徐影杰，姚小強(qiáng)，鄭先麗，李鼎鵬，火琳崳

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省皇甫謐針灸醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；4.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis, RA）是一種常見的以滑膜炎、滑膜增生、骨軟骨破壞為特征的慢性炎癥性疾病，可導(dǎo)致軟骨或骨損傷，最終使患者殘疾[1]。RA 患者人數(shù)多，遍布世界各地，在歐美國家患病率約為1%[2]，我國患病率為0.42%[3]，女性多于男性，男女比例約1:4[4]。臨床上常采用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物緩解癥狀、延緩病情，但不良反應(yīng)明顯?，F(xiàn)代研究表明，無論是傳統(tǒng)的針刺療法，還是結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)新的針灸方法，均可以在不同程度上緩解RA 患者的臨床癥狀，減輕關(guān)節(jié)炎癥，減緩骨質(zhì)破壞，有效保護(hù)關(guān)節(jié)功能，具有操作簡便、治療效果持續(xù)、無明顯的腸胃刺激、肝腎損傷副作用小等優(yōu)點(diǎn)，可以用于臨床RA 的治療[5]。然而，針灸作為祖國醫(yī)學(xué)最主要治療RA 的方法之一，其治療RA 療效顯著[6]，但其具體的作用機(jī)制目前尚未完全明確。

近年研究發(fā)現(xiàn)，NF-κB 的激活是關(guān)節(jié)炎癥性疾病的一個(gè)重要特征，NF-κB 的活化參與大部分RA 病理生理過程，NF-κB 信號(hào)通路激活可導(dǎo)致RA 發(fā)病。現(xiàn)從不同刺灸法調(diào)控NF-κB 信號(hào)通路治療RA 的作用機(jī)制研究進(jìn)展予以綜述，以期為針灸防治RA 的機(jī)制研究和臨床應(yīng)用提供參考，從而更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 NF-κB信號(hào)通路

1.1 NF-κB 的組成NF-κB 最初是由Sen R 和Baltimore D在1986年從成熟B淋巴細(xì)胞核中提取出來并命名，確立為免疫系統(tǒng)誘導(dǎo)基因表達(dá)的關(guān)鍵調(diào)控因子[7]。近年研究發(fā)現(xiàn)，NF-κB 廣泛存在于真核生物中，作為重要的轉(zhuǎn)錄因子之一，與免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞鈣穩(wěn)態(tài)、細(xì)胞分化和增殖、細(xì)胞凋亡、血管發(fā)生、腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移等多個(gè)病理生理過程密切相關(guān)[8-9]。NF-κB 信號(hào)通路作為經(jīng)典的炎癥信號(hào)通路，參與體內(nèi)多種生物進(jìn)程[10]。NF-κB家族包括RelA（p65）、NF-κB1（p50）、NF-κB2（p52）、RelB 及c-Rel 這5 種蛋白[11]，其能形成多種同源或異源二聚體，在細(xì)胞中最常見、最主要的形式是以p50 和p65 組成的二聚體存在，經(jīng)過二聚化后的NF-κB 激活相關(guān)轉(zhuǎn)錄過程，可調(diào)控眾多細(xì)胞因子的表達(dá)，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞浸潤，引起或加重機(jī)體炎癥反應(yīng)。

1.2 NF-κB 的活化 在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞中的NFκB 與其抑制蛋白ⅠκB 結(jié)合，以無活性狀態(tài)存在于胞質(zhì)內(nèi)。然而當(dāng)細(xì)胞受到腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、TNF-β、白細(xì)胞介素-1（interleukin-1, ⅠL-1）等胞外刺激時(shí)，在ⅠκB 激酶（ⅠκB kinase）的作用下，NF-κB抑制劑（ⅠκB）被磷酸化、泛素化，最后ⅠκB 蛋白被酶降解，ⅠκB 降解后，NF-κB 迅速從細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核中與目的基因結(jié)合，從而啟動(dòng)目的基因的轉(zhuǎn)錄進(jìn)程[12]。NF-κB的活化可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，通過炎癥反應(yīng)對清除病原體具有積極作用；但如過度活化，則導(dǎo)致許多疾病的發(fā)生，因此應(yīng)嚴(yán)格調(diào)控NF-κB的活性。

