馬素凡，呂萬勇，張彩榮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；3.江蘇省老年學(xué)學(xué)會(huì)老年?duì)I養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)，江蘇 南京 210000）

肌少癥（sarcopenia, SP）最早由Ⅰrwosenberg教授提出[1]，又稱肌肉減少癥、骨骼肌減少癥，是指與增齡相關(guān)的退行性病征，主要表現(xiàn)為肌肉數(shù)量與質(zhì)量的下降及功能的減退。其診斷要點(diǎn)在于肌肉質(zhì)量、肌肉力量、肌肉功能的下降。運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)治療是該病目前主要的西醫(yī)治療手段，但老年人經(jīng)常伴隨有其他健康問題，這可能會(huì)損害營(yíng)養(yǎng)吸收及執(zhí)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的能力，且目前缺乏關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法治療肌少癥的個(gè)體規(guī)范化方案[2]。中醫(yī)對(duì)本病有著獨(dú)特的見解，根據(jù)其臨床特征通常被歸屬于“痿證”范疇[3]。認(rèn)為脾胃失和，氣血虧虛是其主要病因病機(jī)，脾主肌肉，從脾入手治療肌少癥有深厚的理論基礎(chǔ)。筆者通過長(zhǎng)期的跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)導(dǎo)師治療肌少癥的經(jīng)驗(yàn)方法，以中脘、天樞、氣海為主要穴位處方，臨床上多數(shù)患者取得較好的效果，本文通過深入闡述“脾主肌肉”的理論內(nèi)涵，探討電針治肌少癥可靠性和有效性，并舉以驗(yàn)案說明，為今后防治肌少癥提供更多的臨床依據(jù)。

1 脾主肌肉的中醫(yī)內(nèi)涵

1.1 脾藏營(yíng)，營(yíng)養(yǎng)肌肉，與肌肉質(zhì)量密切關(guān)聯(lián) 營(yíng)為脾胃化生的水谷精微之氣，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的蛋白質(zhì)這類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，是構(gòu)成肌肉的原材料[4]?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有言:“榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,榮衛(wèi)俱虛,則不仁且不用,肉如故也，人身與志不相有曰死[5]。”脾“合榮氣，榮養(yǎng)骨髓，實(shí)肌肉”，榮氣即營(yíng)氣，營(yíng)氣是肌肉質(zhì)量的重要來源。營(yíng)氣為脾胃運(yùn)化水谷精微而化生，皮膚肌肉、臟腑肢節(jié)的功能發(fā)揮皆與營(yíng)氣有關(guān)。營(yíng)衛(wèi)充盈，肢體肌肉得到滋養(yǎng)才會(huì)強(qiáng)盛，運(yùn)動(dòng)不息。

1.2 脾升清，清陽實(shí)四肢，與肌肉功能、肌肉力量密切相關(guān) 清陽即脾胃化生的輕清升發(fā)之氣，只有脾氣健運(yùn)，胃氣和降，充養(yǎng)四肢的陽氣才能充足，營(yíng)養(yǎng)充足則四肢輕勁，靈活有力。《素問陽明脈解》：“四肢者，諸陽之本也，陽盛則四肢實(shí)，實(shí)則能登高也?！彼闹年枤鈦碓从谂K腑，主要在于脾臟，脾臟之水谷精微之營(yíng)血，通過十五大絡(luò)、十二經(jīng)脈出于脈外，化為氣血，出于井穴，陰出于陽，溫養(yǎng)四末，肌肉功能得以正常發(fā)揮。

1.3“脾胃轉(zhuǎn)樞”是骨骼肌系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的生理基礎(chǔ)《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！逼⑸附祵?duì)人體水谷精微的“至經(jīng)”起著關(guān)鍵作用。筋骨肌肉的壯實(shí)依賴于水谷精微之氣的充養(yǎng)，但胃中精氣不能直接到達(dá)四肢經(jīng)脈，須通過脾氣的合理布散方可到達(dá)四肢百骸。若脾胃轉(zhuǎn)樞功能失常，脾不能為胃輸送水谷精氣，四肢筋骨肌肉都得不到濡養(yǎng)，四肢便喪失正常的功能了，這種情況易發(fā)生肌肉衰減?！端貑枴ご探摗?“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市[6]?！边@里所謂的“使”和“市”，在筆者看來就是指脾胃轉(zhuǎn)樞作用暢通無阻，充分發(fā)揮其氣機(jī)樞紐作用，主導(dǎo)五臟氣機(jī)升降，津液、氣血、陰陽得以循經(jīng)正常運(yùn)行，四肢肌肉才能得到充分營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)，骨骼肌系統(tǒng)方可平穩(wěn)運(yùn)行。中焦轉(zhuǎn)樞關(guān)系全身氣機(jī)，因此，脾病而轉(zhuǎn)樞不利會(huì)造成全身各類疾病的發(fā)生。

