曾芳冬，韋佳，鄭諒

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

頸性眩暈(Cervical Vertigo)是指因頸椎退行性改變或外傷導(dǎo)致脊椎內(nèi)外平衡失調(diào)，引起椎-基底動脈系統(tǒng)血液循環(huán)障礙，使腦部相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)供血不足，進而引起以眩暈為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[1-2]。其主要特征為頭頸部前后屈伸或左右轉(zhuǎn)動時突發(fā)眩暈癥狀。該病的發(fā)病率約為10%，呈逐年升高及逐漸年輕化的趨勢，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量與工作[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無治療頸性眩暈的特效藥物[4]，多采用擴血管、鎮(zhèn)靜、牽引、手術(shù)等方法治療[5]，雖能暫時緩解眩暈癥狀，但其遠(yuǎn)期療效并不明顯[6-7]。中醫(yī)治療本病歷史悠久，臨床治療常用針灸、推拿、針刀、穴位貼敷、口服中藥等，其中以針?biāo)幗Y(jié)合法鎮(zhèn)痛止眩，治療頸性眩暈更具優(yōu)勢[8-11]。

楊文輝教授是廣東省名中醫(yī)，曾擔(dān)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科主任，從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作數(shù)十載，臨床尤擅于運用特殊針法結(jié)合中藥治療各類疑難疾病。針對頸性眩暈，楊老基于三才思維，結(jié)合《針灸大成》“百病之生，皆有虛實，而補瀉行焉”的思想，將針灸治療的補瀉理論與補瀉操作手法相結(jié)合，總結(jié)出三才單式針法，再配合辨證內(nèi)服中藥治療，臨床療效顯著?，F(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)探析如下。

1 三才思維的歷史回溯

三才，即指天、人、地，最早見于《周易·系辭下》，云：“有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之?！比潘季S是中國傳統(tǒng)哲學(xué)方法和思維方式，中國古人在認(rèn)識世界和改造世界的過程中，發(fā)現(xiàn)天、地、人之間有密切聯(lián)系，后將這種思想逐漸發(fā)展為一種哲學(xué)方法和思維方式，認(rèn)為萬事萬物都普遍相聯(lián)。這種思維融入中醫(yī)學(xué)中，極大促進中醫(yī)理論和實踐的發(fā)展。如《素問·寶命全形論》云：“夫人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人。”其“天人合一”思想即是體現(xiàn)之一。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也基于天人地三才的角度論述了疾病的病因。如《靈樞·百病始生》曰：“夫百病之始生也，皆于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒，喜怒不節(jié)則傷臟，風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下。”其中臟對應(yīng)人之中，上對應(yīng)人之天部，下為地部，即以人體而言，天人地三部之氣任一太過或不及均可致疾病的發(fā)生，故中醫(yī)在治療疾病時強調(diào)因天、因地、因人制宜。受“天人地”三才思維的啟發(fā)，楊老認(rèn)為臨床診治疾病不僅要從患者整體出發(fā)考慮，還要重視天地人的人體空間層次分布與疾病之間的密切聯(lián)系，應(yīng)注意“天(時令氣候)、人(個體體質(zhì))、地(地域環(huán)境)”三者存在的差異對疾病的影響。

2 三才單式針法的理論來源

2.1 三才單式針法“燒山火”“透天涼”是傳統(tǒng)復(fù)式針刺補、瀉法的代表，但因其操作手法復(fù)雜繁冗、歷時長，針刺時穴位深淺難以定位準(zhǔn)確，影響療效[12-13]。楊文輝教授基于《靈樞·終始》實則深取出邪氣、虛則淺刺養(yǎng)其脈的思想，結(jié)合臨證經(jīng)驗，取用“燒山火”“透天涼”由表出邪、由里補虛、調(diào)和陰陽的核心[14]，將復(fù)式針刺法簡化為單式針刺，針刺的虛實補瀉手法與針刺深淺層次融會貫通，通過辨證單取“天、地、人”三部之一部行針，總結(jié)出“衛(wèi)榮谷虛實進針，皮肉筋骨針刺”的三才單式針法。

