王可欣，宋啟勞，金瑄，劉曉萍，陶林，張娜

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000

抽動(dòng)障礙(Tic Disorder，TD)是一種較常見的兒童慢性神經(jīng)精神障礙性疾病，主要以面部、軀干、四肢等部位不自主的快速抽動(dòng)或有不自主發(fā)聲抽動(dòng)為臨床表現(xiàn)[1]。該病的病因尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，TD的發(fā)病可能是多種因素共同作用的結(jié)果，與神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)、遺傳因素、病理因素、心理因素、自身免疫及生活環(huán)境等相關(guān)[2]。本病在古代醫(yī)書中未專門記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“瘛瘲”“筋惕肉瞤”“慢驚風(fēng)”“抽搐”等病證范疇[3]。西醫(yī)主要采用氟哌啶醇等藥物治療小兒抽動(dòng)癥，但該類藥依賴性強(qiáng)，停藥后復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)多。相比之下，中醫(yī)治療本病具有較大優(yōu)勢(shì)，根據(jù)不同的證型辨證論治，療效確切[4]。近年來(lái)，從玄府理論論治神經(jīng)系統(tǒng)疾病取得了一定的臨床效果，但其治療小兒抽動(dòng)癥方面的研究較少。本文試從玄府理論探討小兒抽動(dòng)癥的發(fā)病機(jī)制與臨床治療，以期在治法治則上提供新的思路。

1 “玄府”理論概述

“玄府”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中謂之“汗空”，即“汗孔”，此為狹義的玄府。劉完素對(duì)其內(nèi)涵進(jìn)行了豐富，其在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中闡釋道：“一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無(wú)物不有……至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”。劉完素認(rèn)為，世間萬(wàn)物皆有玄府，其分布之廣泛，存在之普遍，大到世間萬(wàn)物，小到人體的細(xì)微孔隙結(jié)構(gòu)，至精至微，是人體氣血津液運(yùn)行流通之門戶，是生命活動(dòng)最小的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[5-7]。季帥等[8]認(rèn)為，微循環(huán)系統(tǒng)和離子通道可能是內(nèi)臟玄府的一種表現(xiàn)形式。

玄府作為生命物質(zhì)升降出入之通道，具有流通氣血、滲灌津液、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)等生理功能[9]。玄府開則氣血通暢，神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)順利；玄府閉則本升者反降，本降者反升，當(dāng)行者反滯，當(dāng)變者而不變，百病皆生。臨床上玄府發(fā)病常以“玄府郁閉”為主[10]，玄府開闔失司，孔竅郁閉，引起進(jìn)一步的病理改變，常見的有氣血津液輸布不暢導(dǎo)致的代謝障礙；而外感六淫邪氣、火郁、氣郁、血瘀、水淫之邪以及精虧等致病因素又可導(dǎo)致玄府郁閉，循環(huán)往復(fù)，加重病情。

