姜洪葉，劉世巍，李昕潼，鄧秀敏，王佳喆，袁麗莎

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京 100102）

1 病歷資料

患者男，59歲，因“意識模糊10 d伴無尿3 d”于2018年8月20日就診于中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病科?？滔掳Y見：神志不清，躁動不安，乏力氣短，雙下肢水腫，無尿，三日未行大便，便干色黑。舌淡暗，邊有瘀點，苔白厚，脈沉澀。

8月10日患者無明顯誘因出現(xiàn)意識模糊，伴言語不利在外院就診，頭顱CT示：右側(cè)顳枕交界斑片狀低密度影，診斷為急性腦梗死。外院予疏血通、桂哌齊特靜脈滴注，以降低血液黏稠度，改善腦供血和腦代謝；并用頭孢呋辛、拉氧頭孢抗感染等。治療后患者病情未好轉(zhuǎn)，腎功能迅速惡化，為求進一步治療轉(zhuǎn)入望京醫(yī)院。既往房顫病史8年，間斷口服阿司匹林腸溶片治療；血小板減少病史5年，最低至50×109/L，口服醋酸潑尼松片2個月后自行停藥；2013年腦梗死病史，遺留左下肢活動不利。入院化驗檢查：白細胞4.48×109/L，紅細胞2.28×1012/L，血小板48×109/L，血紅蛋白78 g/L，白細胞介素-6 79.94 pg/mL，降鈣素原30.51 ng/L，C-反應(yīng)蛋白50.86 mg/L，D-二聚體10.83 g/L，纖維蛋白原1.51 g/L，血肌酐865.0 μmol/L，血尿素氮36.8 mmol/L，總蛋白54.89 g/L，白蛋白28.44 g/L，肌酸激酶409 U/L，肌紅蛋白680 ng/mL，B型鈉酸肽（BNP）1680 ng/mL，乳酸脫氫酶431 U/L。類風(fēng)濕因子、腫瘤標志物、甲狀腺功能均未見異常。血管超聲示：右上肢淺靜脈血栓形成、雙側(cè)股靜脈血栓形成。查體：意識模糊，精神差，言語不清，平車推入病房。全身皮膚及黏膜未見黃染及出血點。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界擴大，心率132次/分，節(jié)律絕對不齊，未聞及心臟雜音。腹部膨隆，質(zhì)軟，叩診呈鼓音，肝脾無明顯壓痛及叩擊痛。左上肢肌力3級，左下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力正常，肌張力及腱反射均減退，雙下肢呈中重度凹陷性水腫。請風(fēng)濕科會診：該老年患者系急性多系統(tǒng)損害，存在急性腎衰竭、腦梗死、細菌性肺炎、多處血栓形成、血小板減少等?？紤]自身免疫系統(tǒng)疾病可能性較大，建議完善抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗磷脂抗體（APL）、血小板抗體（PAIgG）檢查?；颊叨唐趦?nèi)尿量急劇減少，腎功能迅速衰竭，病情危急，立即進行連續(xù)腎臟替代治療（CRRT），超濾量2000 mL，隔日1次，密切觀察基本生命體征。同時予達肝素鈉10 000 IU每日1次皮下注射抗凝，左氧氟沙星抗感染等治療。

8月21日實驗室報告：抗核抗體譜、ANCA、PAIgG均陰性，抗心磷脂抗體（ACA）IgM 129 U/mL，抗β2糖蛋白ⅠIgM 95.1 U/mL。結(jié)合高滴度APL抗體及相關(guān)臨床表現(xiàn)，可初步診斷為災(zāi)難性抗磷脂綜合征（CAPS）。立即予甲基強的松龍1 g（日1次×3 d）及免疫球蛋白400 mg/kg（3 d）靜脈滴注治療，后予醋酸潑尼松片每日50 mg維持治療。中醫(yī)診斷為水腫，辨證屬腎陽虧虛、瘀結(jié)水留證。治以溫腎暖脾、破血泄?jié)?。處方：制附子（先煎?0 g，肉桂20 g，肉蓯蓉15 g，茯苓30 g，白芍20 g，白術(shù)20 g，澤瀉30 g，桃仁15 g，紅花15 g，水蛭10 g，虻蟲5 g，酒大黃（后下）15 g，芒硝（沖服）15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

9月5日二診：服藥后，每日瀉下大量暗黑色大便，便后神志好轉(zhuǎn)，呼之能應(yīng)，躁動不安減輕，雙下肢水腫減退，尿量逐漸增多，乏力氣短。舌質(zhì)暗，但較前淺，邊有瘀點，苔白膩，脈沉澀。處方：前方加雞血藤20 g、丹參20 g、熟地黃30 g、當歸20 g。14劑，煎服法如前。復(fù)查血管超聲示右小腿肌間靜脈血栓形成，血小板降至36×109/L，但未見明顯出血征象。停用達肝素鈉，改用華法林鈉片每日1.5 mg口服抗凝。

