曾少君，張坤木,，翁 財(cái)，李長輝,△

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位是指由于長期的慢性勞損或在外力的作用下，骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)部和外部張力失衡，而致骶髂關(guān)節(jié)的耳狀關(guān)節(jié)面出現(xiàn)輕微錯(cuò)位和周圍軟組織的損傷，從而引起骶髂關(guān)節(jié)局部疼痛，并伴有活動(dòng)功能障礙的一種病癥[1-2]，臨床上也有“骶髂關(guān)節(jié)損傷”、“骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥”、“骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫癥”等別稱。骶髂關(guān)節(jié)紊亂在臨床上常為引發(fā)下腰痛的原因之一，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[3],其發(fā)病率約占15%-25%。本病可見于所有的年齡群體中，以經(jīng)產(chǎn)婦女、老年人和年輕運(yùn)動(dòng)員最為多見，其臨床癥狀以下腰痛為主，常伴有單側(cè)或雙側(cè)腰臀部的疼痛，在轉(zhuǎn)身、彎腰、仰臥等人體正?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重，或伴隨著下肢的放射性疼痛，有長短腿、盆腔臟器功能失調(diào)和腰骶部痿軟無力等表現(xiàn)。女性由于在孕期的生理結(jié)構(gòu)變化加上激素分泌的影響，易使腰腹兩側(cè)的肌肉力量降低及骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶的松弛，使脊柱的穩(wěn)定性降低而導(dǎo)致生物力學(xué)失衡，加上分娩期間產(chǎn)生的腰骶損傷，最終導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)發(fā)生錯(cuò)位，這也是大多數(shù)女性在產(chǎn)后容易出現(xiàn)腰骶部疼痛的主要原因[4]。據(jù)調(diào)查與研究表明，女性在產(chǎn)后發(fā)生腰骶疼痛的群體約占了80%[5]，此外，隨著當(dāng)今社會(huì)個(gè)人日常工作方式和生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率也在逐漸上升，且本病極易復(fù)發(fā)，對(duì)患者個(gè)人身心健康和生活各方面均產(chǎn)生了不良影響。

目前，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的臨床治療主要以非手術(shù)治療為主，推拿手法作為祖國的傳統(tǒng)特色療法之一，由于其簡(jiǎn)便、安全，且患者接受度高，長期運(yùn)用于骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的臨床治療中。筆者有幸跟隨導(dǎo)師李長輝教授從事臨床研究工作，發(fā)現(xiàn)腰腹聯(lián)合手法治療本病的臨床效果顯著，現(xiàn)將1 例產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位患者的治療過程，總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，鄭某，女，29歲，公司職員，產(chǎn)后2月余，初診：2021 年12 月26 日。主訴：右側(cè)腰骶部疼痛1 月余?，F(xiàn)病史：由于在產(chǎn)后長時(shí)間懷抱小孩和日常哺乳，于1月余前出現(xiàn)了右側(cè)腰骶部疼痛，彎腰及轉(zhuǎn)身等活動(dòng)時(shí)疼痛加重，經(jīng)平臥休息后病情仍未明顯減輕，以上癥狀每于懷抱小孩或勞累后反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重。為求進(jìn)一步治療，遂至我科就診。辰下：右側(cè)腰骶部疼痛，并伴有右臀部及腹股溝處疼痛，在彎腰、轉(zhuǎn)身活動(dòng)時(shí)受限，時(shí)有腰骶部無力感。查體：腰椎曲度過大，髂后上棘右高左低，仰臥位查體可見雙足內(nèi)踝高度不對(duì)稱，右下肢較左下肢長。雙側(cè)腰背肌緊張度高，尤以右側(cè)為甚，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處壓痛明顯，并伴有局部叩痛。右側(cè)4 字征試驗(yàn)陽性，右側(cè)直腿抬高活動(dòng)受限明顯。輔助檢查：骨盆平片可見雙側(cè)髂嵴高度不對(duì)稱，骨盆閉孔不對(duì)稱，關(guān)節(jié)面排列不整齊，恥骨聯(lián)合略有移動(dòng)。中醫(yī)診斷：骨錯(cuò)縫（肝腎虧虛證）；西醫(yī)診斷：骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥（前錯(cuò)位型）。

