夏飛，李柳，沈澤怡，顧江鵬，董瑩瑩，葉放，吳勉華

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022； 3．江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023

腦瘤是我國常見惡性腫瘤之一。根據(jù)最新報道，中國每年新發(fā)腦瘤患者10.60萬例，占腫瘤總發(fā)病數(shù)的2.70%，位居第9位；同時每年死亡病例5.63萬例，占腫瘤總死亡數(shù)的2.41%，位居第8位，且腦瘤的負(fù)擔(dān)有不斷增加的趨勢[1]。國醫(yī)大師周仲瑛教授是我國著名的中醫(yī)學(xué)家，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作70年，積累了豐富的經(jīng)驗。復(fù)合立法、組方選藥辨治疑難病證是其最具特色的學(xué)術(shù)經(jīng)驗之一。在處理病機錯綜復(fù)雜、證候復(fù)合兼夾的疑難病證時，需要將兩種及以上的治法聯(lián)合使用，以取得多環(huán)節(jié)增效的目的，這種聯(lián)合組方的方法就是復(fù)法。腫瘤是疑難病證的代表之一，周仲瑛教授在臨床上善于病機辨治、復(fù)法組方治療腫瘤[2]，屢起沉疴。今將其復(fù)法辨治腦瘤的思路及經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 詳辨病理因素，明確復(fù)合、兼夾關(guān)系

周仲瑛教授提倡應(yīng)用病機辨證論治體系指導(dǎo)臨床，病機是辨證的核心，審證求機實質(zhì)上是求病理因素，病理因素又是根據(jù)對內(nèi)外癥狀、體征的分辨分析取得[3-4]。腦瘤的臨床表現(xiàn)多種多樣，周老提出主要的病理因素不外癌毒、風(fēng)、火、痰、瘀。癌毒：癌邪致病，必夾毒傷人，癌毒是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展的特異性致病因子[5-6]。腦瘤早期可無明顯表現(xiàn)，腦內(nèi)腫塊一旦生成，長勢迅猛，走注流竄，難以消散，體現(xiàn)出癌毒致病隱匿、兇頑、損正、流竄、難消的特性[7-8]。風(fēng)：患者常見頭痛、眩暈、耳鳴、癲癇，或麻木、抽搐、行路不穩(wěn)等肢體障礙，正與傳統(tǒng)風(fēng)邪的致病特征類似，此當(dāng)為內(nèi)風(fēng)、肝風(fēng)，肝陽暴亢，風(fēng)火上逆或肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動所致?；穑嚎梢婎^痛、煩躁、口干、面紅目赤、動血出血、便秘、舌紅脈數(shù)等。頭為諸陽之會，火性炎上，痰瘀等邪郁而化火，或因風(fēng)化火，風(fēng)助火勢，風(fēng)火相助為患。痰：腦內(nèi)腫塊深伏，逐漸增大，頭痛昏蒙，嘔吐痰涎，肢麻舌強，手足活動不利，苔膩脈滑等。臟腑功能失調(diào)，如肺失輸布、肝失疏泄、脾失健運、腎失氣化均可致津液凝聚為痰；或火熱煉津蒸液成痰，痰郁亦化火，“痰即有形之火，火即無形之痰”[9]。瘀：腫塊堅固難消，頭痛明顯，痛有定處，面色晦滯，口唇紫暗，舌暗脈澀等。氣滯、熱蘊、痰阻脈道，或氣虛無力行血均可致瘀。

周老指出病理因素是疾病發(fā)生的重要中間環(huán)節(jié)，是病機辨證的主體，決定著疾病的性質(zhì)、病位、演變和轉(zhuǎn)歸[10]。腫瘤是種復(fù)雜性疾病，諸多病理因素復(fù)合為患，多因復(fù)合，這是其病機特點之一。腦瘤病機之中，最具特征性的為風(fēng)毒，此即前人所謂“巔頂之上，唯風(fēng)藥可到”[11]。周老強調(diào)腦瘤是以風(fēng)毒為基礎(chǔ)，夾痰夾瘀結(jié)塊，從無形之毒結(jié)為有形之物，必須依附痰瘀而成形。風(fēng)火同氣，皆為陽邪；風(fēng)動痰升，內(nèi)風(fēng)夾痰；痰郁化火，痰熱互結(jié)，是以形成腦瘤中常見的風(fēng)痰上擾，痰瘀上蒙，瘀熱阻竅，風(fēng)痰瘀阻，風(fēng)火痰瘀，風(fēng)痰熱毒瘀阻等復(fù)合病機。