2 “玄府郁閉”與小兒抽動(dòng)癥的相關(guān)性

目前普遍認(rèn)為，小兒抽動(dòng)癥的病性為本虛標(biāo)實(shí)，病初以實(shí)證為主，久病則出現(xiàn)肝腎陰虛等虛候。病因主要與先天稟賦不足、感受外邪、情志刺激、飲食不節(jié)等有關(guān)[11]?！帮L(fēng)、火、痰”是其主要病理因素[12]，《景岳全書·小兒則》曰：“凡驚風(fēng)之實(shí)邪，惟痰火為最而風(fēng)火次之?！憋L(fēng)分為內(nèi)風(fēng)及外風(fēng)。外風(fēng)指六淫中的風(fēng)邪，風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)升散，無(wú)孔不入，當(dāng)體表營(yíng)衛(wèi)失和，玄府開闔失司，風(fēng)邪乘虛而入，襲擊陽(yáng)位，則出現(xiàn)頭面部震顫、抽搐、動(dòng)搖等癥狀，風(fēng)邪善行數(shù)變，則其抽動(dòng)表現(xiàn)變化多端。小兒為純陽(yáng)之體，熱氣熾盛，玄府開闔，熱氣乃疏；玄府閉合不開，熱氣怫郁，郁而化火，引動(dòng)肝風(fēng)[13]，患兒則出現(xiàn)煩躁、易怒、沖動(dòng)、任性等行為。小兒“脾常不足”，脾又為生痰之源，先天失養(yǎng)或后天喂養(yǎng)不當(dāng)均可見脾氣虛弱、脾失健運(yùn)，脾虛運(yùn)化無(wú)力則玄府不開，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰氣互結(jié)，阻礙經(jīng)絡(luò)，引起軀干和四肢抽動(dòng)，表現(xiàn)為聳肩、抖上臂、鼓肚子、伸腿等動(dòng)作，痰氣阻塞咽喉則出現(xiàn)喉中發(fā)聲，表現(xiàn)為清嗓子、搐鼻子、喉中吭吭聲等癥狀。玄府不開，故而風(fēng)流竄于內(nèi)，火難散于外，火灼津成痰，風(fēng)火夾痰而襲，故而實(shí)邪難攻，病難愈也。

玄府具有普遍性，廣泛存在于世間萬(wàn)物，在生理上遍布于人體的五臟六腑、四肢百骸，是機(jī)體最細(xì)微的結(jié)構(gòu)單位[14]。肝玄府是肝臟組織營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)信息交流的微觀通道，肝主疏泄、主藏血等生理功能依賴于肝玄府正常的開闔[15]。小兒抽動(dòng)癥病位在肝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！缎核幾C直訣·肝有風(fēng)甚》指出：“風(fēng)病或新或久，皆引肝風(fēng)”。因此，肝之功能異常是小兒抽動(dòng)癥發(fā)病之本。肝玄府開闔正常，肝絡(luò)道路通暢，則肝疏泄有常，氣機(jī)升降和諧，氣血津液輸布暢達(dá)，筋肉相合，則無(wú)抽動(dòng)異常。肝玄府閉塞，孔竅腔道不通，則氣機(jī)郁滯，郁而生熱，熱邪傷津耗液，津液不足則無(wú)以濡養(yǎng)筋絡(luò)，筋絡(luò)離子通道失常，故發(fā)為抽動(dòng)。當(dāng)肝玄府郁閉，精微阻塞于肝絡(luò)，氣血津液出入障礙，失于輸布，聚而生痰，繼而出現(xiàn)瘀阻肝絡(luò)之實(shí)證；肝玄府郁閉日久，精血不達(dá)肝，血不藏肝，筋失濡養(yǎng)，局部微循環(huán)障礙，出現(xiàn)肝絡(luò)失榮之虛證。

3 “開通玄府”治療小兒抽動(dòng)癥

玄府忌閉塞，貴開闔。故在治療玄府郁閉的疾病中，開通玄府是關(guān)鍵治法，王明杰[6]指出，開通玄府為治病之綱。目前臨床常用具有“開通玄府”功效的藥物主要分為辛散藥、芳香藥與蟲類走竄藥三類[16]。

3.1 辛散藥開玄辛散藥多屬風(fēng)藥，味辛，為升浮之品，具有升發(fā)、條達(dá)之性，猶如春氣之上升。不僅能疏風(fēng)散邪，發(fā)汗解表，還能開通體內(nèi)臟腑組織的玄府，調(diào)理氣血津液，疏通人體經(jīng)絡(luò)[17-18]。風(fēng)邪傷人，侵襲人體機(jī)表，體表營(yíng)衛(wèi)失和，玄府開闔失司，風(fēng)邪走竄，進(jìn)入機(jī)體各個(gè)孔隙，引發(fā)抽動(dòng)；風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，患兒出現(xiàn)頭面部震顫、抽搐、動(dòng)搖等癥狀較多。麻黃、防風(fēng)、升麻、葛根、細(xì)辛、白芷、藁本、川芎、蔓荊子、天麻、荊芥、薄荷等辛散藥味薄氣輕[19-20]，具有舒暢一身氣機(jī)之功，善走竄、宣通，可開玄府腠理、通經(jīng)絡(luò)竅道、發(fā)郁結(jié)閉塞、鼓舞人體氣化，方藥中增加此類藥物能疏通瘀滯而使脈道通暢，使氣血津液暢行，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，祛散風(fēng)邪則震顫動(dòng)搖自消。