2.2 三因制宜、分辨虛實是主要針治原則《靈樞·終始》記載：“春氣在毛，夏氣在皮膚，秋氣在分肉，冬氣在筋骨，刺此病者，各以時為齊，故刺肥人者，以秋冬之齊；刺瘦人者，以春夏之齊。”《靈樞·官能》云：“用針之服，必有法則，上視天光，下司八正，以辟奇邪，而觀百姓，審于虛實，無犯其邪……故曰必知天忌，乃言針意。”其中“天光”是指日月星辰的運行規(guī)律，“八正”指大地8個主要節(jié)氣的正常氣候，中觀百姓即是以人為本[15]，可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已用三才思維分虛實作為針刺的原則之一，其具體應(yīng)用細(xì)節(jié)表現(xiàn)如下。

天部：《素問·四時刺逆從論》中記載，針刺治療須遵循“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”的大法，若違背而施之，則會出現(xiàn)“春刺夏分，脈亂氣微，入淫骨髓，病不能愈；春刺秋分……又且哭；春刺冬分……又且欲言語”等不良療效。按照天部針刺，進針深淺則應(yīng)如《靈樞·本神》所言：“春取絡(luò)脈諸滎大經(jīng)分肉之間，甚者深取之，間者淺取之；夏取諸輸，孫絡(luò)肌肉皮膚之上；秋取諸合，余如春法；冬取諸井、諸俞之分，欲深而留之?！?/p>

地部：《素問·異法方宜論》云：“一病而治各不同……地勢使然也?！逼湟嗵岬骄幼≡跂|方治宜砭石、北方治宜灸焫、南方治宜微針、中央治宜導(dǎo)引按蹺，此即論述針刺治療也應(yīng)因地制宜。

人部：針刺也應(yīng)根據(jù)人體差異而治，如《靈樞·終始》提出：“凡刺之法，必察其形氣。”提出脈實深刺以瀉，脈虛淺刺瀉邪氣而留住精氣養(yǎng)脈，更有肥人刺于秋冬、瘦人刺于春夏之說，這些都是針刺應(yīng)根據(jù)人體差異而治的佐證。

楊教授在《黃帝內(nèi)經(jīng)》三才思維的影響下，并結(jié)合中醫(yī)整體觀念和辨證論治，提出針灸治療疾病時，需三才兼顧，充分理解時間、空間及人體臟腑、經(jīng)脈、氣血運行之間存在的緊密聯(lián)系和必然規(guī)律，了解三才之禁忌，分辨疾病之虛實，將天地人三才思維貫穿取穴和施針的全過程，從三因中體現(xiàn)治療過程的整體性與差異性，才能取得良好療效。

2.3 “天地人”三位一體取穴方法元代竇漢卿《標(biāo)幽賦》中記載的“天地人三才也，涌泉同璇璣、百會”廣為后人所傳，如王國瑞《玉龍經(jīng)》對其注解：“百會在頂，應(yīng)天主乎氣；涌泉在足底，應(yīng)地主乎精；璇璣在胸，應(yīng)人主乎神；得之者生，失之者亡，應(yīng)乎三才者也[16]?！比ǚ謩e在人體的上中下3個空間位置，三者共用可以使得上中下協(xié)調(diào)、天人地統(tǒng)一，達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽，調(diào)整臟腑，調(diào)理精氣神的目的[16]。

楊教授在對三才理念下針刺取穴方法的研究與實踐中得此啟發(fā)，總結(jié)在針刺選穴時，根據(jù)患者病位上中下三部對應(yīng)治療“氣神精”的病變辨證取穴，或根據(jù)患者“氣精神”的病變情況對應(yīng)獲取患者天人地病變部位進行局部取穴等，由此相互轉(zhuǎn)換角度，無外乎天人地三位一體，協(xié)調(diào)共治。

2.4 針刺應(yīng)辨明深淺層次，分清虛實《靈樞·終始》首次將穴位進針層次分為天人地三部：“凡刺之屬，三刺至谷氣……故一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止。所謂谷氣至者，已補而實，已瀉而虛，故已知谷氣也?！逼洹耙淮獭笔轻槾讨翜\筋膜和深筋膜之間，刺過皮膚為腧穴淺層，為天部；“再刺”是針刺至肌肉淺層，刺達(dá)肌肉為腧穴中層，為人部；“三刺”進針入肌肉間隙的深層組織之間為腧穴深層，為地部[17]。《針灸大全·金針賦》又云：“初針，刺至皮內(nèi)，乃曰天才；少停進針，刺入肉內(nèi)，是曰人才；又停進針，刺至筋骨之間，名曰地才?！倍峨y經(jīng)古義》則將補瀉與分層相結(jié)合：“所謂從衛(wèi)取氣者，淺留其針，得氣因推下之，使其浮散之氣取于脈中，是補之也；從榮置氣者，深而留之，得氣因引持之，使之脈中之氣散置于外，是瀉之也?！?/p>