2 脾主肌肉的現(xiàn)代內(nèi)涵

中醫(yī)所言之脾非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的脾，中醫(yī)所說的脾相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)中胃、十二指腸，小腸等整個(gè)消化系統(tǒng)。脾化生水谷精微，化生營(yíng)衛(wèi)氣血，通過正經(jīng)大絡(luò)輸布?xì)庋?，為全身臟腑提供能量。因此脾被稱為“后天之本”、“氣血生化之源”，這一生理功能與作為機(jī)體物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)化的中心的線粒體功能類似[6]。線粒體是產(chǎn)生高能磷酸化合物三磷酸腺苷(ATP)的重要場(chǎng)所，其分解所產(chǎn)生的能量是骨骼肌收縮運(yùn)動(dòng)的能量基礎(chǔ)，另外線粒體的三羧酸循環(huán)是糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的最終通路和相互轉(zhuǎn)化的渠道[6]。而蛋白質(zhì)又是肌肉的合成代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)。所以線粒體大小形態(tài)數(shù)量的正常與否直接影響到到骨骼肌的運(yùn)動(dòng)功能。線粒體、脾、骨骼肌三者密切關(guān)聯(lián)，“脾主肌肉”從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度理解即是脾參與肌肉有氧代謝供能系統(tǒng)，通過食物在線粒體內(nèi)的生物氧化過程為骨骼肌收縮活動(dòng)提供能量。相當(dāng)于古代醫(yī)學(xué)中脾運(yùn)化水谷精微化生氣血強(qiáng)壯肌肉這一過程。

3 肌少癥的核心病機(jī)

肌少癥中醫(yī)上可以歸為“痿證”、“虛勞”等范疇[9]。其病位在四肢筋肉，根源在臟腑，與先天之本腎及后天之本脾密切相關(guān)，以脾胃失和、氣血虧虛為要[10]?！端氖バ脑础罚骸凹∪庹?，脾土之所生也，脾氣盛則肌肉豐滿而充實(shí)”?！端貑枴ぬ庩柮髡撈匪浴八闹苑A氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”。胃受納腐熟水谷，化生精微，需要依靠脾之運(yùn)化輸布，將其傳輸?shù)剿闹俸?，營(yíng)養(yǎng)肌肉，肌肉得豐。脾升胃降，是氣血津液陰陽布散的核心樞機(jī)，當(dāng)脾胃運(yùn)化不利，氣血津液布化失常則導(dǎo)致濕滯痰濁、血瘀食積；久郁積滯化熱煎熬津液而不潤(rùn)澤肌肉致痿，聚痰化瘀，濁邪壅滯，脈薄血少，肌肉骨骼失臟腑氣血于滋養(yǎng)而致肉痿。正如《素問·太陰陽明論篇》所言“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生。另外轉(zhuǎn)樞不利，胃失和降，清陽不升，布散無力，四肢失卻，陽氣無法充養(yǎng)四肢，倦怠無力甚則萎弱不用，而發(fā)為肌少癥”。

4 電針治療肌少癥的可能作用機(jī)制

4.1 調(diào)理脾胃，改善消化功能 肌肉衰減癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“痿癖”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾提出“治痿獨(dú)取陽明”的基本大法。意在突出在老年肌少癥的治療中調(diào)護(hù)脾胃的重要性，通過電針對(duì)陽明經(jīng)的刺激補(bǔ)益脾氣來調(diào)理脾胃臟腑，助運(yùn)水谷精微，充盈氣血，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)治療使得老年人營(yíng)養(yǎng)更易吸收。達(dá)到改善攝入不足與吸收障礙的狀態(tài)以激活肌肉狀態(tài)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中通過改善攝入，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療老年肌少癥的理念是高度一致的[11]。

4.2 脾主肌肉，直接促進(jìn)肌少癥構(gòu)成成分的恢復(fù)

