國內(nèi)學(xué)者張秋霞等對FAⅠ者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈25%最大等長力量的肌肉力覺測試，也證實(shí)FAⅠ者存在低負(fù)荷力覺的不足[16]；研究認(rèn)為，肌肉力覺不足是由于踝關(guān)節(jié)周圍的本體感受器（肌梭和高爾基腱器官）功能受損導(dǎo)致本體感覺不足所致。與此同時，還有學(xué)者對FAⅠ者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)不同運(yùn)動形式的低負(fù)荷力覺測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAⅠ者的內(nèi)外翻和跖屈力覺功能受損嚴(yán)重，踝關(guān)節(jié)背屈力覺與正常人間的差異不顯著[17]；造成這種結(jié)果的原因可能與FAⅠ者存在內(nèi)外翻和跖屈肌力的缺失，背屈肌力受損不嚴(yán)重有關(guān)。此外，還有學(xué)者研究了FAⅠ者位置覺與力覺之間的相關(guān)性，通過測試FAⅠ者在踝關(guān)節(jié)不同運(yùn)動形式下（屈伸、內(nèi)外翻）位置覺和力覺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAⅠ者存在位置覺和力覺的缺失，但FAⅠ者和同類正常人位置覺與力覺之間不存在顯著的相關(guān)性，其原因可能與位置覺和力覺的機(jī)制不同有關(guān)；該研究還認(rèn)為同時采用位置覺和力覺測試來評價FAⅠ者的本體感覺缺陷比單一采用位置覺或力覺更好[18]。

1.3 FAⅠ者踝關(guān)節(jié)運(yùn)動覺的研究

運(yùn)動覺是人體感知被動關(guān)節(jié)運(yùn)動的能力，通常測試人體關(guān)節(jié)被動運(yùn)動的感知覺閾值，記錄感受到關(guān)節(jié)運(yùn)動的角度來評價運(yùn)動覺。早期學(xué)者以0.5°/s的角速度測試FAⅠ者踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻時的被動運(yùn)動監(jiān)測閾值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)不會導(dǎo)致運(yùn)動覺的顯著降低[19]。隨后，Lim E C W等對單側(cè)FAⅠ者患側(cè)與健側(cè)分別進(jìn)行內(nèi)外翻不同角速度下的運(yùn)動覺測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單側(cè)FAⅠ者兩踝間的運(yùn)動覺不存在差異性，同時發(fā)現(xiàn)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與運(yùn)動覺之間不存在相關(guān)性；據(jù)此他們認(rèn)為本體感覺缺失并不存在于所有的FAⅠ者中[14]；但是，該研究缺少對照組，這在一定程度上擴(kuò)大了誤差，降低了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。近幾年有學(xué)者為研究離心運(yùn)動對FAⅠ者踝關(guān)節(jié)本體感覺的影響，通過0.1°/s的角速度來測試干預(yù)前后FAⅠ者的關(guān)節(jié)被動運(yùn)動的閾值來評價運(yùn)動覺，得出FAⅠ者干預(yù)前內(nèi)翻和跖屈運(yùn)動時的運(yùn)動覺顯著弱于同類健康者[20]。與此同時，Sousa A S P等通過對單側(cè)FAⅠ者進(jìn)行0.25°/s和1°/s的內(nèi)翻運(yùn)動覺測試，證實(shí)單側(cè)FAⅠ者踝關(guān)節(jié)存在同側(cè)運(yùn)動覺和兩側(cè)外翻力覺的不足，并認(rèn)為受傷肢體的本體感覺障礙可能會因不適當(dāng)?shù)耐瑐?cè)運(yùn)動覺和雙側(cè)力覺增加受傷的風(fēng)險[21]。而造成前期研究與最近研究結(jié)果不同的主要原因可能是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的選取標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)動覺測試所采取的角速度不同所致。并且，最新的綜述顯示，與健康者相比，單側(cè)FAⅠ者患側(cè)踝存在踝跖屈運(yùn)動覺的缺失，與健側(cè)相比，單側(cè)FAⅠ者也存在踝關(guān)節(jié)運(yùn)動覺的不足[22]。

