王燦燦，楊麗麗，史巧，肖新春，李翡

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，而下肢淋巴水腫是宮頸癌術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有慢性進(jìn)展性和難治愈性[2]。目前研究認(rèn)為，宮頸癌患者在盆腔或腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后，常導(dǎo)致淋巴管狹窄或閉塞，使淋巴回流受阻，下肢淺表軟組織內(nèi)的淋巴液積聚引起淋巴水腫[3]。此病多呈進(jìn)行性加重，短期內(nèi)可引起患肢增粗，皮下纖維結(jié)締組織增生，脂肪硬化，若長(zhǎng)久未得到有效治療，會(huì)使肢體外觀發(fā)生改變，關(guān)節(jié)發(fā)生障礙、疼痛，晚期會(huì)形成象皮腫病變[4]。目前，對(duì)于宮頸癌術(shù)后導(dǎo)致的淋巴水腫治療相對(duì)困難，仍是一個(gè)十分棘手的臨床難題。“血不利則為水”出自《金匱要略》，原文提到：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分[5]。”張仲景第一次提出了血水相因的病理聯(lián)系，闡述了血瘀致水的病機(jī)，為“血水同治”法奠定了理論基礎(chǔ)，開(kāi)創(chuàng)了活血利水之先河[6]。而宮頸癌術(shù)后引起的下肢淋巴水腫在臨床上多伴有各種血脈瘀阻的征象，皆與“血不利”有直接關(guān)系。因此，本文從“血不利則為水”理論出發(fā)，結(jié)合宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的一系列臨床表現(xiàn)，運(yùn)用活血利水法治療下肢淋巴水腫。

1 血與水之間的理論聯(lián)系

1.1 血水相依，互濟(jì)互養(yǎng)在生理情況下，一則血水同源，也稱津血同源，是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，都賴于脾胃化生的水谷精微物質(zhì)[7]。如《素問(wèn)·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“中焦亦并胃中，此所受氣者，必糟粕，蒸精液?；渚?，上注于肺脈，乃化而為血[8]?！倍t血水可相互補(bǔ)充與轉(zhuǎn)化，行于脈中為血，行于脈外為津液，有濡養(yǎng)和滋潤(rùn)功能[9]。當(dāng)行于脈外的津液不足時(shí)，行于脈內(nèi)的血中之津液亦會(huì)滲于脈外，補(bǔ)充津液虧耗；當(dāng)脈內(nèi)的血不足時(shí)，行于脈外的津液與營(yíng)氣相合注入脈中化而為血。因此，血、水(津液)之間存在著相互為用、相互化生、相互滲透的關(guān)系，兩者共同作用，內(nèi)以充養(yǎng)五臟六腑，外以滋潤(rùn)四肢百骸[10]。

1.2 血水相因，互累互病血與水在生理上互根互源，在病理上也相互影響。后世醫(yī)家對(duì)血水同病有相應(yīng)的論述，如《婦人大全良方》云：“婦人經(jīng)水不通，則化為血，血不通，復(fù)化為水[11]?！薄堆C論》指出：“失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也……有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證?！碧迫荽ㄟ€曾指出：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行；脈不通則血不流，血不利則為水[12]?！?/p>

此論述充分說(shuō)明了水血相因，互累互病，使水病致血虛、出血，血病致水虛、水腫、痰飲、膿水等[13]。血行不利則氣機(jī)不暢，影響津液輸布，加劇痰飲水濕停聚，反而阻塞血行，積而化瘀。因此在病理狀態(tài)下，血水二者相互轉(zhuǎn)化、交互為病[14]。正如《血證論》云：“水病而不離乎血，血病而不離乎水……血與水，上下內(nèi)外，皆相濟(jì)行，故病血者，未嘗不病水，病水者，亦未嘗不病血[12]。”故無(wú)論是瘀血還是水濕引起的疾患，定要血水同治，活血以利水，利水以活血，標(biāo)本兼顧，辨證施治。

