馬 瑞，符文彬

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

灸法是中醫(yī)特色的外治法之一，具有溫通及溫補的功效，被廣泛應用于臨床。灸量的控制是影響療效發(fā)揮的核心因素，為歷代醫(yī)家所重視，古籍中有很多關于灸量控制的描述?，F(xiàn)代醫(yī)家認為灸量的探索對于形成灸法的標準化、探尋療效的最優(yōu)化、闡述療法的科學性是最為核心的問題之一。本文從操作技術、時間、溫度、患者感受四個維度，整理了近20年來有關灸法量效方面的研究結果，以期為灸法的研究起到借鑒、指導作用。

1 操作技術維度

1.1 施灸距離 施灸的距離是影響溫和灸療效的重要因素，距離決定了溫熱刺激的強度，是決定灸量的直接因素。許培昌等[1]運用紅外熱像儀系統(tǒng)觀察了施灸穴位皮膚的溫度，距離在4cm時溫度維持在40.0℃～44.9℃之間，3cm時溫度在45.9℃～47.8℃之間，2cm時因皮膚灼痛而無法觀察，揭示了在人體實施溫和灸不同距離造成的溫度差異的基本規(guī)律。王桂英等[2-3]根據(jù)控制艾灸距離穴位皮膚的距離控制施灸溫度，38℃艾灸組將距離控制在35±5mm，46℃艾灸組將距離控制在10±2mm。研究對兩組施灸穴位的形態(tài)學進行了觀察，結果發(fā)現(xiàn)38℃艾灸組各層次結構只有輕微改變；46℃艾灸組細胞排列極向輕微紊亂，小灶區(qū)域可見表皮細胞壞死脫落；真皮層內(nèi)間質(zhì)水腫；毛囊、皮脂腺等皮膚附件結構正常，皮下組織水腫，可見少量炎性細胞和肥大細胞浸潤。研究還發(fā)現(xiàn)，46℃艾灸組穴位皮膚組織內(nèi)TRPⅤ1表達明顯升高，認為46℃艾灸組具有更好的療效可能與TRPⅤ1的激活有關。

1.2 施灸面積 直接灸灸炷面積大小是古代醫(yī)家控制灸量的基本方法，往往根據(jù)年齡、施灸部位、病情等采用不同大小的艾炷治療。強調(diào)適當大小的艾炷是保證療效的關鍵，正如《小品方》云：“灸不三分，是謂徒冤?！倍旅竦萚4]在既往研究方案的基礎上，將施灸范圍的直徑從10mm擴大到20mm，結果發(fā)現(xiàn)擴大施灸面積并配合較高的溫熱刺激可以明顯提前達到原先療法的效應，提示適當擴大艾灸面積可以提高部分病癥的療效。李亮等[5]將直徑分別為1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0cm七種施灸面積，與40、42、44、46、48、50、52℃七種施灸溫度交互組成的類灸樣刺激，觀察其對SRD神經(jīng)元放電活動的影響。結果發(fā)現(xiàn)溫度達46℃以上后，熱刺激面積與SRD神經(jīng)元的放電活動呈線性相關；但當直徑達到3.5～4.0cm后，神經(jīng)元放電進入平臺期。研究明確了在適當溫熱刺激的條件下，艾灸面積與療效確實存在著密切關系，并對合理的施灸面積進行了初步探尋。

2 時間維度

艾灸的治療時間是決定灸量的直接因素，無論是古代還是現(xiàn)代臨床均被醫(yī)家認為是控制灸量的基本方法。經(jīng)過幾十年的科研積累，艾灸在調(diào)節(jié)機體免疫、改善循環(huán)、調(diào)整神經(jīng)功能等方面的功效得到了證實。因此，研究者多選取功效明確的病種作為載體，根據(jù)時間長短分為幾個對照組，探尋不同時間艾灸對機體產(chǎn)生效應的異同。臨床中兩種常見的艾灸方法，即直接灸和溫和灸，在時間因素控制上分別表現(xiàn)為施灸的壯數(shù)和懸灸的時間。