2 FAI者肌肉力量的研究

肌肉是人體完成各種動作的基礎(chǔ)，同時，它也是效應(yīng)器功能表現(xiàn)的直接體現(xiàn)，具體負(fù)責(zé)人體動作及姿勢的執(zhí)行情況，對預(yù)防運(yùn)動損傷的預(yù)防具有重要的意義。踝關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動形式為圍繞冠狀軸轉(zhuǎn)動的屈伸運(yùn)動和圍繞矢狀軸轉(zhuǎn)動的內(nèi)、外翻運(yùn)動。為此，對FAⅠ者踝關(guān)節(jié)肌肉力量的研究主要集中于屈伸肌群和內(nèi)外翻肌群。

2.1 FAⅠ者屈伸肌力的研究

踝關(guān)節(jié)主要運(yùn)動形式為矢狀面內(nèi)的跖屈和背屈，這致使踝關(guān)節(jié)屈伸肌群的力量整體較大。由于運(yùn)動中踝關(guān)節(jié)的損傷主要發(fā)生于內(nèi)翻過程中，為此對FAⅠ者屈伸肌力的研究相對較少。Jason Fox等通過KinComⅠⅠⅠ等速測力儀對20名單側(cè)FAⅠ者進(jìn)行不同運(yùn)動狀態(tài)下的離心肌力測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAⅠ者存在離心跖屈肌力的缺失[23]。張秋霞采用瑞士生產(chǎn)的多關(guān)節(jié)等速力量測試與訓(xùn)練系統(tǒng)（CON-TREX）對14名患有單側(cè)功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的受試者進(jìn)行不同速度下（60°/s和180°/s）的向心和離心肌力測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAⅠ者不管是在向心收縮還是離心收縮時都存在跖屈肌力不足，并認(rèn)為跖屈肌力不足可能是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的內(nèi)在原因[24]。隨后，趙麗等采用Biodex Balance System測試系統(tǒng)對FAⅠ者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸肌力的測試，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)FAⅠ者跖屈肌群存在高速工作能力較差的特點(diǎn)[25]；其原因可能與踝關(guān)節(jié)損傷前小腿三頭肌或肌腱韌帶受到損傷有關(guān)[26]，亦或初次損傷后產(chǎn)生關(guān)節(jié)源性抑制[23]。但是也有相反的研究，如Jeremy Witchalls等對引起踝關(guān)節(jié)損傷的內(nèi)在功能因素進(jìn)行綜述，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)損傷者與正常人在慢速（小于110°/s）向心和離心收縮時不存在跖屈與背屈肌力的顯著差異，而在快速向心收縮時踝關(guān)節(jié)損傷者的跖屈肌力顯著大于正常人[27]；造成這種結(jié)果的主要原因可能與研究對象不同有關(guān)，前三個研究的對象均為FAⅠ者，而本研究則為踝關(guān)節(jié)受傷者。綜上所述，當(dāng)前對FAⅠ者踝關(guān)節(jié)屈伸肌力的研究結(jié)果基本達(dá)成一致，即FAⅠ者存在跖屈肌力的不足。