腦瘤病程一般較長，亦可出現(xiàn)腫瘤之外的各種癥狀。如因體質(zhì)虛弱，外受風(fēng)熱，出現(xiàn)肺熱內(nèi)蘊之咳嗽、咯痰；或飲食、藥物不慎，出現(xiàn)胃失和降之胃痞、嘔惡；或肝郁傷神，心腎不交之心煩、不寐等。相對于本病而言，肺熱內(nèi)蘊、胃失和降、肝郁傷神、心腎不交等均屬于兼夾病機，并未對腦瘤病機本身產(chǎn)生根本改變。后期制定治則治法時，需要根據(jù)病程、病情、病勢及患者體質(zhì)，確定治療的先后與主次。

2 辨析臟腑病位，多臟同治，補益肝腎為要

腦瘤病位在腦竅，與肝腎、脾胃密切相關(guān)，亦可涉及心肺，此即腫瘤病機的另一特點“多臟同病”。因“腦為髓之?！盵12]，“腎主骨生髓”[13]，“肝腎同源”[14]，正常主要依賴于肝腎精血充盈髓海，及脾胃運化水谷精微，輸布?xì)庋铣溆谀X。若中焦脾胃虛弱，氣血生化不足，而致清陽不升，腦髓失養(yǎng)；或肝腎陰虛，肝失濡養(yǎng)，水不涵木，易致肝陽上亢，動風(fēng)化熱。周老強調(diào)應(yīng)“多臟同治”，重點關(guān)注腦竅與肝腎。有研究在對周老診治的226例、1 052診次的腦瘤病案統(tǒng)計后，發(fā)現(xiàn)其中“肝腎虧虛”是最常見的病機條目，出現(xiàn)頻率達(dá)68.58%[15-16]。

同時，臨證需結(jié)合臟腑病位生理特性分清氣血陰陽虧虛。腦瘤中以陰虛、氣虧多見[17]。蓋因肝腎不足，陰虛火旺，或痰瘀諸邪郁結(jié)化熱。此外大部分患者經(jīng)歷了手術(shù)、放化療等治療手段，化療耗氣傷血，放療傷陰尤速，患者常見疲勞乏力、少氣懶言、口干、五心煩熱、形體消瘦、面色少華等氣陰兩傷的表現(xiàn)。

3 審察病性虛實，定扶正祛邪主次先后

從病理性質(zhì)而言，腦瘤是一種全身屬虛，局部屬實，本虛標(biāo)實，虛實夾雜的疾病。因此扶正祛邪、攻補兼施是治療的基本原則[18]。臨證根據(jù)正邪之間虛實的消長變化，病期的早晚和患者的體質(zhì)強弱，動態(tài)調(diào)整扶正、祛邪的主次輕重。具體而言，腦瘤初期，大部分患者正虛不顯，以腫塊不斷增長、頭痛、嘔吐、視力或肢體障礙為主。此時邪氣不盛，當(dāng)以祛邪為主，遏制癌毒的發(fā)展、流竄；晚期，患者體虛無力抗邪，消瘦，乏力，納差，甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)表現(xiàn)，當(dāng)以扶正固本為主，待體質(zhì)轉(zhuǎn)好后再兼以抗癌解毒之法。體質(zhì)壯盛的患者，祛邪為重，“祛毒即是扶正”的積極治療；年老體弱者，正不敵邪，扶正補虛為主的姑息療法，緩解癥狀，延長生存期為目標(biāo)。因此，祛邪與扶正是統(tǒng)一的，或先攻后補，或先補后攻，或攻補兼施，當(dāng)視虛實病性而定。既不能一味祛邪，攻伐過度，徒損正氣，也不可純用補益，姑息養(yǎng)奸，助長病邪[19]。

4 復(fù)法組方，多法并舉，多途增效

根據(jù)腫瘤多因復(fù)合、多臟同病的病機特點，周老提出“復(fù)法大方多環(huán)節(jié)增效，是治療腫瘤的基本對策”[20]。根據(jù)腦瘤的主要病機，常用治法包括：祛風(fēng)搜毒法、化痰散結(jié)法、祛瘀軟堅法、清熱解毒法、補益肝腎法、益氣養(yǎng)陰法。