①促進(jìn)肌肉組織再生。相關(guān)研究表明[12-13]在委中穴上電針可以減輕骨骼肌纖維化程度，促進(jìn)受傷的多纖維細(xì)胞早期再生。陳佳澤[14]證明電針刺激能夠延緩神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的肌肉萎縮，使萎縮肌肉的肌重和肌直徑增加。高久翔[15]對(duì)廢用性肌萎縮小鼠進(jìn)行2周的電針干預(yù)增加了其慢肌纖維的表達(dá)改善了廢用性肌萎縮情況。②促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成。有研究[16]已證明電針可以促進(jìn)衰老的肌萎縮性大鼠的蛋白質(zhì)合成，從而影響與ⅠGF（胰島素樣生長(zhǎng)因子）/PKB（蛋白激酶B）途徑相關(guān)的肌肉蛋白質(zhì)。③抑制肌肉生成抑制素的表達(dá)。Takaoka, Yutaka[16]等評(píng)估了電針（EA）誘導(dǎo)長(zhǎng)達(dá)24 小時(shí)的的小鼠骨骼肌基因差異表達(dá)。結(jié)果表明EA 誘導(dǎo)型基因具有許多常見的結(jié)合基序，這些基序與細(xì)胞分化，細(xì)胞增殖，肌肉修復(fù)和增生有關(guān)。后為了驗(yàn)證EA 治療誘導(dǎo)骨骼肌細(xì)胞增殖的可能性。該團(tuán)隊(duì)每天使用EA 刺激小鼠骨骼肌長(zhǎng)達(dá)1 個(gè)月，并檢查了其長(zhǎng)期影響，發(fā)現(xiàn)EA 治療可抑制肌生成抑制素的表達(dá)，從而導(dǎo)致衛(wèi)星細(xì)胞相關(guān)的增殖反應(yīng)和骨骼肌修復(fù)。④重塑骨骼肌基因表達(dá)，從而引起代謝改善。Anna Benrick[16]首次展示了一次低頻電針刺以與運(yùn)動(dòng)類似的方式改變了骨骼肌中的DNA 甲基化并逆轉(zhuǎn)了PCOS 相關(guān)的轉(zhuǎn)錄組干擾。且通過電針改變的基因中有百分之九十五是針對(duì)更健康的表型。在這些基因中，超過50%的基因在一個(gè)或幾個(gè)CpG位點(diǎn)表現(xiàn)出甲基化水平的變化，其中大部分甲基化和表達(dá)變化的方向相反，這表明電針對(duì)甲基化具有急性影響，進(jìn)而可能影響轉(zhuǎn)錄組。這也認(rèn)證了電針以與急性運(yùn)動(dòng)相似的方式使骨骼肌中的基因表達(dá)正?；?。因此，電針可能是一種幫助那些鍛煉困難的人的有用方法。

4.3 改善激素反應(yīng) 胰島素抵抗使得肌肉質(zhì)量隨時(shí)間加速流失是肌少癥的一大原因，有研究顯示在胰島素抵抗雌性大鼠中，單次電針或手動(dòng)針刺治療后，胰島素敏感性增強(qiáng)，緩解了肌肉流失狀況[19]。

5 穴位處方總結(jié)

導(dǎo)師張彩榮主任治療肌少癥從調(diào)理脾胃入手，以中脘、天樞、氣海為主要穴位，配合陽明經(jīng)肢體穴位為穴位處方，多數(shù)患者取得較好的臨床效果。中脘-天樞-氣海條達(dá)中焦，通行三焦；斡旋脾胃，改善消化，增長(zhǎng)肌肉。中脘為胃之募穴，腑之交會(huì)穴，位于臍上，可導(dǎo)氣下行；天樞穴居臍之左右，為陽明經(jīng)脈之穴，大腸之募也，居中樞，可交通上下之氣；氣海穴居臍下，乃諸氣之海也，水火之位，可導(dǎo)氣以上，三穴布臍之上、下、左、右，居人體中軸之位，應(yīng)脾胃中樞土氣，而調(diào)脾胃之氣[20]。中脘-天樞-氣海穴可調(diào)中土，而令四象輪轉(zhuǎn)有序，配合脾經(jīng)胃經(jīng)肢體穴位，直接刺激肢體肌肉，促進(jìn)肌肉蛋白的合成[12]。