2 NF-κB信號(hào)通路激活與RA關(guān)系

RA 是一種以炎性因子浸潤和關(guān)節(jié)破壞為特征的自身免疫性疾病，傳統(tǒng)的NF-κB 信號(hào)通路的過度或持續(xù)激活與RA密切相關(guān)[13]。

2.1 介導(dǎo)炎癥反應(yīng) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病，炎癥反應(yīng)的激活在關(guān)節(jié)滑膜增生、骨和軟骨破壞三大病理過程中扮演著重要的角色。RA患者在形成慢性滑膜炎的過程中，眾多炎癥細(xì)胞因子聚集在RA 患者關(guān)節(jié)滑膜組織，參與RA 的病理過程。NF-κB 信號(hào)通路是經(jīng)典的炎癥相關(guān)通路，激活該通路可激活炎癥反應(yīng)。NF-κB 激活后，可導(dǎo)致TNF-α、ⅠL-6、ⅠL-17、ⅠL-1β 等炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)，而這些細(xì)胞因子的升高又可以激活NFκB 信號(hào)通路，從而導(dǎo)致最初的炎癥信號(hào)進(jìn)一步放大，加劇RA 的炎癥水平[14]。眾多研究提示[15-16]NFκB 可成為治療RA 的靶點(diǎn)，當(dāng)抑制NF-κB 信號(hào)通路時(shí)可終止這種惡性循環(huán)狀態(tài)，使RA 炎癥反應(yīng)和結(jié)構(gòu)破壞難以維持和發(fā)展。

2.2 參與滑膜、血管增生RA主要的三個(gè)病理特征為：炎癥、滑膜增生、骨破壞[17]。NF-κB信號(hào)通路的激活在免疫介導(dǎo)的RA 的三大病理過程中，起著中心調(diào)節(jié)作用。有研究顯示，在RA 患者的滑膜組織中可檢測出高表達(dá)的活化的NF-κB[18]。Woo YJ等[19]證實(shí)RA患者滑膜組織可檢測到NF-κB p65和NF-κB p50 含量大量表達(dá)，表明NF-κB 參與RA 發(fā)病機(jī)制，參與滑膜組織增生、血管增生。

2.3 參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)RA 是一種自身免疫性疾病，在免疫介導(dǎo)的的炎癥、增生病理過程中，NF-κB參與機(jī)體防御反應(yīng)、細(xì)胞分化，在細(xì)胞因子誘導(dǎo)的基因表達(dá)中起關(guān)鍵作用。RA 的發(fā)生發(fā)展過程是由T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，在RA 患者關(guān)節(jié)滑膜組織中可檢出大量CD4+效應(yīng)T 細(xì)胞（CD4+T 細(xì)胞），其中又以輔助性T 細(xì)胞（Thelpercell）的兩個(gè)亞群——1型輔助性T 細(xì)胞（Th1）、2 型輔助性T 細(xì)胞（Th2）占主導(dǎo)地位，Th1 細(xì)胞主要分泌促炎因子干擾素-γ（interferon-γ, ⅠFN-γ）、ⅠL-2、TNF-α 等，Th2 細(xì)胞則分泌抑炎因子，以ⅠL-4、ⅠL-10等為主。Th1、Th2會(huì)抑制彼此的功能活動(dòng)，在健康機(jī)體內(nèi)，彼此制約處于平衡狀態(tài)，維持正常的免疫功能，NF-κB 促進(jìn)CD4+T細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化，從而造成了慢性炎癥的發(fā)展。