張蕊等[6]觀察艾灸大椎、神闕兩個穴位對于小鼠耳廓微循環(huán)的影響，施灸3min定義為輕刺激組，施灸6mim定義為重刺激組，結果提示重刺激組對于微血管動靜脈管徑及血流速度的改善均具有優(yōu)勢。劉未艾等[7-8]觀察不同壯數(shù)隔藥餅灸對高脂血癥患者血脂及血液流變學的影響，隔藥餅灸可使血清TCH、TG、LDL-C及全血黏度、血漿黏度、紅細胞壓積和血沉明顯降低，HDL-C有升高趨勢；研究分為3壯和5壯兩個組，5壯在各項指標的改善上優(yōu)于3壯。前期的一些研究結果均初步揭示了隨著灸量的逐漸增大，艾灸療效逐漸增加的一般規(guī)律。在此基礎上，一些研究者則對艾灸量效變化存在的機制進行了探討。王建珠等[9-10]則通過探尋脂血癥大鼠施灸神闕穴局部Cx43表達的影響，發(fā)現(xiàn)Cx43表達同樣存在隔姜灸9壯＞6壯＞3壯的趨勢。并對局部形態(tài)學進行了觀察，隨著艾灸壯數(shù)增加，真皮層膠原纖維束排列疏松程度出現(xiàn)逐漸加重趨勢，且膠原纖維束的染色也從正常的鮮紅色向淡染遞減。結果顯示隨著艾灸壯數(shù)的增加，Cx43的表達、局部組織蛋白變性程度、血脂的調(diào)節(jié)效應表現(xiàn)出有規(guī)律的一致性，為艾灸量效變化特點在組織形態(tài)學及分子生物學上進行了分析。張偉等[11-13]將溫和灸分為15min、30min、60min、120min四個組，觀察艾灸大椎穴治療哮喘的細胞免疫調(diào)節(jié)功效。結果發(fā)現(xiàn)，艾灸60min組較其余三個組可以更顯著地減少血清ⅠL-4的分泌，減輕ⅠgE的炎性反應，以及提高ⅠFN-γ/ⅠL-4的水平。在后續(xù)的研究中，研究者將120min組改為90min組，觀察艾灸治療哮喘的神經(jīng)源性炎性效應。結果發(fā)現(xiàn)，治療后四個組支氣管肺泡灌洗液（BALF）中神經(jīng)生長因子（NGF）、P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關肽（CGRP）和神經(jīng)激肽A（NKA）、神經(jīng)激肽B（NKB）、磷酸化細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（pERK）含量均顯著降低。對于15min、30min、60min三個組，隨懸灸時間的延長，各指標變化更加明顯。而60min組與90min組比較，各指標未有顯著變化。研究者根據(jù)結果推論60min極有可能是治療的飽和灸量。

而一些研究也對最低效應量進行了探索，在研究方案中加入了5min的組別。王耀帥等[14]觀察了5min、10min、15min三組溫和灸對于施灸神闕穴局部皮膚Cx43表達的影響。5min組無顯著改變，10min、15min兩組顯著增加了Cx43的表達，但兩者相互比較無顯著性差異。王莖等[15]觀察了5min、15min、25min三個組溫和灸對于克羅恩?。–D）大鼠免疫調(diào)節(jié)的功效。灸治5min組其腸組織損傷積分及血清免疫球蛋白ⅠgG、ⅠgA、ⅠgM水平均無明顯改變；而灸治15min、25min兩組可以顯著降低腸組織損傷積分，降低血清免疫球蛋白的水平，但兩組相互比較功效無顯著差異。兩項研究結果顯示，艾灸5min的各項功效均未明顯改變，提示5min艾灸尚未達到療效啟動的閾值量。

一些新的研究還發(fā)現(xiàn)，不同的灸量在功效上還存在特異性。嵇明月等[16-17]觀察5min、10min、15min三組溫和灸對于血管內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)存在的差異。溫和灸15min組具有升高NO的效應，各治療組組間比較10min組降低ET-1的效應最優(yōu)。李守棟[18-19]的研究提示艾灸減輕雷公藤甲素對臟器副作用的效應與艾灸的刺激量存在量效關系，研究治療分為3、5、7壯三組，中等程度刺激量（5壯）更有利于機體臟器抵抗藥物的副作用；而高強度的艾灸（7壯）在升高白細胞方面更具優(yōu)勢。賈麗君等[20-21]發(fā)現(xiàn)不同壯數(shù)隔姜灸對于血脂不同指標的調(diào)節(jié)效應不同，降低TC及LDL-C的效應，9壯組＞6壯組＞3壯組；對于升高HDL-C的效應，3壯組＞6壯組＞9壯組。與此相似的一項研究，干預手段為麥粒灸，也分為3壯、6壯、9壯三組。研究的結果也發(fā)現(xiàn)對于降低TC效應，隨著艾灸壯數(shù)的增加效應增強，而對于升高HDL-C的效應則會隨著壯數(shù)的增加而下降，提示艾灸療效可能存在多種機制基礎，對于灸量的反應度存在差異。