2 治則治法

2.1血水同調(diào)，有法可循淋巴水腫屬于中醫(yī)“大腳風(fēng)”“象皮腫”“水腫”等范疇[15]，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要是由于術(shù)中刀刃損傷脈絡(luò)，術(shù)后風(fēng)濕熱邪入侵，留戀不去，流注四肢，或脾虛水停，濕遏氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，水液內(nèi)停，不走常道滲出脈外，蓄積于肌膚之內(nèi)則引起下肢淋巴水腫[16]。另外宮頸癌患者術(shù)后一般都會(huì)行放療、化療，進(jìn)一步損害人體正氣，虛則無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行，血停成瘀，運(yùn)化水濕無(wú)權(quán)，濕停痰聚，故痰、濕、瘀互結(jié)，常表現(xiàn)為患肢增粗、皮膚增厚、纖維化，甚至發(fā)展為象皮腫。根據(jù)“血不利則為水”理論，宮頸癌術(shù)后引起的淋巴水腫，本虛標(biāo)實(shí)，血水同病，在治療上應(yīng)以扶正祛邪、血水同調(diào)為原則，使活血而不傷正，養(yǎng)血而不留瘀。急則治其標(biāo)、緩則治其本，標(biāo)本兼治，辨證施治。

2.2 標(biāo)本緩急，分期論治宮頸癌術(shù)后淋巴水腫常分為四期。0期(隱匿期)：組織間液積聚，淋巴管周圍纖維化，淋巴水腫尚不明顯；Ⅰ期(凹陷性水腫)：手指按壓時(shí)凹陷，松手后升高恢復(fù)，抬高患肢大部分可自行緩解；Ⅱ期(非凹陷性水腫)：按壓受累區(qū)反彈無(wú)凹陷，皮膚組織纖維化，抬高患肢不緩解；Ⅲ期(肢體不可逆性水腫)：組織變硬變厚，反應(yīng)遲鈍，呈典型“象皮腿”[17]。順應(yīng)此病程進(jìn)展分期，前期多屬急性期，濕熱之邪氣壅滯脈道，瘀血阻滯化生水濕，濕阻氣滯加重血瘀，濕瘀互結(jié)，濕溢肌表而為腫；后期多屬恢復(fù)期，余邪未盡，日久可導(dǎo)致正氣虛弱，無(wú)力祛邪外出，損傷脈絡(luò)，久之津停濕聚，痰瘀互結(jié)，發(fā)為水腫。因此，對(duì)于本病的診治，秉著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，急性期多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀，恢復(fù)期以氣血虛弱、痰瘀互結(jié)為主[18]。病機(jī)性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣血虧虛為本，濕、熱、郁、瘀為標(biāo)。因此，對(duì)于下肢淋巴水腫可分期施治，標(biāo)本兼顧，期型合參，藥變隨宜。

2.2.1 急性期(濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀)在急性期，濕、熱、郁、瘀是病理產(chǎn)物，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀乃其病機(jī)。臨床表現(xiàn)肢體可迅速增粗，皮膚繃緊發(fā)亮，增厚變硬、纖維化，伴脘腹痞悶，口渴咽干，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。臨證常在活血利水的基礎(chǔ)上，側(cè)重清熱利濕、理氣化瘀。常用藥物如茯苓、澤瀉利水滲濕瀉熱，使?jié)駸嶂皬男”愣?；大黃瀉下攻積、清熱瀉火解毒、活血化瘀，桃仁活血祛瘀、潤(rùn)腸通便，尤善治療瘀血阻滯的婦科病癥，兩者相合，邪從大便而去；牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，川楝子行氣瀉熱、疏肝散郁。武權(quán)生教授選用自擬濕熱瘀阻方(四逆散、四妙丸、大黃牡丹皮湯加減組合)治療婦科惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫，此方濕、熱、瘀、郁同治，氣血兼顧，清、利并進(jìn)，順應(yīng)病勢(shì)，諸邪易去[19]。張嫣等[20]用自擬消腫湯治療繼發(fā)性淋巴水腫療效顯著，治療以清熱利濕為主，活血通絡(luò)為輔。