3 不同針灸法調(diào)控NF-κB 信號(hào)通路治療RA 的研究進(jìn)展

3.1 單純針刺療法 現(xiàn)代研究表明，單獨(dú)使用針刺療法或聯(lián)合其他治療方式均可以起到抗炎、抗氧化及免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)作用，有利于改善患者關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量，且鮮有不良反應(yīng)的報(bào)道[20]。針刺治療能促進(jìn)軟骨的代謝水平和炎性物質(zhì)的吸收，降低關(guān)節(jié)液中的ⅠL 類細(xì)胞因子水平以及滑膜組織中NO 的水平，從而減輕關(guān)節(jié)軟骨病變[21]。劉婧等[22]的研究表明，用酶聯(lián)免疫吸附法（ELⅠSA）和蛋白印跡法（Western blot）檢測發(fā)現(xiàn)治療組關(guān)節(jié)液中炎性因子和NF-κB 蛋白表達(dá)水平低于對照組，針刺聯(lián)合西藥比單用西藥更加有效，其機(jī)制可能通過抑制RA 患者NF-κB 信號(hào)通路P65蛋白的表達(dá)，改善患者的癥狀。

3.2 溫針灸療法 有研究表明，溫針灸可幫助機(jī)體改善膝關(guān)節(jié)血運(yùn)，具有降低炎癥因子含量、抑制炎癥滲出、抗氧化及調(diào)節(jié)免疫功能的作用[23]，溫針灸在臨床上治療RA 療效顯著且安全簡便[24]。張秀榮等[25]通過使用夾脊溫針灸法，選取AA 大鼠夾脊穴針刺，并用艾灸儀治療。治療14天后，發(fā)現(xiàn)夾脊溫針灸療法可降低滑膜組織中異常活化的NF-κB活性表達(dá)，從而抑制NF-κB 信號(hào)通路活化，緩解關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，達(dá)到治療目的。蔡國偉等[26]通過溫針灸對大鼠膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎的研究發(fā)現(xiàn)，溫針灸可降低關(guān)節(jié)腫脹，降低血清ⅠL-1β、ⅠL-6、ⅠL-8，促使SⅠRT1 表達(dá)增加，NF-κB p65 表達(dá)減少，通過調(diào)節(jié)NF-κB 信號(hào)通路抑制炎癥因子的釋放達(dá)到治療RA 的效果，可能是溫針灸抗類風(fēng)濕的作用機(jī)制之一。由此可見，溫針灸可調(diào)控NF-κB 信號(hào)通路的活化，并抑制其下游炎癥因子的表達(dá)，從而最終達(dá)到抗炎作用，且其調(diào)節(jié)作用與不同的艾灸方法、灸量有關(guān)。

3.3 火針療法 火針通過調(diào)節(jié)免疫功能、降低炎癥因子、改善血液循環(huán)發(fā)揮抗炎消腫鎮(zhèn)痛的作用，從而控制RA病情的發(fā)展[27]。另有Meta分析顯示，火針在溫針灸、毫針針刺、蜂針、火針、電針5 種針灸療法中，提高總有效率方面排序最高[28]。韓潤霞等[29]通過使用火針點(diǎn)刺“夾脊穴”、“足三里”和“阿是穴”，共治療8次，發(fā)現(xiàn)火針可明顯降低類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠血清ⅠL-1 和TNF-α 的含量，減少滑膜增生和炎性細(xì)胞浸潤，緩解并抑制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展。表明火針可以通過抑制炎性因子表達(dá)來減輕炎癥損傷，但不同的干預(yù)方法均可通過調(diào)控該信號(hào)通路發(fā)揮抑制炎性損傷的作用，其不同的干預(yù)手段對信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)的影響是否具有差異，仍需進(jìn)一步深入研究。

