朱文杰，周中

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210023; 2.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京 210028； 3.江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇 南京 210029

凍結肩是由于肩關節(jié)周圍軟組織病變而引起的以肩關節(jié)疼痛和活動受限為主要特征的肩關節(jié)疾病[1]，也被稱為肩周炎、肩凝癥、五十肩等。中醫(yī)學將凍結肩歸屬于“肩痹”范疇?！端貑枴け哉摗分刑峒啊氨栽谟诮顒t屈不伸?！庇纱丝梢妰鼋Y肩的病位在于筋。薛立功在《經(jīng)筋理論與臨床疼痛診療學》中指出，經(jīng)筋的實質是由骨骼肌與關節(jié)韌帶等組成的筋肉系統(tǒng)，是以經(jīng)脈為綱，對人體肌肉、韌帶及其周圍組織生理和病理規(guī)律的概括[2]?！敖?jīng)筋”首載于《黃帝內經(jīng)》，總結了經(jīng)筋的生理病理情況[3]，奠定了經(jīng)筋理論的基礎，《難經(jīng)》與《針灸甲乙經(jīng)》對其進行了補充與完善。本研究從中醫(yī)學“經(jīng)筋理論[4-20]”出發(fā)，結合現(xiàn)代醫(yī)學對凍結肩肩周圍軟組織病變，進行初步探析，以期為凍結肩的治療提供新的思路和依據(jù)。

1 經(jīng)筋的生理作用、病理分期與凍結肩發(fā)病的關系

1.1 經(jīng)筋的生理作用

1.1.1 抵御外邪《靈樞·經(jīng)脈》言：“筋為剛”[21]。筋為剛，剛性堅韌，可保護機體抵御外邪的侵襲。當有外因如暴力、邪氣等作用于經(jīng)筋，“筋為剛”的特性發(fā)揮作用，但如果所受暴力嚴重或是邪氣重而持久，會導致經(jīng)筋的生理功能失常。如肩部遭受暴力會導致肩部肌肉肌腱、韌帶的損傷，一旦暴力超過經(jīng)筋的防御能力，則會使經(jīng)筋斷裂，而筋傷后若未及時進行正確的治療及鍛煉，久而久之就會發(fā)生凍結肩。除暴力以外，肩部經(jīng)筋也常遭受風寒濕邪的侵襲，《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！憋L為百病之長，而寒性凝滯，濕性又纏綿難愈，三邪同時侵襲肩部經(jīng)筋，導致肩部疼痛、活動受限，長此以往則會發(fā)生凍結肩。

1.1.2 穩(wěn)定和活動關節(jié)《素問·痿論》言：“宗筋主束骨而利機關也”[22]。這明確指出經(jīng)筋“束骨”和“利機關”兩個重要的生理功能。經(jīng)筋約束骨骼，并與骨形成關節(jié)，一方面可以約束骨骼的異?；顒?，另一方面可以完成關節(jié)的正常運動。當肩部遭受直接暴力或關節(jié)持續(xù)勞損后，肩部經(jīng)筋受損，嚴重者出現(xiàn)撕裂，引起肩部疼痛和關節(jié)活動受限。由筋傷引起的長時間關節(jié)活動受限，是導致凍結肩的一個重要原因。

1.1.3 固護經(jīng)脈《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見?！苯?jīng)筋內藏經(jīng)脈，有固護經(jīng)脈的作用，而經(jīng)脈氣血又可濡養(yǎng)經(jīng)筋，二者相輔相成，互相依賴。一旦肩部經(jīng)筋受損，固護經(jīng)脈失常，會使經(jīng)脈閉塞、氣血瘀滯，經(jīng)脈濡養(yǎng)功能失常，進一步導致經(jīng)筋的失養(yǎng)、失常，經(jīng)筋與經(jīng)脈相互影響，日久聚而成結，肩部就會出現(xiàn)疼痛，即不通則痛和不榮則痛。此外，血瘀氣滯停留于關節(jié)，則會出現(xiàn)活動受限，如《靈樞·邪客》言“邪氣惡血固不得住留，住留則傷筋絡骨節(jié)，機關不得屈伸?！彼越?jīng)筋、經(jīng)脈功能失常，日久不愈，共同導致了凍結肩。

1.2 經(jīng)筋的病理分期古代醫(yī)家將慢性勞損等病變致關節(jié)周圍肌肉、韌帶等組織出現(xiàn)的硬結、條索狀病灶稱為結點[23-27]?！墩f文解字》言：“結，締也；締，結未解也?！苯饨Y二字源自于此，后世醫(yī)家將此引申為一種中醫(yī)思維，即在經(jīng)筋理論指導下使用多種治療手段對病理狀態(tài)下的經(jīng)筋組織所實施的治療方法[28]。結合中醫(yī)對肩痹的描述及西醫(yī)對凍結肩肩周圍病變組織的病理分析[29-30]，可把凍結肩經(jīng)筋的病理過程大致分為2期，一期為筋結期，二期為筋解期。