9月20日三診：服藥后患者神志清醒，交流可言語回應(yīng)，雙下肢水腫明顯消退，大小便可，但后背與雙臂皮膚出現(xiàn)多處紫癜，大小不等，乏力氣短明顯。舌質(zhì)淺暗，舌邊瘀點少許，苔白膩，脈沉澀。處方：前方去水蛭、虻蟲，加人參20 g、生黃芪30 g、三七粉（沖）5 g、虎杖15 g、仙鶴草15 g。14劑，煎服法如前。復(fù)查血管超聲示右側(cè)頭靜脈血栓形成，急查血小板16×109/L。停用華法林鈉片抗凝，立即輸注血小板1單位。

10月5日四診：服藥后患者精神明顯好轉(zhuǎn)，無明顯乏力氣短，皮膚紫癜逐漸消退，大小便正常。患者訴時有口干舌燥，飲水多。舌質(zhì)淺暗，舌邊瘀點少許，苔白少津，脈沉細澀。處方：上方加生地黃30 g、麥冬20 g、山茱萸15 g、五味子10 g。14劑，煎服法如前。復(fù)查血管超聲示左側(cè)股淺靜脈及右上肢淺靜脈血流信號較前通暢，復(fù)查血小板穩(wěn)定在60×109/L以上，繼續(xù)予華法林鈉片口服，使凝血功能國際標準化比值（INR）在2～3之間。

患者整體情況明顯改善，藥證相符，臨證加減用藥。繼續(xù)服藥3個月后，患者神志清楚，精神正常，口干舌燥好轉(zhuǎn)，大小便正常，生活基本自理。復(fù)查血管超聲血栓全部再通，血流信號良好，抗心磷脂抗體IgM從129 U/mL降至18 U/mL，抗β2糖蛋白ⅠIgM從95.1 U/mL下降至11 U/mL，血小板穩(wěn)定在100×109/L以上，血肌酐由入院時865.0 μmol/L降至125 μmol/L，遂未再行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。好轉(zhuǎn)出院后，規(guī)律門診服藥1年余，病情穩(wěn)定，未有復(fù)發(fā)情況，激素也逐漸減量至停服。

2 分析與討論

2.1 災(zāi)難性抗磷脂綜合征（CAPS）臨床現(xiàn)狀

CAPS是Asherson［1］在1993年 首次 提出，實驗室檢查存在高滴度抗磷脂抗體，臨床表現(xiàn)為短期內(nèi)多處血栓形成，且多為靜脈血栓，并迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭甚至死亡。CAPS極為罕見，患病率大約為1/20萬，病情急驟，來勢兇險，經(jīng)過積極治療后死亡率仍可達到37%［2］。由于臨床上誤診率和誤治率較高，此病的患病率和死亡率常常會被低估。本病在任何年齡都可發(fā)病，但中青年患者所占比例較多，集中在30～50歲［3-4］。

CAPS的病因和發(fā)病機制至今還未完全明確，目前認為感染、外科手術(shù)術(shù)后、抗凝藥物的中斷或不足、藥物使用不當?shù)榷伎赡軙T發(fā)本?。?］。其臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是因為全身多處血栓形成引起各個器官缺血及缺氧，損害程度與血栓形成的大小數(shù)量和范圍等有關(guān)，常常累及的器官主要包括腎臟、肺臟、心腦血管、皮膚等，少數(shù)累及胃腸道、脾臟及腎上腺等［3］。治療方面，普遍應(yīng)用抗凝治療、激素治療、血漿置換和/或丙種球蛋白三聯(lián)治療，此類療法存活率最高［6］。此外，還有利用利妥昔單抗、依庫珠單抗、羥氯喹、去纖苷等治療，但確切療效還需要進一步的臨床研究［7］。

2.2 對CAPS的中醫(yī)認識

中醫(yī)文獻中并未有類似CAPS的病名，根據(jù)其發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)可將其進行相關(guān)證候分類。在疾病發(fā)展過程中，多發(fā)血栓貫穿始終，其與中醫(yī)血瘀證及絡(luò)病有共通之處，可將其歸屬于血瘀證或絡(luò)病范疇。因瘀血停于身體各部可引起不同的病證，故該病臨床始發(fā)癥狀復(fù)雜多樣。瘀滯血脈之中，表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木，皮膚蒼白或青紫甚至皮膚潰爛，可歸于中醫(yī)學(xué)脈痹范疇，正如《素問·痹論》所云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”；瘀血停滯于腎，影響氣血運行，日久損耗陽氣則腎陽不足，蒸騰氣化失司，氣不化水，是以“無陽則陰無以化”，故水液不能從小便而去，而停聚于周身，表現(xiàn)為水腫，尿少甚至無尿等，可將其歸于中醫(yī)學(xué)水腫范疇，如《血證論》所說：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”；瘀血阻滯腦絡(luò)，血行受阻而溢于脈外，氣血不能濡養(yǎng)腦絡(luò)與經(jīng)脈，表現(xiàn)為半身不遂，口眼歪斜，言語不利，偏身麻木等，可歸于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，如《靈樞·刺節(jié)真邪論》所云：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為枯槁”；此外，當瘀阻心脈、肝膽等時，可歸屬于中醫(yī)學(xué)心悸、癲狂、黃疸等范疇，邪氣侵擾日久，正氣虧虛，五臟俱損，可按虛勞治之。