給予腰腹聯(lián)合手法治療：先予常規(guī)的推拿手法操作[6]：（1）按揉通絡(luò)法：患者取俯臥位，醫(yī)者以掌根或大魚際置于其兩側(cè)腰背肌、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及臀部反復(fù)按揉數(shù)次；（2）拇指彈撥法：繼上勢(shì)，醫(yī)者一手拇指在下，另一手掌根放于拇指上，向下逐漸用力按壓拇指，沿兩側(cè)膀胱經(jīng)自上而下分撥豎脊肌；（3）循經(jīng)點(diǎn)按法：繼上勢(shì)，選擇膀胱經(jīng)及膽經(jīng)的腧穴，醫(yī)者用拇指指腹或肘尖著力于所施部位的穴位上，以患者感到酸脹為度；（4）擦法：小魚際橫擦腰骶部，以透熱為度；（5）屈膝屈髖按壓法：患者取仰臥位，囑其屈膝屈髖，醫(yī)者一手扶按膝關(guān)節(jié)，另一手扶踝關(guān)節(jié)，先搖轉(zhuǎn)腰骶部使之放松，再緩慢用勁向腹部推壓至最大限度后，突然用勁向下向前推壓，可聞及彈響聲即復(fù)位。再予腹部推拿手法操作[7-8]：患者取仰臥位，屈膝屈髖位體位，醫(yī)者站于其左側(cè)：（1）一指禪推任脈：醫(yī)者用一指禪推法沿任脈鳩尾至關(guān)元穴一線循行線路操作，力度應(yīng)均勻、柔和、滲透，重復(fù)操作，時(shí)間為2分鐘。（2）摩腹：醫(yī)者手指自然伸直，腕關(guān)節(jié)略背伸，將手掌平置于腹部，前臂做主動(dòng)擺動(dòng)，通過腕關(guān)節(jié)，帶動(dòng)手掌在體表做順時(shí)針或逆時(shí)針的環(huán)形運(yùn)動(dòng)，力量需柔和、滲透，時(shí)間為3-5 分鐘。（3）按腹：醫(yī)者以左手示指掌指關(guān)節(jié)掌面附著于患者伏沖之脈（腹主動(dòng)脈搏動(dòng)處），右手小魚際疊壓于左手示指掌指關(guān)節(jié)背面，并隨患者的呼氣著力緩慢按壓，直至手法深透到所需的深度，應(yīng)按而留之，并維持此時(shí)的壓力及其所達(dá)到的深度，待患者腹部、腰部、會(huì)陰部和雙下肢出現(xiàn)酸、麻、涼、脹等得氣感覺后，醫(yī)生的雙手隨著患者的吸氣緩緩上提，直至離開腹部，力量需均勻、滲透，時(shí)間為3-5 分鐘。（4）揉腹：醫(yī)者以全掌附著于腹部，以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，前臂做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)腕掌做小幅度的回旋運(yùn)動(dòng)，使掌根部在腹部進(jìn)行柔和的連續(xù)不斷的旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)，手法頻率為120-160 次/分鐘，時(shí)間為2-3 分鐘。（5）運(yùn)腹：最后醫(yī)者用拱手狀右手食、中、無名、小指的指面和掌根的大小魚際部，沿垂直機(jī)體縱軸方向，對(duì)置地扣放在神闕穴的兩側(cè)，通過腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，先使掌根的大小魚際部著力，將腹部向右側(cè)作弧形推動(dòng)，繼以手指的指面著力，將腹部向左側(cè)作弧形回帶，如此反復(fù)、周而復(fù)始地操作8 次，時(shí)間約2分鐘。

治療結(jié)束后，患者訴右側(cè)腰骶部、右臀部及腹股溝區(qū)的痛感消失，彎腰、轉(zhuǎn)身活動(dòng)較前明顯改善，查體示：患者腰背肌的緊張度下降，雙側(cè)髂后上棘高度及雙足內(nèi)踝的差距較前明顯減小，右側(cè)直腿抬高活動(dòng)基本正常。

患者后繼續(xù)鞏固治療，每周治療3次，隔日治療1 次，連續(xù)治療6 次后，患者右側(cè)腰骶部疼痛癥狀未再發(fā)，腰椎活動(dòng)度正常，雙側(cè)髂后上棘及雙足內(nèi)踝高度基本對(duì)稱，右側(cè)直腿抬高活動(dòng)正常，右側(cè)4字試驗(yàn)陰性。