4.1 祛風(fēng)搜毒法周老常選擇諸如天麻、鉤藤、潼白蒺藜、豨薟草等藥祛風(fēng)，又遵“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”[21]，配合雞血藤、白芍、熟地黃、當(dāng)歸等養(yǎng)血；肝陽化火生風(fēng)，配伍龍骨、牡蠣、石決明、夏枯草、龍膽草等平肝清肝之品；陰虛動風(fēng)，配伍鱉甲、龜板、女貞子、墨旱蓮、生地黃等滋水涵木。周老亦十分重視蟲類祛風(fēng)藥的應(yīng)用，“久則邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻藥疏通諸邪”[22]。在辨證論治的基礎(chǔ)上，常選僵蠶、全蝎、蜈蚣、露蜂房、地龍等藥搜風(fēng)剔毒止痛，提高療效。

4.2 化痰散結(jié)法周老根據(jù)痰之兼夾，分別施治。風(fēng)毒多夾痰為患，風(fēng)痰宜散，常用僵蠶、白附子、制膽南星等祛風(fēng)化痰通絡(luò)；痰熱互結(jié)，熱痰宜清，常用澤漆、海藻、夏枯草、山慈菇、浙貝母、天竺黃等；寒痰宜溫，常用法半夏、干姜、細(xì)辛等藥；頑痰膠固不化，上蒙清竅，酌用石菖蒲、豬牙皂豁痰開竅[23]。澤漆是周老針對痰毒的特色用藥之一，《本草綱目》曰：“澤漆利水，功類大戟[24]?！敝芾细⒅仄浠瞪⒔Y(jié)之功，常用劑量10～20 g。

4.3 祛瘀軟堅法“瘀血留滯作癥”[25]，祛瘀軟堅是治療腫瘤的常法之一。周老常用丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、澤蘭、雞血藤等活血化瘀之品，甚者酌配水蛭、土鱉蟲、炮穿山甲等動物藥增強破血祛瘀之效。強調(diào)根據(jù)病情輕重緩急的程度不同分別用藥，防有動血、出血之虞。同時指出詳析瘀血的成因，邪實致瘀或正虛血瘀，合用行氣、涼血、化痰、益氣、養(yǎng)血、溫經(jīng)等諸法。

4.4 清熱解毒法癌毒多屬火熱之毒，周老在腦瘤中常用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、漏蘆、腫節(jié)風(fēng)、白毛夏枯草等清熱解毒之品，這些中藥往往同時兼有化痰、祛瘀、散結(jié)等功效。風(fēng)火上擾者，配牛蒡子、葛根等疏風(fēng)透邪；熱毒伏營，瘀熱互結(jié)，用水牛角、生地黃、玄參、赤芍、牡丹皮、地骨皮清熱涼血；津液耗傷，陰虛火炎，常用知母、天花粉、白薇、鱉甲、青蒿等清虛熱。

4.5 補益肝腎法肝腎陰虛，腦髓失養(yǎng)，虛熱內(nèi)擾，周老常選鱉甲、生地黃、女貞子、墨旱蓮、枸杞子等品補益肝腎。若陰虛動風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)盛，見頭痛、眩暈、耳鳴、肢體抽搐，加鉤藤、石決明、白蒺藜平肝熄風(fēng)；肝火上亢，見煩躁、目赤、便秘，加夏枯草、牡丹皮、梔子清肝瀉火。

4.6 益氣養(yǎng)陰法陰虛氣耗在腦瘤中十分常見，多為因病致虛。周老常選太子參、黃芪、天冬、麥冬、石斛、玄參、天花粉、女貞子、墨旱蓮、熟地黃、枸杞子、山茱萸、制首烏等益氣養(yǎng)陰。臨證還當(dāng)結(jié)合臟腑病位所在，及氣虛、陰傷的主次用藥。

其他如健脾和胃法、補益氣血法、理氣解郁法等，俱可根據(jù)實際病機，因人、因證、因癥而施，組合使用。

5 驗案舉例

李某，男，4歲，2007年12月5日初診。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后。患者2007年4月28日行左下丘腦腫瘤手術(shù)，病理查為星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，手術(shù)僅切除大部分，后續(xù)放療28次?，F(xiàn)西醫(yī)治療結(jié)束，求診于中醫(yī)。