3.2 芳香藥開玄芳香藥味辛而芳香，具有疏表散邪、健脾化濕、理氣解郁、走竄通達(dá)等功效[21]，既可以疏風(fēng)散邪，開玄府腠理，醫(yī)表證風(fēng)邪，亦可以健脾化濕，開玄府，祛痰濁，暢氣機(jī)，解郁滯，治內(nèi)風(fēng)抽動(dòng)。小兒“脾常不足”，故小兒發(fā)病易見脾虛運(yùn)化無(wú)力而玄府不開，痰濕停聚。藿香、砂仁等芳香藥以香入脾，以辛開玄，以燥化濕，使脾胃健則痰濕去，玄府開而邪穢除，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行暢通，筋肉和諧。

3.3 蟲類走竄藥開玄蟲類藥屬?gòu)V義風(fēng)藥，善于搜風(fēng)通絡(luò)，攻沖走竄，可開通內(nèi)臟之玄府，其作為血肉有情之品，可滋陰潛陽(yáng)、益腎固本，維持玄府正常功能[22]，對(duì)病勢(shì)反復(fù)纏綿、病邪沉疴的頑疾恰有良效。葉天士云：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻擊除堅(jiān)，徒入臟腑者有間?！币匀?、蜈蚣、僵蠶、地龍、蟬蛻等為主的蟲類藥可除肝玄府之郁閉，暢達(dá)肝臟之氣機(jī)，滋養(yǎng)肝臟之氣血，使津液盛而血海充盈，氣機(jī)暢而疏泄有度。肝血充盈，則筋得濡養(yǎng)，局部微循環(huán)順暢，震顫動(dòng)搖可消。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，蟲類藥大多具有抗過(guò)敏作用，且富含鋅、鈣、鐵等微量元素，這類物質(zhì)的缺少與本病關(guān)系密切[23]。

辛散藥、芳香藥及蟲類走竄藥作為“開通玄府”的要藥，在臨床中治療小兒抽動(dòng)癥時(shí)應(yīng)貫穿始終[24]。李正茂等[25]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，胡天成教授臨床上治療小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥常用藥為僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣、藿香、梔子、刺蒺藜、防風(fēng)等。刺蒺藜、防風(fēng)屬辛散藥，用以疏散風(fēng)邪，開玄除郁，條達(dá)氣機(jī)，平肝熄風(fēng)；芳香藥藿香健脾運(yùn)氣，化濕通玄；蟲類走竄藥僵蠶、蟬蛻、全蝎、蜈蚣等攻沖走竄，通絡(luò)開玄，熄風(fēng)止痙，此三類藥相合則外風(fēng)散而內(nèi)風(fēng)消，氣血通暢，肝氣條達(dá)，脾胃健運(yùn)，筋肉和諧，抽動(dòng)消除。

4 病案舉隅

王某，男，8歲，2021年5月17日初診。因眨眼伴清嗓3個(gè)月余來(lái)診?？滔乱姡赫Ｑ?、皺眉、清嗓頻繁、扭脖子、聳肩。平素脾氣較急躁，易怒任性，食納一般，飲食偏嗜，形體偏瘦，口苦口干，面色淡紅，睡眠一般。精神尚可，大便偏干，小便未見明顯異常。舌紅苔黃厚，脈弦數(shù)。查：腦電圖未見明顯異常。西醫(yī)診斷為多發(fā)性抽動(dòng)障礙，中醫(yī)診斷為抽動(dòng)癥。病機(jī)為肝疏泄失常，玄府郁閉，郁而生熱，熱邪傷津，發(fā)為抽動(dòng)。辨證為肝郁化火，治以清肝瀉火，開玄增液，熄風(fēng)止痙。首診方藥：柴胡9 g，香附6 g，天麻10 g，鉤藤9 g，刺蒺藜6 g，僵蠶5 g，蟬蛻5 g，菊花 9 g，生梔子6 g，牡丹皮6 g，玄參9 g，麥芽9 g，白術(shù)9 g，茯苓9 g，生甘草5 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