1.2.1 筋結期根據(jù)《黃帝內經(jīng)》的記載，亦可將筋結期細分為三期：一期為沫聚疼痛期，《靈樞·周痹》曰：“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛。[3]”其描述為肩部遭受外邪或者暴力后，侵襲局部經(jīng)筋組織，出現(xiàn)損傷甚至“分裂”，則會導致疼痛。肌肉肌腱損傷撕裂的同時，可伴隨血管、神經(jīng)的損傷，早期會出現(xiàn)明顯的患肢疼痛，不能側臥，甚至無法入睡。二期為澀滲痙攣期，《靈樞·百病始生》言：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！狈治龃似诘牟±硪蛩貫椤澳迸c“津液”[3]。關節(jié)鏡下可見滑膜肌腱等組織廣泛充血水腫，導致局部組織血循環(huán)受阻、代謝產(chǎn)物堆積，組織缺血缺氧，刺激神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛，同時出現(xiàn)肌肉痙攣或筋膜攣縮，表現(xiàn)為關節(jié)功能活動受限[6]。三期為橫絡形成期，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經(jīng)，令之不通[3]”。三期由二期發(fā)展而來，由于“沫聚”“凝血”“澀滲”逐漸加重，致經(jīng)筋通行阻塞，經(jīng)脈氣血虧虛，兩者相互影響，最終形成“橫絡”。炎癥反應所致肩袖組織充血水腫以及組織損傷后出現(xiàn)的修復性瘢痕，會降低機體的修復水平，使關節(jié)囊增厚攣縮纖維化，瘢痕組織形成，關節(jié)活動受限[31]。

1.2.2 筋解期中醫(yī)對于筋解期沒有明確的記載，根據(jù)西醫(yī)對于凍結肩的描述，此期雖然疼痛、活動受限明顯改善，但仍伴隨不同程度的肌肉萎縮。長期的“橫絡”卡壓，會造成局部組織缺血缺氧，病理的微循環(huán)環(huán)境不能滿足組織細胞正常代謝的需要，導致肌肉肌腱組織萎縮，力量減退，嚴重時將造成局部組織的變性和壞死。

2 解結法配合功能鍛煉治療凍結肩的可行性

2.1 筋骨并重，以筋為先凍結肩是一種筋骨不平衡的表現(xiàn)。當受到自身或外在因素的影響后，肩部經(jīng)筋脫離原本的位置，或者出現(xiàn)損傷、撕裂等情況，破壞其動態(tài)平衡，導致“筋滯”；加之先天發(fā)育異常或損傷后炎性的累積，經(jīng)筋生理功能出現(xiàn)異常，導致肩部骨關節(jié)應力分布失衡，進而發(fā)生“骨錯”[32-34]。肩部長期處于“筋滯骨錯”的異常狀態(tài)，引起凍結肩?？偨Y前人經(jīng)驗，凍結肩的治療應強調筋骨并重，以筋為先；整體辨證與局部辨證相結合；在運動中尋找平衡[35-37]。

2.2 “解結”之法解結既是一種抽象的中醫(yī)思維，也是一種具體的治療方法[38-39]。針對凍結肩，解結法旨在解除經(jīng)筋組織的凍結狀態(tài)。結合中西醫(yī)對凍結肩的診療思路，筆者將解結法歸納為三種。一為推拿手法，《黃帝內經(jīng)》云：“痛生筋脈皮膚之間，為痹不仁，故以按摩醪醴?！闭f明推拿按摩手法對經(jīng)筋病變具有行氣通絡、散結止痛的功效。同時，推拿手法也與中醫(yī)“筋骨平衡”理論相符，強調筋骨并重，使機體達到筋骨平衡的生理狀態(tài)[40-41]。劉洪旺等[42]采用五扳法治療凍結肩患者90例，即采用前臂上舉、內收搭肩、外展外旋、后伸搭肩、后伸摸背5種扳法，結果發(fā)現(xiàn)93%的患者在3個月內關節(jié)活動明顯改善，疼痛明顯減輕。鄔學群等[43]以“施氏整肩三步九法”治療凍結肩，有效率達98.63%。二為針法[44-53]?！鹅`樞·官針》曰：“恢刺者……以治筋痹”“關刺者……以取筋痹[54]。”《黃帝內經(jīng)》所論述的多種針刺法皆為經(jīng)筋病癥所設。近年來出現(xiàn)的針刀療法以針的形式進入體內，能夠對凍結肩結點病灶進行針對性的切割、松解治療。蔚翠平等[55]采用陸氏針刀治療凍結肩100例，能明顯改善肌肉痙攣，解除組織粘連，促進血液循環(huán)，臨床有效率為 96.9%。王瑋佳[56]研究發(fā)現(xiàn)，“C”形針刀松解術治療凍結肩在遠期療效恢復評價中具有明顯優(yōu)勢，可提高患者愈后生活質量。三為手術，關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解是目前手術治療凍結肩的主流方法[57-61]，具有創(chuàng)傷小、恢復快、疼痛輕等優(yōu)點，但究竟是非選擇性(360° 松解)松解法還是選擇性關節(jié)囊松解更優(yōu)，目前仍未達成共識。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，就短期療效而言，非選擇性(360° 松解)松解法更優(yōu)，但兩者長期效果無明顯差異[62]。關節(jié)鏡手術可以在鏡下松解關節(jié)內粘連的組織，清除增生的滑膜組織，從而實現(xiàn)關節(jié)內的“橫絡解結”。