中醫(yī)學(xué)認為本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，極易誤診誤治，導(dǎo)致病情遷延不愈，久病及腎，邪氣入絡(luò)，最終演變成腎虛血瘀之證。腎虛主要與腎之精、氣、陰、陽虧損有關(guān)，這些與血瘀形成有密切的聯(lián)系?！端貑枴ど瞎耪嫣煺摗吩唬骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I藏精，精化氣，氣可分陰陽，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會導(dǎo)致腎虛，從而引起血瘀。腎精不足，精虧則血少，血行遲緩而成血瘀。腎氣虧虛，無力鼓動血行，血滯脈中而成血瘀，正如《醫(yī)林改錯》所說：“元氣即虛，必不能達血管，血管無氣，必停留而瘀”。腎陰虧虛，陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生，陰液損耗，血液黏滯而血行不暢成瘀，王清任也說：“血受熱則煎熬成塊”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“寒獨留則血凝泣，凝則脈不通?！蹦I陽虧損，陽氣無力溫煦血脈，寒凝血滯則血瘀。反過來瘀血也會阻滯氣血運行，五臟得不到氣血濡養(yǎng)，導(dǎo)致五臟虧損，病久及腎以致腎虛。因此，病至后期，腎虛與血瘀往往互相影響，共同存在。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀，初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”可見血瘀與絡(luò)脈關(guān)系十分密切。在以中醫(yī)理論指導(dǎo)治療此病時，多以補腎活血通絡(luò)法為基礎(chǔ)辨證加減用藥。

2.3 病案分析

此例患者年近花甲，年老體弱，腎精不足，精不化氣，氣虛無力行血，加之基礎(chǔ)疾病較多，邪氣易侵擾五臟，影響臟腑功能，而生痰瘀濁毒之邪?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸捌甙?，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。《臨證指南醫(yī)案》亦指出：“腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨。”腎精虧損，無以化氣血，氣血不足以致臟腑失養(yǎng)，邪氣易侵襲人體而引發(fā)疾病。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”?！堆C論》又言：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”。老年人氣血虧虛，推動無力，血行不暢致瘀，瘀血阻滯體內(nèi)反過來影響氣血運行，臟腑失于濡養(yǎng)，功能失常，生機受阻則影響新血的形成。《素問·六節(jié)藏象論》說：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主藏精，精以化氣血，氣分陰陽，腎陰為一身陰氣之本，“五臟之陰氣，非此不能滋”，腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”［8］。腎之精氣充足，氣血化生有源，氣行則血行，而無血瘀之弊。因此，此病的關(guān)鍵病機是腎虛血瘀，治療上應(yīng)以補腎活血法為基礎(chǔ)辨證加減用藥。

初診以溯本探因，明辨病機為原則，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，辨為腎陽虧虛、瘀結(jié)水留之證，予真武湯合抵當湯加減溫腎暖脾、破血泄?jié)帷７街兄赜酶阶?，以其辛溫之性壯腎之元陽，則水勿妄行；配伍肉桂、肉蓯蓉，辛甘溫?zé)嵋灾駣^腎陽，陽氣充而津可化也；白術(shù)之溫燥以培脾土，則水有所制；茯苓之淡滲，佐白術(shù)培土之力，制水而兼有利水之妙也；澤瀉甘寒以制諸藥溫燥之性，淡滲以助利水滲濕之功；白芍酸收苦降，以亟收散漫之陽氣而歸根；大黃苦寒以泄下逐瘀，佐芒硝增強其瀉下之效，使邪氣從下焦而去；桃仁、紅花相須為用，水蛭、虻蟲咸苦相合，以助活血化瘀通絡(luò)、消癥破積之功。方中施藥補瀉并用，補不留邪，瀉不傷正，共助溫補脾腎、破血泄?jié)嶂πА?/p>