3 溫度維度

雖然艾灸不能認為是單純的溫熱效應，還包括光譜輻射、生物熱效應等綜合結果，但溫度是艾灸療法重要的生物物理因素[22]。有研究者[23]采用正交試驗設計探討不同艾灸灸量對于小鼠運動疲勞后血清肌酸激酶的影響，從治療間隔時間、艾灸時皮膚溫度、持續(xù)時間三個水平探討灸量與療效的關系。結果顯示，艾灸可以顯著降低血清肌酸激酶的含量，在三個因素中，皮膚溫度是最重要的影響因素。由此可見，在諸多影響灸量的因素中，溫度作為反映灸量最為客觀、直接的維度，是不同的施灸強度產(chǎn)生綜合灸量的微觀體現(xiàn)。因此一些研究者將溫度作為分組的依據(jù)，對艾灸的量效關系進行探究。

一些研究者觀察了灸法過程中皮膚溫度的變化規(guī)律，為溫度與灸量的關系及不同灸法灸量的控制提供了基本的數(shù)據(jù)。盧明香等[24]觀察了隔姜灸皮膚的溫度變化，整個過程分為潛伏期、上升期、波動期和快速下降期。前6壯溫度遞增幅度較大，第6壯后遞增幅度變小，在第9壯（最后1壯）溫度快速下降。每壯艾灸造成溫度的波動，但隨著壯數(shù)的增多出現(xiàn)波谷逐漸向上提高的趨勢，提示整個過程中有熱量的累積效應。林靜等[25]則觀察了溫和灸局部溫度的變化曲線，整個過程溫度變化分為快速上升期、平臺期、回落期：在治療的前2min溫度迅速上升，之后進入緩慢上升的平臺期，治療結束后溫度逐漸回落，升高的溫度可以維持5～10min。5min、10min、15min三個組比較時發(fā)現(xiàn)，5min組皮膚溫度尚未達到最高就進入回落期。而10min、15min組所能達到的最高溫度無差異。

季輝等[26-28]采用雀啄灸，控制頻率約為120次/min，艾條距離腧穴的距離為30±15mm，用測溫儀將控制溫度控制在38±1℃和45±1℃。結果提示，45℃組在降低血清中的ⅠL-1、TNF-α含量，提高ⅠL-2含量作用較38℃組更明顯。董新民[29]用聚光灸，光源為聚光燈，均勻光斑大小接近定形的圓形穴區(qū)，聚光灸與計算機聯(lián)機，穴區(qū)控溫精度為設定值±0.2℃，48℃灸拮抗ET抑制HSN放電的作用極其顯著，而40℃灸的這種作用甚微。李亮等[8]灌注不同溫度的熱水作為模擬熱灸刺激，觀察了不同溫度及艾灸面積組合的艾灸樣刺激對異覺異位會聚神經(jīng)元（SRD）的激活情況，結果發(fā)現(xiàn)在40℃和42℃無論艾灸面積多大均未產(chǎn)生激活效應；溫度達46℃后，艾灸面積與神經(jīng)元的放電活躍程度呈線性關系，但存在平臺即達到一定程度溫度及面積的增大不會增加放電。研究提示，艾灸要達到傷害性范圍的熱刺激才可以通過激活SRD神經(jīng)元而產(chǎn)生療效；不同溫度造成的效應差異，可能與不同感受器的激活關系密切。瞬時感受器電位（TRP）與溫度變化相關聯(lián)，目前被認為是感受溫度刺激的處級分子換能器[30-31]。周攀等[32]探討不同灸溫對于血清炎癥因子的影響，結果45℃組中的TNF-α、ⅠL-1β下降較38℃組明顯，因通常認為TRPⅤ1在43℃才能被激活，同時研究采用TRPⅤ1的阻斷劑進行前后對照，由此推測出TRPⅤ1參與了45℃灸溫的抗炎效應。董新民等[29]選取設置40℃和48℃，考慮其激活的感受器分別為WR和PR，結果48℃艾灸才具有退熱、散熱效應，推測效應產(chǎn)生的物質(zhì)基礎為PR。皮膚的溫度感受器是灸法發(fā)生功效的重要通道，而上述研究均提示在艾灸的量效研究中，不同感受器的激活程度可能直接影響到相關效應是否啟動。