治療經(jīng)過大致分為3個階段：第一階段：2007年12月5日至2012年1月6日。此期患者行走活動不利情況逐漸好轉(zhuǎn)，語言流利，精神尚可，時有頭痛，尿頻或夜間遺尿，食納尚可，大便偏干，口唇紅。苔淡黃薄膩，質(zhì)略暗，脈細(xì)滑。從風(fēng)痰瘀毒不盡，肝腎虧虛未復(fù)，氣陰兩傷論治。予祛風(fēng)搜毒，化痰祛瘀，益氣養(yǎng)陰治療。

處方：制白附子6 g，炙僵蠶6 g，炙全蝎5 g，制膽南星 9 g，山慈菇9 g，炙蜈蚣2條，土鱉蟲4 g，澤漆9 g，白毛夏枯草9 g，熟大黃5 g，桃仁9 g，露蜂房 6 g，炒牛蒡子15 g，川石斛9 g，太子參10 g，大麥冬 10 g，仙鶴草12 g，炙女貞子9 g，墨旱蓮9 g，半枝蓮 15 g，海藻10 g。復(fù)診根據(jù)癥情隨癥加減：頭痛，加川芎10 g，白蒺藜10 g，葛根15 g；尿頻或點滴不盡，加煨益智仁10 g，烏藥9 g；夜間遺尿，加炒桑螵蛸12 g，覆盆子10 g，山萸肉10 g；口干唇紅苔燥，加南北沙參各10 g，天冬10 g；咳嗽有痰，加魚腥草15 g，浙貝母10 g，冬凌草12 g；食納不馨，加焦楂曲各 10 g，炙雞內(nèi)金10 g；便干，加知母9 g，玄參6 g。

第二階段：2012年2月3日至2012年8月17日。此期間腦膠質(zhì)瘤經(jīng)治病情平穩(wěn)，但出現(xiàn)反復(fù)感冒，咳嗽持續(xù)難盡，痰少難咯，咽喉腫痛，暗紅充血，扁桃體大。苔黃薄膩，質(zhì)紅，脈小滑。虛體受感，改從風(fēng)邪上受，肺熱內(nèi)蘊論治。從疏風(fēng)散邪，清肺養(yǎng)陰治療。

處方：一枝黃花15 g，桑葉10 g，菊花10 g，連翹10 g，桔梗5 g，生甘草3 g，大貝母10 g，重樓10 g，炒黃芩10 g，炒牛蒡子10 g，金銀花10 g，澤漆10 g，魚腥草15 g，光杏仁10 g，前胡10 g，太子參10 g，南沙參10 g。隨癥加減。

上呼吸道感染緩解后，繼以益氣養(yǎng)陰，清熱解毒，化痰祛瘀，健脾和胃等法治療。

處方：太子參12 g，焦白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，南北沙參各10 g，大麥冬10 g，冬凌草15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，炒牛蒡子20 g，炙僵蠶6 g，山慈菇9 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，澤漆12 g，白毛夏枯草10 g，露蜂房6 g，知母6 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，天冬6 g，炒神曲10 g，炙雞內(nèi)金10 g，重樓10 g。隨癥加減。

第三階段：2012年11月16日至2015年2月13日。腦膠質(zhì)瘤術(shù)后，長期中藥調(diào)治，自覺癥狀穩(wěn)定，頭不昏，視物清楚，無惡心感，面容增胖，偶有咳嗽無痰，稍有口干，二便尚調(diào)。學(xué)習(xí)緊張勞累曾有頭痛。苔黃薄膩，質(zhì)紅，脈細(xì)。病機：肝腎虧虛，氣陰兩傷，風(fēng)痰瘀阻。治以補益肝腎，益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò)。

處方：炙鱉甲(先煎)15 g，南北沙參各12 g，天冬10 g，麥冬10 g，太子參10 g，川石斛10 g，露蜂房10 g，大生地黃12 g，白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，山慈菇10 g，炙僵蠶10 g，玄參10 g，冬凌草12 g，澤漆12 g，制膽南星10 g，炒牛蒡子15 g，炙蜈蚣2條，重樓10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，魚腥草15 g，桑螵蛸12 g，夏枯草12 g，腫節(jié)風(fēng)15 g，海藻10 g，川芎10 g，白蒺藜10 g，制首烏10 g，制黃精10 g。