2.2 FAⅠ者內(nèi)外翻肌力的研究

由于外踝比內(nèi)踝相對較低以及踝內(nèi)側(cè)韌帶比踝外側(cè)韌帶強(qiáng)大等特點(diǎn)，在一定程度上限制踝外翻；另一方面，踝關(guān)節(jié)的屈伸肌群肌力顯著大于踝內(nèi)外翻肌群，整體導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動損傷多發(fā)生于踝內(nèi)翻時。因而，國內(nèi)外的學(xué)者對FAⅠ者踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力的研究相對較多，并多集中于患側(cè)內(nèi)外翻肌力、內(nèi)外翻肌力比率以及兩側(cè)肌力的對稱性研究。在患側(cè)內(nèi)外翻肌力方面，早期的研究者認(rèn)為踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)翻損傷是因?yàn)轷淄夥×Σ蛔闼?。Willems等對87個體育教育專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行等速向心和離心的內(nèi)外翻肌力測試，發(fā)現(xiàn)FAⅠ者存在外翻肌力的缺失，并認(rèn)為它是造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因之一[28]。隨后，朱燕等對35例FAⅠ的運(yùn)動員及21例FAⅠ的普通人群分別進(jìn)行踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻等速向心及離心（角速度均為30°/s×5次；180°/s×10次）的測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAⅠ的運(yùn)動員在高角速度離心運(yùn)動時，踝外翻肌群力矩低于同組健側(cè)，而FAⅠ的普通人群則存在踝內(nèi)外翻肌群在各種角速度時普遍性肌力缺陷及Ⅰ/E比值的升高等，且患側(cè)踝內(nèi)外翻肌力顯著低于健側(cè)踝[29]。張陽等通過進(jìn)一步的踝內(nèi)外翻肌力測試發(fā)現(xiàn)，單側(cè)FAⅠ者健側(cè)踝的內(nèi)外翻肌力明顯大于患側(cè)踝，同時，兩側(cè)踝內(nèi)外翻肌力都相應(yīng)的小于同類人群的兩側(cè)肌力[30]。但是也有一些學(xué)者存在不同的意見，Joanne munn等發(fā)現(xiàn)FAⅠ者患側(cè)足不存在離心和向心外翻肌力的缺失，但卻發(fā)現(xiàn)FAⅠ者存在離心內(nèi)翻肌力的缺失，并認(rèn)為它可能是造成FAⅠ的癥狀；其原因是內(nèi)翻肌力下降致使控制小腿在負(fù)重腳上橫向位移的能力降低，最終造成功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[31]。造成本研究與上述研究結(jié)果不同的原因可能與測試方法和設(shè)備存在差異，亦或受試者納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。此外，2020年最新研究也發(fā)現(xiàn)，單側(cè)FAⅠ者的患側(cè)踝存在內(nèi)外翻肌力的嚴(yán)重缺失，且相關(guān)肌力顯著弱于健側(cè)，并造成健側(cè)踝肌力一定程度的不足；同時還會加重患側(cè)踝內(nèi)、外翻肌力的不平衡現(xiàn)象[32]。綜上所述，F(xiàn)AⅠ者患側(cè)踝存在踝外、內(nèi)翻肌力的缺失，且顯著弱于健側(cè)踝；至于內(nèi)外翻肌力比率方面還有待進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

多次的踝關(guān)節(jié)扭傷極易形成踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)感（足打軟），長此以往易導(dǎo)致功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其典型特征即踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織出現(xiàn)損傷而致踝關(guān)節(jié)功能受損，但踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)沒有受損。本體感覺和肌肉力量分別是動作或姿勢控制中前端感受器和末端效應(yīng)器功能的直接體現(xiàn)，它們對末端環(huán)節(jié)穩(wěn)定性的維持具有決定性的作用。本文通過對FAⅠ者的踝關(guān)節(jié)肌力和本體感覺進(jìn)行文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AⅠ者患側(cè)踝存在內(nèi)外翻肌力和跖屈肌力的下降，同時，還存在位置覺、力覺和運(yùn)動覺等本體感覺的缺失。因此，踝關(guān)節(jié)肌力和本體感覺的改善可考慮作為今后FAⅠ康復(fù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)松動術(shù)可有效改善踝關(guān)節(jié)背屈活動度以及平衡能力，動態(tài)關(guān)節(jié)松動術(shù)對踝關(guān)節(jié)背屈活動度（負(fù)重弓步測試）改善優(yōu)于關(guān)節(jié)松動術(shù)[33]；不穩(wěn)定平面訓(xùn)練為主的運(yùn)動干預(yù)可顯著改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者下肢平衡控制能力和肌力；外部設(shè)備輔助下可提升干預(yù)效率，6次及以上的手法治療可提高下肢平衡能力[34]?？梢姡現(xiàn)AⅠ康復(fù)通過運(yùn)動干預(yù)結(jié)合康復(fù)工程或其他療法等進(jìn)行綜合干預(yù)，是一種可行的康復(fù)方案。