3.4 電針療法 電針可通過抑制NF-κB信號(hào)通路激活，降低相關(guān)炎癥因子含量，抑制炎癥反應(yīng)，改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者癥狀，從而提高康復(fù)療效[30]。Dong ZQ 等[31]采用電針刺激AA 關(guān)節(jié)炎大鼠模型足三里和昆侖穴，發(fā)現(xiàn)電針組TLR4、MyD 88 和NF-κB 的表達(dá)降低，從而抑制RA 炎癥的進(jìn)展。Park HJ 等[32]通過電針“足三里”穴后，野生型小鼠痛閾上升72.6%，而NF-κB1 敲除小鼠痛閾僅上升9.3%，證實(shí)NF-κB1 在電針刺激足三里治療RA 的鎮(zhèn)痛過程中具有重要作用。以上研究說明，電針調(diào)控NF-κB 信號(hào)通路能發(fā)揮較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，其調(diào)節(jié)作用可能與刺激穴位的不同有關(guān)。

3.5 灸法 現(xiàn)代研究指出，艾灸療法具有抗炎、鎮(zhèn)痛、修復(fù)滑膜、調(diào)節(jié)免疫功能，對RA 的治療具有顯著的療效[33-35]。盧曼晨等[36]通過艾灸AA 模型大鼠“足三里”穴，每日一次，連續(xù)灸15 天的方法，觀察了趾關(guān)節(jié)滑膜組織ⅠL-1β、TNF-α，滑膜組織中TLR 4 和MyD 88 mRNA，滑膜組織中NF-kB p65、NF-kB 抑制因子α（ⅠkBα）和ⅠkKβ 激酶復(fù)合物（Ⅰk-Kβ）的mRNA 表達(dá)，認(rèn)為艾灸降低細(xì)胞因子在血清中的含量，提示艾灸可抑制TLR4/NF-κB信號(hào)通路的活性，減輕炎癥反應(yīng)。張慧等[37]用艾灸干預(yù)AA 模型大鼠“足三里”、“腎俞”穴，與模型組對比也證實(shí)艾灸能夠抑制RA 大鼠踝關(guān)節(jié)組織NF-κB和TNF-α 蛋白表達(dá)。張傳英等[38]采用艾灸RA 大鼠“腎俞”、“足三里”穴，結(jié)果顯示艾灸能抑制炎性因子表達(dá)，減輕關(guān)節(jié)腫脹程度，充分證實(shí)了艾灸可抑制TLR 4/NF-κB 信號(hào)通路有效治療RA。袁娟等[39]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，艾灸刺激足三里和腎俞穴可緩解RA 大鼠骨侵蝕和骨破壞，通過抑制滑膜組織TLR 4-MyD 88-NF-κB 信號(hào)通路的異常激活達(dá)到治療RA 的效果。另有相關(guān)研究表明，不同灸法可明顯抑制滑膜細(xì)胞NF-κB 信號(hào)通路的異常激活[40]。由此可說明上述促炎因子與抑炎因子的含量及蛋白表達(dá)的變化，是艾灸通過調(diào)控NF-κB 信號(hào)通路改善RA 關(guān)節(jié)損傷的機(jī)制之一。RA 的治療不僅局限與直接抑制炎癥，通過平衡促炎因子與抑炎因子的關(guān)系是RA的治療方向。

4 不同刺激方法的比較

為揭示不同刺激方法對RA 的效應(yīng)，歐陽八四等[41]比較觀察發(fā)現(xiàn)，電針與單純針刺均可降低RA患者外周血和關(guān)節(jié)滑液中促炎因子ⅠL-1、ⅠL-6 含量，升高抑炎因子ⅠL-4、ⅠL-10 的含量，但電針治療RA 的作用較普通針刺為優(yōu)。李佳等[42]通過電針RA 大鼠“足三里”、“懸鐘”和“腎俞”穴，與非穴位組比較，結(jié)果表明電針組大鼠血漿ESR、血清CRP和RF 含量低于非穴位組，經(jīng)電針干預(yù)后，TACE 和NF-κB表達(dá)減少，表明電針可抑制TACE/NF-κB信號(hào)通路過度激活，且在同一刺激方法中，刺激穴位能更好地起到抑制RA 炎癥損傷的效果。多種不同的刺激方法均能通過調(diào)控該通路對RA 的炎性損傷進(jìn)行干預(yù)，但就目前研究而言，尚缺乏基于該通路治療RA時(shí)何種干預(yù)手段是最優(yōu)選擇的報(bào)道。