4 患者機體反應維度

患者的機體在接受艾灸治療時的反應，包括施灸局部皮膚潮紅、局部汗出、發(fā)泡等，以及治療過程中機體感受到的灸感等。《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要旨》曰：“凡灸諸病，要持之以恒，必火足氣到始能愈?！边@里的“氣到”就是艾灸的灸量和灸度達到足量時產(chǎn)生的灸感，可見根據(jù)灸感控制灸量和灸度是古代醫(yī)家的常用方法。

現(xiàn)代醫(yī)家對灸感的發(fā)生也給予了極大的關注，周楣聲教授根據(jù)灸感的變化提出了艾灸治療的三個時相：初始為經(jīng)氣激發(fā)潛伏期，時間通常為治療10～15min，為灸法療效的基礎；其后是經(jīng)氣傳導期，時間平均為40～50min，療法在這個階段顯著增加；最后為經(jīng)氣消退期，此期繼續(xù)艾灸療效不會繼續(xù)累積。在此理論基礎上，陳日新等[33-35]將特殊灸感歸納為6類，并將治療過程中出現(xiàn)這類現(xiàn)象歸納為穴位的熱敏狀態(tài)，據(jù)穴位的熱敏狀況，還可以在尋找病位、指導預后、尋找最佳刺激穴位、判斷適應癥等方面起到一定作用；并進一步提出，艾灸的消敏灸量就是患者的個體化飽和灸量。所謂消敏灸量，就是指以患者熱敏灸感消失為度的治療時間，這與以往傳統(tǒng)灸法中按固定灸量或根據(jù)醫(yī)家個人經(jīng)驗調(diào)整的方法完全不同。不同患者之間的消敏灸量有差異，即使是患者自身在治療過程中幾次治療的消敏灸量也會發(fā)生變化。這一灸量反映了人體自身生理病理狀態(tài)，是目前灸量灸度控制上最易把握、也最為客觀的方法[36]。一些研究者根據(jù)熱敏灸飽和灸量這一理論，通過隨機對照試驗方案，將其與傳統(tǒng)灸量對照，探尋這一理論的臨床實踐效果。結果發(fā)現(xiàn)，消敏灸量方案在治療腸易激綜合征[37]、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎[38]、椎動脈型頸椎病[39]、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[40]、慢性前列腺炎[41]等艾灸常見適應癥上均表現(xiàn)出更好的臨床效果。

5 總結

研究者們依據(jù)時間、溫度、操作方法、灸感等不同角度對構成灸量和灸度的因素進行了分析，對艾灸療法的量效規(guī)律進行了初步的探尋。但還存在一些問題：首先艾灸療法產(chǎn)生效果的因素還未清晰，治療中產(chǎn)生溫熱刺激、艾煙物質(zhì)、光輻射等因素，目前的研究也認為是熱、光、煙的綜合作用產(chǎn)生的療效。因此，還不能從任何一個可以客觀測量的參數(shù)如溫度、光輻射量上來明確灸量和灸度。研究中以恒定的溫度作為灸量和灸度的不同大小控制的方案，與實際艾灸治療過程中物理性能的變化不符合，未能體現(xiàn)治療中灸量灸度真實的變化規(guī)律。且目前的研究多測量表皮溫度，未測量皮下各個層次組織的溫度，對于不同灸量和灸度的各個溫度變化的特異性及相關量效方面的研究還缺乏。其次，影響灸量和灸度的因素眾多，而例如艾灸材質(zhì)、艾炷艾條的松緊程度、操作時采用的手法、艾灸皮膚的反應度等因素還缺乏研究。另外，以灸感作為灸量控制的方法為臨床探討量效規(guī)律提供了一個非常好的研究思路，未來的研究可以在目前扎實的臨床循證證據(jù)上，進一步探尋飽和灸量構成的深層機制，為艾灸療法標準化、科學化做有力的保證和支持。