6 驗(yàn)案舉隅

患者甲，女，63 歲，2021.12.21 初診，患者10年前因外傷跌倒1次，3年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，酸痛，發(fā)軟，活動(dòng)（上下樓梯）下肢無力感明顯，休息后稍有好轉(zhuǎn)，12.1因腹中雷鳴于脾胃科就診查胃鏡診斷為：慢性淺表性胃炎，后口服中藥癥狀改善不顯，查體：腹部柔軟，腸鳴音明顯。近1月來患者下肢乏力感加重，腹部不適，納谷不香，疲乏無力，面色萎黃，精神欠佳，大便時(shí)溏或粘滯，小便正常，嗜睡，舌質(zhì)淡紅，舌間有裂紋，邊有齒痕，苔白膩，脈濡。行四肢骨骼肌量測(cè)定：13.9kg，身高163cm，體重52.2kg，四肢骨骼肌指數(shù)：5.23kg/m2，肌肉力量測(cè)定：優(yōu)勢(shì)手握力15.6kg，6 米步行速度：0.122m/s，MNA 得分19 分，小腿圍32cm，西醫(yī)診斷：肌少癥；中醫(yī)診斷：脾胃虛弱型，痿證。

治療方法：主穴：中脘、天樞、氣海,配穴：肩髃、臂臑、手三里、合谷、曲池、伏兔、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、陰陵泉、漏谷。操作：選佳健醫(yī)療牌一次性不銹鋼針（直徑0.25mm；長(zhǎng)度40mm），針刺深度15-35mm，得氣后接電子針療儀（華佗牌，型號(hào)：SDZ-11），電針選用兩組，雙側(cè)上肢曲池接正極，下肢足三里接負(fù)極；下肢刺激頻率：斷續(xù)波2Hz/100Hz；電流強(qiáng)度：根據(jù)患者耐受程度不同，從1mA 變化到最大10mA，留針30min。3次/周，4周為1療程。

二診：2022.01.20，癥見：雙下肢乏力好轉(zhuǎn)明顯，自感腹中無聲響，大便無粘粘，便溏較前好轉(zhuǎn)。食欲改善，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)。針刺療法繼加。

三診：2022.02.20，癥見：雙下肢乏力不顯，腹中無聲響，食納可，大便成形，小便調(diào)暢。復(fù)測(cè)四肢骨骼肌量測(cè)定：16.9kg，身高163cm，體重52kg，四肢骨骼肌指數(shù)：6.36kg/cm2，肌肉力量測(cè)定：優(yōu)勢(shì)手握力18.1kg，6 米步行速度：0.9m/s，MNA 得分21 分，小腿圍34cm，患者患者共針刺24 次，針刺2 個(gè)療程后病情痊愈，肌肉相關(guān)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，脾胃功能改善明顯。

按：患者以雙下肢乏力伴腹中雷鳴加重1 月為主訴，雙下肢乏力，納谷不香，為肌少癥一典型癥狀，脾主肌肉，脾胃虛弱，則肌肉不豐，另外脾虛水濕不能合理分布，蘊(yùn)濕積熱，浸淫筋脈，使筋脈肌肉弛縱不收而生痿導(dǎo)致下肢酸重乏力感明顯，腹中雷鳴為氣機(jī)不和，《內(nèi)經(jīng)》腸鳴有五：一曰脾虛。經(jīng)云：“脾虛則腹?jié)M腸鳴，餐泄，食不化。取其經(jīng)，太陰、陽明、少陰血者也?！苯Y(jié)合舌苔脈象，我們不難分辨該患者為脾虛腸鳴，脾虛則脾失健運(yùn)，水谷不化，濕滯氣郁則中滿腹脹、腸鳴。故治療時(shí)應(yīng)重在健脾，故主取中脘、天樞、氣海調(diào)理脾胃核心樞機(jī)，配合足陽明經(jīng)、足太陰經(jīng)穴位。陰陵泉為脾經(jīng)合穴，運(yùn)脾利濕導(dǎo)水濕從小便而去，既可實(shí)大便之溏泄，又可緩解四肢沉重酸楚感。足三陰經(jīng)交會(huì)穴三陰交交調(diào)脾腎，強(qiáng)筋壯骨實(shí)肌肉，緩解肌肉無力之癥狀。

7 結(jié)語

臨床需要理論的支持，綜合上述，脾主肌肉，健脾是保障骨骼肌系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，通過長(zhǎng)期的跟師學(xué)習(xí)和臨床觀察發(fā)現(xiàn)從脾入手，以中脘、天樞、氣海為主要穴位，應(yīng)脾胃中樞土氣，而調(diào)脾胃之氣，行津堅(jiān)肉，使肌肉豐盈，能夠改善肌肉衰減癥狀，效果顯著。但是目前電針治療肌少癥尚缺乏一些高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，未來應(yīng)在電針治療肌少癥上投入大樣本的臨床試驗(yàn)，以期更好地服務(wù)于臨床。