楊教授結(jié)合多年臨證經(jīng)驗認(rèn)為，從腧穴層面針刺時應(yīng)辨明深淺層次，分清虛實，遵循虛補實瀉原則：虛證者針至天部皮內(nèi)，得氣后，施以重插輕提，旨在“從衛(wèi)取氣”以補；實證者針至地部筋骨，得氣后施以重提輕插，旨在“從榮置氣”以瀉；不虛不實者取人部肉內(nèi)，施以提插平補平瀉，旨在“從谷中取氣”，以調(diào)節(jié)人體氣機[18]。

3 針?biāo)幗Y(jié)合治療頸性眩暈

3.1 脾腎兩虛，風(fēng)痰不化是頸性眩暈的主要病機頸性眩暈主要以陣發(fā)性眩暈、惡心、頭昏為主，常伴頸肩部酸痛不適，好發(fā)于中老年人，雖然其眩暈主要與椎動脈管受壓和血液黏稠度增加進而導(dǎo)致的腦供血不足有關(guān)[19-20]。但楊教授認(rèn)為其本還是在于體虛勞損?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！薄毒霸廊珪吩疲骸盁o虛不作眩?！蹦I為先天之本，主骨生髓，腎虛則筋骨錯亂、腦髓不滿；腎水不生肝木，肝虛不柔養(yǎng)頸肩肌肉則局部攣縮疼痛，肝虛生風(fēng)擾清空則耳目眩暈；脾為后天之本，主肌肉，脾虛肌肉不榮則日久力量變?nèi)鮗21]。脾虛失運化則痰濁內(nèi)生，隨肝風(fēng)上竄則作眩?？傊?，楊教授認(rèn)為頸性眩暈主要病機是肝脾腎虛，風(fēng)痰不化，治療應(yīng)注意補益氣血，疏風(fēng)化痰通絡(luò)止眩。

3.2 三才單式針法治療頸性眩暈的操作方法楊教授認(rèn)為頸性眩暈為本虛標(biāo)實，病位在腦，風(fēng)痰蒙蔽清竅，恢復(fù)清氣上養(yǎng)取上部穴位，為天部；其病機根本在肝脾腎虛，補益填精取下部穴位，為地部；溝通天地，調(diào)理臟腑以養(yǎng)神功能取中間軀干穴位，為人部。三部穴位選定后，實施針刺還應(yīng)根據(jù)虛實而補瀉，才能達(dá)到標(biāo)本同治功效，具體針刺處方如下。

3.2.1 取穴天部：百會、大椎、風(fēng)池、天柱、上星、前頂、神庭和C3-5頸夾脊穴；人部：肝俞、腎俞、中脘、關(guān)元、氣海；地部：豐隆、三陰交、昆侖、申脈、足臨泣。穴位方解：百會屬督脈，入腦絡(luò)腎，可清頭目，振陽氣，開竅止眩。大椎，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“三陽，督脈之會?！蹦軠亟?jīng)通絡(luò)、平衡陰陽、安神定志?！夺樉木塾ⅰゎ^眩》曰：“頭眩，痰挾氣，虛火動其痰。針上星、風(fēng)池、天柱?！比ù钆渖裢ァ⑶绊敒轭^部局部取穴，梳理氣機，清頭健腦。足臨泣為膽經(jīng)腧穴，祛風(fēng)止痛明目。昆侖、申脈搭配百會、大椎等督脈、膀胱經(jīng)穴位，可充髓益腦止暈。現(xiàn)代研究也表明，風(fēng)池、百會、天柱、昆侖、申脈可改善椎-基底動脈之血液供應(yīng)，足臨泣可增加腦血流量，從而減輕甚至消除眩暈的癥狀[22-23]。C3-5頸夾脊穴可升陽補氣、通絡(luò)止痛；肝俞、腎俞、中脘、氣海、關(guān)元，補益肝脾腎，益氣養(yǎng)血治其本。三陰交健脾調(diào)肝補腎，活血通絡(luò)；豐隆化痰利濕定眩。諸穴并用，上中下同治，天人地共調(diào)，肝脾腎同補而除暈。