囑患者平素注意糾正不良姿勢(shì)，兩個(gè)月后進(jìn)行電話隨訪，患者訴腰痛未復(fù)發(fā)。

2 討論

骶髂關(guān)節(jié)是在人體中軸部位處由骶骨和髂骨的耳狀面所連接組成的一個(gè)承重關(guān)節(jié)，其具有支撐人體重量并傳導(dǎo)、分散至雙下肢的承上啟下作用。骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，主要是由外力作用或某些致病因素的影響，最終引起生物力學(xué)失衡所致的。在生物力學(xué)研究中，穩(wěn)定性系統(tǒng)主要分為靜力作用性穩(wěn)定系統(tǒng)和動(dòng)力作用性穩(wěn)定系統(tǒng)，其中靜力作用性穩(wěn)定系統(tǒng)主要是由骨盆骨骼和內(nèi)部的韌帶等結(jié)構(gòu)組成，而動(dòng)力作用性穩(wěn)定系統(tǒng)則是指附著在骶髂關(guān)節(jié)上的肌肉和筋膜，這些肌肉群即使人體處在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，也不斷維持著緊張的狀態(tài)，同時(shí)通過持續(xù)地調(diào)整肌肉力量的強(qiáng)度來保持與其所拮抗肌群的張力平衡狀態(tài)[9]，因此對(duì)骶髂關(guān)節(jié)的整體穩(wěn)定具有重要作用。女性在妊娠時(shí)期，由于胎兒的生長發(fā)育以及子宮的日益增大所造成的生理構(gòu)造變化，可導(dǎo)致腹部肌肉群的肌力逐漸下降，而腰背部肌肉群則處在不斷牽拉的緊張狀態(tài)，人體前后部肌肉失去協(xié)調(diào)性，從而造成脊柱生物力學(xué)的失衡，引起腰骶角增加，腰椎的曲度變大，脊柱的穩(wěn)定性降低。而女性產(chǎn)后，由于身體虛弱，松弛的韌帶及腰腹肌肉協(xié)調(diào)性未能及時(shí)恢復(fù)，加上哺乳期不良姿勢(shì)，由于長期不對(duì)稱的拉力作用于雙下肢，兩側(cè)無法達(dá)到平衡以致骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位，正是這種持續(xù)存在的錯(cuò)位引發(fā)了女性產(chǎn)后腰骶疼痛[10]。

骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位在中國古代醫(yī)籍中，雖沒有專門詳盡的記載，但依據(jù)本病的癥狀、體征，近代中醫(yī)認(rèn)為其可歸屬于“骨錯(cuò)縫”、“腰痛”、“痹癥”等范疇。究其病因主要為內(nèi)外因兩方面，外傷筋骨是外因，而肝腎虧虛則是根本?！夺t(yī)學(xué)入門》云：“人身運(yùn)動(dòng)，皆筋力所為?！薄额惤?jīng)》亦云：“筋力堅(jiān)強(qiáng)，所以聯(lián)屬關(guān)節(jié)?！笔紫热说闹w活動(dòng)都是通過筋與骨來進(jìn)行的，而骨骼是支撐人體的主干，筋附著在骨骼上，因此通過它們來連接關(guān)節(jié)、絡(luò)綴形體以完成人體肢體關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。其次，肢體的協(xié)調(diào)性也取決于筋骨，而筋骨的強(qiáng)健需要人體氣血、津液的溫煦和濡養(yǎng)，以及臟腑經(jīng)絡(luò)功能的互相配合作用。而肝腎在體之外合又為筋骨，故筋骨是否強(qiáng)勁有力與肝腎二者的盛衰密切相關(guān)，肝主筋，筋附于骨之上，若肝血不足則不足以養(yǎng)筋，筋脈便失去濡養(yǎng)而弛縱，表現(xiàn)為筋骨無力，約束力減弱，而當(dāng)骨關(guān)節(jié)遭受外力的作用時(shí)則易發(fā)生移位。此外，肝腎同源，互滋互損，若腎精虧空，就會(huì)造成肝血不足，而肝血不足也會(huì)導(dǎo)致腎中腎精虧虛，故二者常常合而為病?！杜R證指南醫(yī)案·痿·鄒滋久按》中記載：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨痙攣，腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能榮養(yǎng)筋骨?！迸赢a(chǎn)后由于大量耗傷氣血，容易使肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，筋脈無以榮養(yǎng)便無力約束骨骼，若活動(dòng)稍有不慎，關(guān)節(jié)則易出現(xiàn)錯(cuò)位。且在我國傳統(tǒng)中，女子在產(chǎn)前、產(chǎn)后均要靜養(yǎng)，活動(dòng)過少則氣血運(yùn)轉(zhuǎn)遲緩，尤其是產(chǎn)后坐月期間，由于臥床時(shí)間過長，人體內(nèi)氣血運(yùn)行失暢，不能濡養(yǎng)血脈，血脈失榮而導(dǎo)致筋急，便會(huì)使腰骶局部的肌肉張力出現(xiàn)異常，進(jìn)而促使本病的發(fā)生。