2.3 功能鍛煉古人稱功能鍛煉為“導引”[63]。王冰有言“導引，謂搖筋骨，動肢節(jié)”?！秴问洗呵铩份d：“筋骨瑟縮不達，故作舞以宣導之”。由此可見導引能有效治療筋骨疾病。功能鍛煉以肌肉為原動力帶動骨骼運動，尋找關節(jié)平衡點，治療經(jīng)筋病變[64-68]，可將功能鍛煉分為局部的肩關節(jié)鍛煉和整體的全身鍛煉。局部的關節(jié)鍛煉像爬墻運動、牽手后伸、懸垂鐘擺運動、牽拉定滑輪等，雖然許多臨床研究證實此類鍛煉有利于肩關節(jié)功能恢復并減輕疼痛，但這些動作本身也會產(chǎn)生疼痛，在鍛煉的早期，患者很難接受，影響凍結肩的治療。故有學者研究八段錦，認為其可以活動全身關節(jié)、肌肉，緩解精神壓力、改善血液循環(huán)等，并且強調“意”“氣”“形”的整體鍛煉，具有柔筋健骨、活血行氣的功效，治療凍結肩臨床療效顯著[66-67]。除此以外，也有學者以五禽戲功法治療凍結肩，認為其不僅有可以減輕肩關節(jié)的疼痛、改善活動范圍、平衡生理機能，還能舒經(jīng)活絡，調和氣血，修養(yǎng)身心[68-70]。

3 總結與展望

凍結肩是骨傷科常見的筋骨病，中醫(yī)經(jīng)過長期的實踐探索和發(fā)展，形成了較為成熟的以經(jīng)筋理論為指導的筋骨辨證療法，正骨理筋和導引便是其兩大特色。中醫(yī)治療筋骨病強調筋骨并重，以筋為先；整體辨證與局部辨證相結合；在運動中尋找平衡。臨床上治療凍結肩，此法逐漸受到重視，但仍存在一些問題。首先，對于經(jīng)筋的實質，各家有各家的認識，很難達成一致。從西醫(yī)解剖學的角度，目前的觀點認為是神經(jīng)、軟組織、筋膜等?！敖?jīng)筋”一詞見于《靈樞·經(jīng)筋》，后世的注釋有載“各經(jīng)皆有筋，而筋又有病，及各有治法，故名篇”，故認為經(jīng)筋即為經(jīng)中之筋[10]；也有人認為經(jīng)筋是“十二經(jīng)筋”的簡稱；還有人認為經(jīng)筋可拆分為經(jīng)絡、經(jīng)脈和筋骨，三者相互關聯(lián)但又有所不同。其次，使用經(jīng)筋理論治療凍結肩的研究較少，臨床治療大多使用解結法，但忽視導引的重要性，且對于導引的基礎研究也較少。凍結肩歸屬于“肩痹”，但又不同于一般的痹癥，將以經(jīng)筋理論指導下的解結法和導引相結合更適合于凍結肩。另外，解結法和導引治療凍結肩臨床雖有相關報道，且療效較好，但缺少遠期隨訪，況且凍結肩的發(fā)病機制和經(jīng)筋理論的治病機制尚未明確，值得進一步的研究?？傊?，今后要加強凍結肩和經(jīng)筋理論的相關研究，以期為凍結肩的發(fā)病機制研究和經(jīng)筋的實質研究提供幫助，為臨床治療凍結肩提供新的思路。