3.2.2 操作采取俯臥位，進行常規(guī)消毒，押手確定腧穴位置，刺手沉肩、垂肘、懸腕，拇指與食指拿捏針柄，配合輕微的翻腕動作，捻轉(zhuǎn)飛針進針，快速破皮，減輕患者疼痛感，降低其對針刺操作的畏懼感，達(dá)到“治神與守氣”的效果。風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺0.5～0.8寸；頸部夾脊穴沿脊柱方向斜刺 0.3～0.5寸，大椎穴向上斜刺0.5寸，剩余穴位采取常規(guī)針刺方法。風(fēng)、痰為實邪，進針得氣后，對風(fēng)池、上星、神庭、囟會、前頂、足臨泣、豐隆穴位針刺至地部，施以重提輕插瀉法；補虛取百會、肝俞、腎俞、胃俞、關(guān)元、中脘、氣海、三陰交，針刺至天部得氣后，施以重插輕提補法；剩余穴位刺至人部行平補平瀉法。

3.3 中藥治療頸性眩暈針之不及，可藥也。本病屬于中醫(yī)學(xué) “眩暈”范疇，其主要病理因素為風(fēng)、痰、虛。楊教授臨床治療多以針刺為主，中藥配合治療效果更佳。該病多為本虛標(biāo)實，楊教授具體治療以辨證施治為主，多采用具有祛風(fēng)化痰，通經(jīng)止眩的藥物，配合補益藥，如鉤藤、天麻、川芎、白芷、秦艽、黃芩、山梔、川牛膝、杜仲、桑寄生等。根據(jù)患者具體病情所及臟腑經(jīng)絡(luò)進行加減：氣滯血瘀者可加地龍、當(dāng)歸尾等；病程日久，臟腑氣血虧虛者，可加黨參、當(dāng)歸等；腎精不足者加熟地黃、山藥、山茱萸等。根據(jù)患者具體癥狀加減化裁：頸部疼痛者可加葛根、白芍；夜寐不寧者可加龍眼肉、煅龍骨、合歡皮、酸棗仁等；伴有耳鳴耳聾患者可加用磁石、遠(yuǎn)志等藥物。

4 驗案舉隅

患者，女，54歲，居住廣州，于2019年7月8日首診。主訴：發(fā)作性眩暈伴頸部活動受限5年余，加重1天。患者因工作原因長期低頭，近幾年開始出現(xiàn)眩暈、耳鳴，偶伴惡心、嘔吐等癥狀，頭部活動時癥狀加重，常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)4～8 d，嚴(yán)重影響日常生活和工作，調(diào)換工作崗位后低頭時間減少，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)。此次因勞累誘發(fā)，經(jīng)人介紹來診。刻癥：眩暈、耳鳴，頭頸部活動時癥狀加重，伴惡心、嘔吐，頸部僵硬感、活動受限，無發(fā)熱，偶有畏寒，鼻塞流涕，口干口苦，納差，眠差，二便調(diào)。舌淡胖，苔薄黃，脈浮數(shù)。查體見頸椎橫突旁壓痛感明顯，旋頸試驗陽性，頸椎屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限。頸部X線提示：頸椎退行性變，頸椎正常生理曲度變直。西醫(yī)診斷：頸性眩暈。中醫(yī)診斷：眩暈(風(fēng)熱上擾證)。治以疏風(fēng)清熱，化痰止眩，針刺以楊教授的三才單式針法治療。選穴：天部：百會、大椎、風(fēng)池、天柱、上星、前頂、神庭和C3-5頸夾脊穴；人部：中脘、關(guān)元、氣海；地部：豐隆、三陰交、昆侖、申脈、足臨泣。

操作方法：先囑患者采取俯臥位，對天部穴位進行針刺，再采取仰臥位，暴露足腿部與腹部，采取俯臥體位，對人部、地部穴位進行針刺。對風(fēng)池、上星、神庭、前頂、足臨泣、豐隆穴位針刺至地部，施以重提輕插瀉法；百會、關(guān)元、中脘、氣海、三陰交，針刺至天部得氣后，施以重插輕提補法；大椎、天柱、神庭昆侖、申脈刺至人部行平補平瀉法。施治25 min，隔日1次，3次為1個療程。

中藥處以止眩方加減：天麻12 g，鉤藤12 g，半夏15 g，黃芩12 g，白芍15 g，川芎12 g，白芷12 g，秦艽12 g，山藥15 g，茯苓15 g，酸棗仁15 g，川牛膝12 g，杜仲10 g，炙甘草6 g。7劑，先冷水泡30 min，再小火煮30 min，飯后溫服，每日1劑。