本病例在臨床治療過程中，一方面強(qiáng)調(diào)恢復(fù)骶髂關(guān)節(jié)的筋骨平衡，同時(shí)施以“筋骨同調(diào)”的手法，以重建脊柱的整體平衡。采用理筋和調(diào)骨兩種手法進(jìn)行治療，理筋手法主要通過按揉、彈撥、點(diǎn)按、擦法等作用于患者腰骶部，且治療時(shí)要求做到“均勻、柔和、持久、有力、深透”，可以達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血止痛的目的，不僅可降低腰骶部局部肌肉的緊張度，而且能促進(jìn)骶髂關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，減輕局部軟組織炎癥，以恢復(fù)“筋柔”的生理狀態(tài)[11]；調(diào)骨采用屈髖屈膝按壓法通過力學(xué)的直接作用來糾正“骨錯(cuò)縫”，使骶髂關(guān)節(jié)恢復(fù)其原先正常的生理結(jié)構(gòu)，達(dá)到“骨正”的生理狀態(tài)。在傳統(tǒng)理筋手法的基礎(chǔ)上配合整復(fù)類手法以理筋正骨、調(diào)正骨縫，使錯(cuò)縫的骨節(jié)重新回到其原有的位置上，達(dá)到骨正筋柔的目的，最終恢復(fù)“筋骨平衡”狀態(tài)，起到了筋骨同調(diào)的意義。

另一方面，從腹論治，中醫(yī)治法從臟腑出發(fā)，注重整體論治，將辯證與論治相結(jié)合。遵循本病的病因病機(jī)，在診療過程中結(jié)合臟腑辨證。腹部推拿作為祖國傳統(tǒng)中醫(yī)推拿學(xué)的另一重要組成部分，主要是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)為理論指導(dǎo)，在《厘正按摩要術(shù)》中早就載有：“胸腹者，五臟六腑之官城，陰陽氣血之發(fā)源，若欲其臟腑如何，則莫如診胸腹?！闭U釋了五臟六腑與腹部之間存在著緊密的聯(lián)系。因?yàn)楦共渴侨梭w內(nèi)臟腑氣血循環(huán)流動(dòng)、匯聚的部位，而氣血作為人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，臟腑、經(jīng)絡(luò)均依賴于體內(nèi)氣血的灌溉和推動(dòng)，才能發(fā)揮其正常的生理功能，從而滋養(yǎng)五臟六腑以及全身的經(jīng)脈[12]。腹部和背部又是全身經(jīng)氣流注與集中之處，為人體的氣街部位，并借助奇經(jīng)八脈產(chǎn)生了橫向性的聯(lián)系，且足三陰經(jīng)、足三陽經(jīng)以及除帶脈之外的奇經(jīng)八脈均走行于腰骶部附近，所以當(dāng)人體擁有充足的氣血時(shí)，筋脈便得以濡潤，肌肉和筋自然約束有力，而構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)的骨骼也可以保持在一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的位置，因而身體便能舉重強(qiáng)力，坐、臥、行均不覺疼痛[13]。腹部推拿可以通過調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈的氣血，使氣血調(diào)和，五臟充養(yǎng)，進(jìn)而調(diào)補(bǔ)肝腎，使肝血充足，腎精充足，筋骨得以濡養(yǎng)，故能達(dá)到筋勁骨強(qiáng)[14]。

此外，據(jù)現(xiàn)代研究表明，運(yùn)用推拿手法刺激腹部不僅可以通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)而提高患者的疼痛閾值，同時(shí)減少了局部炎癥因子的形成及其對(duì)軟組織的刺激作用[15]，進(jìn)而可間接地解除肌肉痙攣，緩解腰骶局部肌張力以及腰部疼痛癥狀。腹部推拿還可以改善腹部肌肉的收縮功能，提高腹部肌肉的緊張度及彈性以恢復(fù)其正常機(jī)能，從而維持腹部肌群的力學(xué)平衡[16]。

綜上，基于從腹論治思路，腰腹聯(lián)合手法不僅使用整復(fù)類手法調(diào)整了脊柱的靜力性平衡，并通過手法作用于人體的前后部，使骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶的生物力學(xué)性能得以恢復(fù)，恢復(fù)腰腹部肌肉的協(xié)調(diào)性，提高骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而為脊柱的整體穩(wěn)定性提供生物力學(xué)基礎(chǔ)，以預(yù)防骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的再次發(fā)生，從而降低本病的復(fù)發(fā)率。且運(yùn)用腰腹聯(lián)合手法治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的臨床療效顯著，本醫(yī)案雖屬個(gè)案報(bào)道，但可為臨床治療產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位提供新的思路。