二診邪毒從二便分消，諸癥減輕，說明藥符其證。以“離經(jīng)既瘀，疏通為要”為原則，兼以養(yǎng)血，治病求本，防血復(fù)動。予雞血藤、丹參增強活血通絡(luò)之力，加熟地黃、當歸滋陰養(yǎng)血。消瘀以散舊血，養(yǎng)血以生新血，取“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”之意。血小板持續(xù)下降，但并未有出血征象，評估患者高凝與出血風(fēng)險后，改用華法林口服抗凝。華法林主要通過抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成和活化阻斷凝血過程，從而發(fā)揮抗凝作用，臨床上主要用于預(yù)防和治療靜脈血栓栓塞性疾病、心臟瓣膜病、心房顫動等疾病，主要與內(nèi)源性凝血機制有關(guān)，對血小板影響不大［9］。

三診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮下出血，乏力氣短，此乃邪郁日久，損耗正氣，氣不攝血，血溢脈絡(luò)而滲于皮下。以既已出血，塞流為先，益氣同治為原則。人參大補元氣，補益臟氣，生津止渴，安神益智，《神農(nóng)本草經(jīng)》中說人參“補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。重用生黃芪甘溫以補氣行血，氣旺則血行，并有利水之效，補中有動，走而不守，內(nèi)外皆達。研究發(fā)現(xiàn)，黃芪對血流動力學(xué)有改善作用，并且可以增強機體的免疫力［10］。人參之補迅而虛，黃芪之補重而實，二者配伍，補氣之力相得益彰。去水蛭、虻蟲以防其峻猛破血加重出血風(fēng)險，取三七粉既能化瘀，又可止血，輔以虎杖活血散瘀，仙鶴草收斂止血，一斂一散，增強其止血而不留瘀、活血而不傷正之效?！鹅`樞·本藏》曰：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽。”脈中氣血充足，陰營陽衛(wèi)，血行其道，無妄行之虞?；颊哐“鍑乐叵陆?，出血風(fēng)險增加，故停用華法林抗凝，輸注血小板以快速提高血清中血小板含量，防止重要臟器出血而加重病情。

四診皮下紫癜消退，乏力氣短好轉(zhuǎn)，治療過程反復(fù)出血，或服用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等攻伐峻猛的藥物，日久必會耗傷陰血津液，應(yīng)以扶正補虛，培元固本，以善其后為原則。予生地黃、麥冬取增液湯之意，二者合用，增加其滋陰增液、生津止渴之力。山茱萸、五味子益氣生津，收澀外散之陽，所謂“陽氣者，衛(wèi)外而為固也”?；颊叨嗵幯ㄔ偻?，血小板也穩(wěn)定上升，繼續(xù)予華法林抗凝，根據(jù)INR調(diào)整用量。后又調(diào)方多次，均在前方基礎(chǔ)上辨證加減靈活用藥，諸藥合用，益腎滋陰溫陽以固其本，活血化瘀通絡(luò)以治其標，扶正而不壅滯，祛邪而不傷正。

此例患者病變在血，血瘀貫穿于病程始終，在治療過程中因血小板減少發(fā)生出血，出血過多過久必定會損耗陰血。因此，此例患者出現(xiàn)血瘀→出血→血虛的中醫(yī)病機演變過程，故病在血以調(diào)血為主，分析血瘀、出血、血虛的側(cè)重點，進而以活血、止血、養(yǎng)血之法論治。在調(diào)血的同時，重視溫養(yǎng)腎元，扶助正氣，此也是調(diào)節(jié)免疫力的體現(xiàn)，從而減少激素的用量以及使用時間。對于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的相似疾病時，抓準病機是關(guān)鍵，切不可局限于某一癥狀，應(yīng)遵循“觀其脈癥，知犯何逆，隨證治之”的原則，調(diào)其虛實，澄之源，清其流，使臟腑氣血和調(diào)，則病安從來。

3 小結(jié)

CAPS發(fā)病率極低，病勢急驟，病情復(fù)雜，臨床上早期極易誤診為某一臟器的損傷。因此，早期發(fā)現(xiàn)血小板減少伴有血栓形成時，應(yīng)盡快完善對APL抗體的檢查以明確診斷。西醫(yī)治療過程中長期使用大劑量激素，會給病情帶來極大的風(fēng)險及不確定性，這也是引起患者病情加重的常見原因。早期聯(lián)合中醫(yī)藥治療此病尤為必要，中醫(yī)注重整體觀念，辨證論治，發(fā)揮了其方證結(jié)合、因人施治等獨特優(yōu)勢，不但可以改善患者臨床癥狀，還能調(diào)節(jié)機體免疫力以減少激素和免疫抑制劑用量，從而減少不良反應(yīng)。但是，此病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，如何正確把握疾病的病情發(fā)展變化，了解不同階段下證候變化規(guī)律，從而確定相應(yīng)的治則治法，仍需要進一步的探索、分析、歸納與總結(jié)。