2.2.2 恢復(fù)期(氣血虧虛、痰瘀互結(jié))恢復(fù)期則以氣血虧虛、痰瘀互結(jié)為發(fā)病之本。臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛，肢體外觀異常、運(yùn)動(dòng)功能障礙，伴下肢水腫，按之凹陷不易恢復(fù)，神疲乏力，面色萎黃，日久可形成象皮腫，舌質(zhì)淡、暗或有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)等。臨證常在活血利水的基礎(chǔ)上，側(cè)重益氣養(yǎng)血，化痰祛瘀。再者，“久病入絡(luò)”，可同時(shí)加入藤類絡(luò)類及辛味藥物，疏經(jīng)通絡(luò)。常用藥物如當(dāng)歸補(bǔ)血活血、散寒止痛，與川芎、熟地黃、白芍配伍，共同調(diào)經(jīng)化瘀；雞血藤、路路通行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，流利經(jīng)脈；陳皮理氣健脾燥濕；姜半夏、制天南星化痰軟堅(jiān)。侯玉芬教授認(rèn)為淋巴水腫的后期，病機(jī)特點(diǎn)為虛、痰、瘀并見(jiàn)，虛實(shí)夾雜，選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，健脾利濕、益氣活血、化痰軟堅(jiān)[21]。張安富等[22]認(rèn)為在血管病的范疇中，痰濁黏滯凝澀，痹阻經(jīng)脈，致瘀血壅滯脈絡(luò)，不通則痛；病之深入，痰瘀相兼，導(dǎo)致患肢失去濡養(yǎng)，不榮則痛。

2.3 辨證施治，靈活遣藥“活血利水”是治療宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的根本大法，加入活血化瘀利水通絡(luò)的藥物，常用藥物可選王不留行、川芎、赤芍、紅花、桃仁、澤蘭、當(dāng)歸、丹參等。但在具體治療上，不可拘泥于單純的活血利水法，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，審證求因，標(biāo)本同治，辨證施治。如氣虛、陽(yáng)虛、血虛者，加以益氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)藥物；陰虛、痰瘀(郁) 化熱者，可加以滋陰、化痰清解之藥；肝郁脾虛者加入疏肝健脾之藥[23]。

2.3.1 益氣養(yǎng)血，活血利水氣為血之帥，血為氣之母，氣血推動(dòng)相因，循環(huán)往復(fù)。氣、血、津液是人體內(nèi)的基本精微物質(zhì)。氣為陽(yáng)，血、津液為陰，陽(yáng)化氣，陰成形，血與津液的形成與運(yùn)行都賴以氣的運(yùn)化、溫煦與推動(dòng)。氣虛則血行瘀阻、水液氣化失常，血行瘀阻則化生水飲，血瘀又加重氣虛；水飲內(nèi)停復(fù)又累及血運(yùn)，阻礙氣機(jī)運(yùn)化，三者交互影響，形成氣虛、血瘀、水停病機(jī)的惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病不斷進(jìn)展。宮頸癌手術(shù)必耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛無(wú)力在脈管中運(yùn)行，水邪停聚。故術(shù)后出現(xiàn)下肢浮腫，按之凹陷，皮色如常，伴神疲乏力，氣短懶言，納呆，汗出，面色淡白或萎黃，舌淡紅或有瘀斑，苔薄白，脈沉細(xì)或澀等。因此，“血為氣之守”“氣行則血行”“氣行則水行”，在活血化瘀利水的同時(shí)，充分兼顧氣，治宜益氣養(yǎng)血、活血利水，多伍以黃芪、黨參、當(dāng)歸、麩炒白術(shù)、山藥、茯苓、薏苡仁、甘草等益氣健脾。馬躍海等[24]治療淋巴水腫以活血化瘀、益氣溫陽(yáng)利水為原則，予以中藥內(nèi)服聯(lián)合淋巴引流技術(shù)治療，治療后患肢周徑及腫脹、疼痛等癥狀明顯改善。熊繼柏教授以益氣活血、通絡(luò)逐瘀、利水消腫為法，運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合防己茯苓湯化裁，患者左下肢腫脹疼痛麻木諸癥基本消失，療效顯著[25]。