5 討論

RA 是一種慢性、進(jìn)行性、對稱性關(guān)節(jié)腫痛的自身免疫性疾病。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，大量臨床實(shí)踐表明，中醫(yī)外治法治療RA 效果確切，具有不可替代的獨(dú)特優(yōu)勢，受到越來越多患者的歡迎。針灸療法作為眾多中醫(yī)治療方法的一種特色療法，對于治療該病起著重要作用。NF-κB 作為一種核轉(zhuǎn)錄因子，其病理性的激活在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)生發(fā)展過程中扮演了十分重要的角色[43]。針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能與NF-κB 通路有關(guān)，針灸能夠有效抑制NF-κB 通路，調(diào)控RA 的滑膜細(xì)胞中NF-κB 活性，抑制其炎癥反應(yīng)，降低促炎因子含量，促進(jìn)抑炎因子分泌，在一定程度上發(fā)揮抗炎作用，從而改善關(guān)節(jié)滑膜、軟骨和骨破壞，達(dá)到緩解RA 患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量的目的。

綜上所述，NF-κB 通路是參與RA 病理進(jìn)程中的一條重要途徑，針灸通過調(diào)控NF-κB 信號(hào)通路治療RA 是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。無論是單純普通針刺、艾灸、溫針灸抑或是火針、電針，可以調(diào)控TNF-α、ⅠL-1β、ⅠL-6、ⅠL-8 等炎癥因子，抑制NF-κB信號(hào)通路的激活來治療RA。從查閱的文獻(xiàn)來看，目前針灸調(diào)控NF-κB 在RA 領(lǐng)域的研究已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，但仍存在以下問題：①針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能與NF-κB 信號(hào)通路有關(guān)，NF-κB 信號(hào)通路有多個(gè)上游調(diào)控信號(hào)通路，目前的實(shí)驗(yàn)研究大多主要探討單個(gè)信號(hào)通路與RA 的發(fā)病關(guān)系，在今后的研究中可從多個(gè)通路與RA 發(fā)病及其治療的聯(lián)系進(jìn)行進(jìn)一步的探討研究；②目前大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中選取的穴位大部分均是“足三里”、“腎俞”，在此后的研究中應(yīng)注重辨證論治，在臨床上醫(yī)生可以根據(jù)患者不同的體質(zhì)辨證論治，選擇最適合患者的針灸療法，從而達(dá)到改善患者生活質(zhì)量的目的；③目前研究發(fā)現(xiàn)RA 的治療手段多是采用艾灸和電針，而對于傳統(tǒng)針刺手法治療RA 的研究甚少，具有取熱效應(yīng)的特色針法對于虛寒型及寒濕型RA 具有特異性，因此在今后的研究中應(yīng)重視傳統(tǒng)針刺手法調(diào)控該信號(hào)通路治療RA的機(jī)制研究；④針灸療法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有確切的療效，但針灸療法種類繁多，究竟何種療法對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療最有效，目前從該信號(hào)通路角度研究不同的刺激方法的差異機(jī)制的實(shí)驗(yàn)仍相對較少，需要進(jìn)一步的研究其作用機(jī)理，在實(shí)踐中不斷優(yōu)化治療方案，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量；⑤大量研究證實(shí)針灸可通過調(diào)控NF-κB信號(hào)通路治療RA，但其具體與針刺的刺激量、刺激強(qiáng)度、刺激持續(xù)時(shí)間，艾灸的灸量、施灸的時(shí)間、不同的溫?zé)岽碳つＪ?，火針不同的進(jìn)針深度、電針的頻率及波形等何種因素相關(guān)還需進(jìn)一步研究。

隨著后續(xù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行，深入探討針灸通過調(diào)控NF-κB 信號(hào)通路干預(yù)RA 的作用機(jī)制將更加有益于RA 的靶向治療，為RA 的治療探索更加明確的機(jī)制，為今后研究RA的靶點(diǎn)提供新思路。