2019年7月15日二診：對患者行3次針刺治療后評估療效，患者訴眩暈耳鳴感明顯減輕，不再出現(xiàn)嘔吐，頸部僵硬感較前緩解，活動受限情況改善，但仍有壓痛，納眠改善，觀患者舌象發(fā)現(xiàn)舌下有瘀點，結(jié)合患者頸部仍有僵硬感，中藥選方在原方的基礎(chǔ)上再加葛根15 g，桂枝9 g，桃仁15 g。共7劑，先冷水泡30 min，再小火煮30 min，飯后溫服，每日1劑。針刺選穴及手法操作同前。

2019年7月22日三診，兩個療程后，患者訴眩暈感消失，頸部僵硬感明顯改善，可正常屈曲、旋轉(zhuǎn)活動，雙側(cè)椎間孔擠壓試驗陰性，眠可，舌質(zhì)恢復(fù)至淡紅，已無畏寒、鼻塞流涕癥狀，又患者因工作多感勞累乏力，予針刺選穴及手法操作同前，中藥予原方基礎(chǔ)加減：天麻12 g，鉤藤12 g，半夏15 g，黃芩 12 g，川牛膝12 g，杜仲10 g，山藥15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，葛根15 g，黨參15 g，柴胡15 g，炙甘草 10 g。予7劑中藥鞏固療效。先冷水泡30 min，再小火煮30 min，飯后溫服，每日1劑。另囑患者若無不適無需復(fù)診。

半年后隨訪，患者訴僅復(fù)發(fā)過1次，但癥狀輕，休息后可自行緩解。后再間隔1年電話隨訪，患者訴已更換工作，眩暈未再復(fù)發(fā)。

按語：《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，形壞而無子也?！被颊甙l(fā)病于七七之年，沖任已虛，氣血已虧，腎精衰少。腎藏精主骨生髓，腎虛則骨節(jié)不榮、髓海不滿，再加腎虛肝失“罷極”，長期低頭肌肉勞損失濡養(yǎng)，則頸部氣血不暢，僵硬不適。腎虛火不暖土，又嶺南多濕熱困脾，則中焦失運見納差、釀濕蘊痰，化熱則口干口苦，脾胃不和則營衛(wèi)不利，易感外風(fēng)致鼻流清涕。外風(fēng)合肝虛內(nèi)風(fēng)，挾濕痰上逆，犯胃則惡心、嘔吐；擾亂頭竅，清空失養(yǎng)則眩暈耳鳴。舌淡胖，苔薄黃，脈浮數(shù)為脾腎兩虛，風(fēng)痰夾熱之象。故治以補腎健脾，祛風(fēng)化痰開竅，兼清余熱。此病在下焦為腎精虛，中焦為脾虛痰濕，上焦為腦竅失養(yǎng)，故針刺采取楊老天人地三才單式針法，中藥以止眩方加減。方中杜仲、牛膝、白芍補益肝腎，山藥健脾，茯苓、半夏去濕化痰，天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，白芷、秦艽祛除外風(fēng)，再加酸棗仁寧心，川芎活血，黃芩清熱，甘草調(diào)和諸藥。如是針?biāo)幗Y(jié)合，標(biāo)本兼治，共奏補虛化痰，祛風(fēng)止眩之功，故收獲良效。

5 結(jié)語

頸性眩暈是指由于頸椎及其周圍軟組織器質(zhì)性或功能性病變壓迫椎動脈或刺激交感神經(jīng)引起大腦供血不足而導(dǎo)致眩暈的一類疾病[24-25]。本病為本虛標(biāo)實之證，因久虛內(nèi)傷、痰濕阻絡(luò)，致清竅失養(yǎng)而發(fā)眩暈，病位在腦，與脾、腎臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。楊文輝教授認(rèn)為當(dāng)注重治病求本，以調(diào)理脾腎，疏風(fēng)化痰止眩為原則，且注重補益先天和后天之本。唐代孫思邈在《備急千金要方·孔穴主對法》有言：“針灸而不藥，藥不針灸，尤非良醫(yī)也?！弊阋泽w現(xiàn)針?biāo)幉⒂玫闹匾浴钗妮x教授三才單式針法與中藥結(jié)合治療頸性眩暈思路與方法獨到、操作簡單、療效顯著。