2.3.2 養(yǎng)陰清熱，活血利水宮頸癌患者在放化療時(shí)，過(guò)分淡滲利水導(dǎo)致腎陰虧損或素體陰虛，氣失化源，無(wú)以蒸騰布散，水濕泛溢；或術(shù)中損傷脈絡(luò)，血、津液溢于脈外，積于下肢形成腫脹，若不加處理，郁久化熱形成毒邪，熱毒灼陰傷津。常表現(xiàn)為下肢水腫，皮膚潮熱，或見(jiàn)皮膚大片紅斑，伴口渴咽干，便干溲黃，舌暗紅，苔黃膩或少苔，脈數(shù)。因此臨床治療不應(yīng)拘于一方一法，而應(yīng)“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”，治宜養(yǎng)陰清熱、化瘀利水，多伍以半枝蓮、連翹、白花蛇舌草等清熱解毒利尿，黃芪、玄參、麥冬、五味子等益氣養(yǎng)陰。孫文亮[26]運(yùn)用養(yǎng)陰清熱化瘀法治療周圍血管病引起的瘀熱毒邪，認(rèn)為周圍血管病的病理基礎(chǔ)是血瘀，外邪壅塞脈道，瘀血形成，日久化熱傷陰，陰虛火旺，灼傷陰液，致脈澀不利，瘀血內(nèi)生，循環(huán)往復(fù)，雜癥叢生?，F(xiàn)代藥理研究證明，黃芪可以明顯提高惡性腫瘤患者淋巴細(xì)胞引起的局部移植物抗宿主反映，同時(shí)具有擴(kuò)張血管，促進(jìn)微循環(huán)障礙的改善；半枝蓮能夠抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)與增殖，減緩宮頸癌的復(fù)發(fā)[27]。

2.3.3 活血化瘀、溫陽(yáng)利水宮頸癌術(shù)后傷及氣血，脈絡(luò)損傷，瘀血阻滯脈道，陽(yáng)氣不足，陽(yáng)不化氣，水液氣化失宜，溢于肌膚，形成水腫。再者，術(shù)后放化療導(dǎo)致患者損傷脾胃，不思飲食，脾失健運(yùn)，無(wú)法制約水邪，損傷陽(yáng)氣。腎主水，久病傷腎，腎陽(yáng)微弱，無(wú)法蒸騰水液，氣化失司，水濕內(nèi)停。脾腎陽(yáng)虛，瘀血阻滯，三焦水道不利，濕瘀停于皮下成水腫。臨床上多表現(xiàn)為下肢水腫，皮色不變，按之凹陷，伴腹脹與完谷不化、畏寒乏力、腰膝冷痛，苔白膩，脈沉濡等癥狀。應(yīng)用活血化瘀、溫陽(yáng)利水為治療原則[28]。多伍以茯苓、白術(shù)、桑枝、黃芪、益母草、附子、肉桂、甘草等溫陽(yáng)利水。丁艷艷等[29]應(yīng)用加味五苓散有效減輕惡性腫瘤患者的雙下肢水腫，明顯改善局部癥狀，進(jìn)一步改善晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量。范洪橋等[30]治療腫瘤術(shù)后放化療后淋巴水腫，以真武湯為主方，“壯元陽(yáng)以消陰翳”，主張溫補(bǔ)脾腎、通陽(yáng)利水為法，療效顯著。

2.3.4 化痰通絡(luò)，利水消腫宮頸癌術(shù)后余毒未清，局部水邪停留日久，與熱邪交結(jié)化為頑痰，而術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的患者，多屬痰瘀互結(jié)、痹阻經(jīng)脈，久不愈合。常表現(xiàn)為下肢腫脹變粗、皮膚粗糙按之不凹陷，或堅(jiān)韌如象皮甚則為象皮腫，或發(fā)生慢性潰瘍，伴面色晦暗無(wú)光澤，胸悶痰多，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦或澀[31]。多伍以白芥子、牡蠣、海藻、皂角刺、姜半夏、制天南星化痰軟堅(jiān)；穿山甲、夏枯草、白僵蠶等活血通絡(luò)；車前子、茯苓皮、檳榔、澤蘭、木通利水消腫。李楠[32]認(rèn)為瘀血阻絡(luò)與痰濕互結(jié)是惡性腫瘤下肢淋巴水腫的病因，治療組運(yùn)用自擬膝紅湯口服及消腫止痛膏外敷，效果明顯。并且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)方中紅花、牛膝具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，降低血管通透性，增加血流量和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的作用。