本例患者每月復(fù)診1次，定期復(fù)查。2008年12月復(fù)查顱腦MRI，提示鞍上池占位較初診前縮小，此后復(fù)查基本與前相仿。

按語：本案體現(xiàn)了周仲瑛教授所提倡的病機辨證，復(fù)法組方辨治腫瘤的思想。

第一階段，患者癥狀雖不多但腦瘤的診斷明確，腫塊切除未盡，判定基本病機為風(fēng)痰瘀毒不盡，肝腎虧虛未復(fù)，氣陰兩傷?；颊唠m年幼但體質(zhì)恢復(fù)尚可，治療以祛邪攻毒為主，扶正抑毒為輔，防止癌腫進(jìn)一步發(fā)展。以牽正散(白附子、僵蠶、全蝎)、蜈蚣、土鱉蟲為君祛風(fēng)搜毒，制膽南星、山慈菇、澤漆、白毛夏枯草、熟大黃、桃仁、露蜂房、炒牛蒡子、海藻為臣化痰祛瘀，佐以川石斛、太子參、麥冬、仙鶴草、女貞子、墨旱蓮益氣養(yǎng)陰。以此祛風(fēng)搜毒，化痰祛瘀，益氣養(yǎng)陰的復(fù)法大方為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀隨癥加減用藥。

第二階段，患者體虛受感，出現(xiàn)反復(fù)感冒、咳嗽。相對于原發(fā)病腦瘤來說，屬于兼夾病機，治療上急則治標(biāo)，以刻下的主要矛盾為主，根據(jù)風(fēng)邪上受，肺熱內(nèi)蘊的病機，轉(zhuǎn)從疏風(fēng)散邪，清肺養(yǎng)陰治療。待感冒咳嗽緩解后，再轉(zhuǎn)回對腦瘤的治療。考慮到前期病情反復(fù)，肺熱未清，氣陰兩虛，所以組方時以益氣養(yǎng)陰，清肺化痰為主，兼顧化痰祛瘀，佐以健脾和胃的治療?？梢姡膊〉募鎶A病機在病程的某些時刻，也能成為治療的主要目標(biāo)，同時，復(fù)法組合根據(jù)病性虛實的變化，也相應(yīng)有主次輕重的調(diào)整。

第三階段，腦膠質(zhì)瘤手術(shù)7年多，長期中藥調(diào)治，癥情穩(wěn)定，治療思路調(diào)整為標(biāo)本同治，扶正祛邪并重，復(fù)法組合上補益肝腎，益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)化痰，化瘀通絡(luò)諸法同用。全方以鱉甲散、沙參麥冬湯合增液湯化裁為君，臣以白花蛇舌草、半枝蓮抗癌解毒；露蜂房、山慈菇、僵蠶、澤漆、蜈蚣、制膽南星祛風(fēng)化痰；海藻、牛蒡子、澤蘭、腫節(jié)風(fēng)軟堅消腫，消痰利水，佐以川芎、白蒺藜、制首烏、制黃精滋肝平肝，防止內(nèi)風(fēng)暗動。方藥合證，用藥精當(dāng)，加上患者堅持中藥治療，收效甚好，正常成長，基本與常人無異。

6 結(jié)語

腦瘤是常見腫瘤之一，病情復(fù)雜，多因復(fù)合，多臟同病。周仲瑛教授強調(diào)要立足于病機辨證，復(fù)法組方進(jìn)行辨治，即根據(jù)常見癌毒、風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素的復(fù)合兼夾而組方，隨其所在臟腑病位的特性而選藥；時刻根據(jù)病機的演變轉(zhuǎn)化，把握邪正虛實的輕重緩急，以確定祛邪攻毒與扶正抑毒的主次先后，將祛風(fēng)搜毒、化痰散結(jié)、祛瘀軟堅、清熱解毒、補益肝腎、益氣養(yǎng)陰等常用治法靈活組合，多法齊舉，以達(dá)到多環(huán)節(jié)、多途徑增效的目的。