二診時(shí)，服藥后眨眼、皺眉、清嗓頻率稍減，余癥狀無(wú)明顯變化，無(wú)不適。舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。處方：上方去刺蒺藜。水煎服，日1劑，早晚分服。

三診時(shí)，眨眼、扭脖子、聳肩癥狀明顯減少，偶清嗓子，急躁有改善，食量較前增加，二便正常。查：舌稍紅苔薄黃，脈數(shù)。處方：上方去蟬蛻、麥芽。14劑，服法及囑托同上。2周后復(fù)診，患兒抽動(dòng)癥狀消失，食量明顯好轉(zhuǎn)，大小便正常。

按：患兒肝玄府郁閉，氣機(jī)不暢，故見急躁易怒、脈弦；久郁而化火，則舌苔厚膩、脈數(shù)；火邪燔灼肝經(jīng)，傷津耗液，則口苦口干；肝津不足，筋脈失養(yǎng)，筋肉不合，發(fā)為眨眼、皺眉、聳肩等抽動(dòng)癥狀。柴胡、香附、刺蒺藜、菊花以辛開玄，兼具芳香開玄之效，配合僵蠶、蟬蛻走竄之力，得以開通肝之玄府，使得郁閉的肝氣開始疏通，氣機(jī)得以暢通，火熱得以疏散，津液不再流失。刺蒺藜、菊花、僵蠶、蟬蛻同時(shí)兼具平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痙之效，配合天麻、鉤藤，可熄眨眼、皺眉、聳肩等內(nèi)風(fēng)之標(biāo)證。菊花、梔子清泄肝火，去除內(nèi)熱，而牡丹皮、玄參則泄熱增液，補(bǔ)充流失之津液。茯苓、白術(shù)、麥芽健運(yùn)脾胃，改善食欲，同時(shí)預(yù)防痰濕生成而病情復(fù)雜演變。甘草調(diào)和諸藥。本方在疏肝清熱、熄風(fēng)止痙的基礎(chǔ)上，兼顧玄府郁閉的病機(jī)，以辛散藥、芳香藥、蟲類走竄藥三類藥配合使用以開通玄府，使得藥效倍增，效果顯著。

5 結(jié)語(yǔ)

“玄府理論”經(jīng)過(guò)后世醫(yī)家不斷的探索與傳承，再經(jīng)過(guò)現(xiàn)代手段潛心研究，筆者認(rèn)為，運(yùn)用玄府理論可更好地闡釋小兒抽動(dòng)癥的病因病機(jī)與診治。小兒抽動(dòng)癥與玄府郁閉關(guān)系密切，外風(fēng)侵襲機(jī)體，邪氣留滯體內(nèi)，玄府郁閉，進(jìn)而引動(dòng)內(nèi)風(fēng)及風(fēng)痰，久而化火，出現(xiàn)各種變化多端的抽動(dòng)癥狀。辛散藥、芳香藥及蟲類走竄藥作為開通玄府的要藥，在平肝熄風(fēng)、豁痰定抽、滋腎補(bǔ)脾、柔肝熄風(fēng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用，可使玄府開闔功能恢復(fù)，氣機(jī)條達(dá)，筋肉滋養(yǎng)，震顫除，抽動(dòng)消。本文提出應(yīng)用玄府理論認(rèn)識(shí)小兒抽動(dòng)癥的病因病機(jī)，臨證時(shí)運(yùn)用開通玄府藥，有助于提高臨床療效，以阻止小兒抽動(dòng)癥病情進(jìn)展、病癥反復(fù)，提高患兒生活質(zhì)量。