2.3.5 疏肝健脾，活血通絡(luò)宮頸癌淋巴水腫的發(fā)病還與情緒息息相關(guān)，術(shù)前疾病的困擾，術(shù)后病痛的折磨，多數(shù)患者心情抑郁，肝失條達(dá)，肝氣郁結(jié)，氣滯而血瘀，橫克脾土，加之術(shù)后化療惡心嘔吐，脾氣受損，運(yùn)化失常，水濕不得布散，與瘀血共同阻滯脈絡(luò)使腫脹不消。常表現(xiàn)為下肢腫脹，按之軟韌有凹陷，時(shí)有太息，易發(fā)生脅肋脹痛、脘痞腹脹，惡心嘔吐，夜寐差，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)。治療上多以疏肝健脾理氣、活血通絡(luò)為第一大法，活血與理氣并重，體現(xiàn)了氣血雙調(diào)的組方原則。多伍以柴胡、香附、陳皮、黨參、白術(shù)等條達(dá)肝氣、疏肝健脾；生姜、半夏、旋覆花等降逆止嘔；當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血；路路通、絡(luò)石藤、車前子、桂枝等通絡(luò)、利水。李延教授以疏肝行氣、活血化瘀為法，兼顧健脾益氣祛痰治療雙下肢水腫，代表方為四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減，常獲良效[33]。

3 結(jié)語(yǔ)

宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫的病變過(guò)程始終存在瘀血或瘀血傾向，水濕內(nèi)停致血瘀，血瘀又可導(dǎo)致水停，使水瘀互結(jié)，形成惡性病理循環(huán)，故在治療上必須采用活血化瘀法?；钛龇橹委熤車懿〉闹饕椒?，周圍血管病患者通常存在血液流變性與微循環(huán)的異常，運(yùn)用活血化瘀法能夠擴(kuò)張肢體毛細(xì)血管，減少血管阻力，增加血流量，并能改善血液流變學(xué)狀況、血液黏度和紅細(xì)胞聚集性。因此，在宮頸癌術(shù)后淋巴水腫的整個(gè)過(guò)程中應(yīng)貫穿活血化瘀法，同時(shí)應(yīng)始終抓住“水”“瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，施以活血利水法，這充分體現(xiàn)了《金匱要略》“血不利則為水”的理論內(nèi)涵?？傊?，該病為本虛標(biāo)實(shí)，正虛為本，痰、濕、瘀互結(jié)為標(biāo)，在治療上應(yīng)以扶正祛邪、血水同調(diào)為原則。但是要根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同標(biāo)本兼治，在急性期，側(cè)重清熱利濕、理氣化瘀，在恢復(fù)期，側(cè)重益氣養(yǎng)血，化痰祛瘀，疏經(jīng)通絡(luò)；根據(jù)患者臟腑氣血功能的虛損、邪氣的性質(zhì)等不同辨證施治，可以選擇益氣養(yǎng)血、滋陰清熱、溫陽(yáng)利水、化痰通絡(luò)、疏肝健脾等方法。目前，西醫(yī)治療宮頸癌術(shù)后下肢淋巴水腫，多推崇CDT療法，可促進(jìn)淋巴水腫早期恢復(fù)，而手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后瘢痕明顯，口服藥物不良反應(yīng)較大，因此中醫(yī)在此病治療上占有優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是內(nèi)服還是外治，確有療效，但針對(duì)腫瘤術(shù)后放化療后淋巴水腫沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型及療效標(biāo)準(zhǔn)，缺乏下肢淋巴水腫的相關(guān)報(bào)道，仍要積極探索，相信中醫(yī)藥在治療腫瘤術(shù)后淋巴水腫方面將會(huì)有更好更快的發(fā)展。