馬文欣，劉金民，朱曉云，湯陽，徐婧，劉喜明

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100020； 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

Graves病(Graves′ disease，GD)是臨床常見的自身免疫性內(nèi)分泌代謝疾病，以甲狀腺彌漫性腫大和分泌功能亢進(jìn)為主要特征。GD的治療方法主要包括抗甲狀腺藥物(ATD)、放射性碘(I131)和甲狀腺切除手術(shù)，目前國內(nèi)以ATD治療為主，但停藥后易于復(fù)發(fā)[1]；I131治療或甲狀腺切除治療后，甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高，需應(yīng)用甲狀腺激素替代治療[2]。中醫(yī)治療GD具有獨(dú)特優(yōu)勢，可明顯改善GD小鼠甲狀腺形態(tài)大小和分泌功能[3]，從而打破當(dāng)前西醫(yī)ATD治療的瓶頸，其作用機(jī)制值得深入研究。近年來研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺血管新生在甲狀腺腫大的形成過程中具有重要作用[4-5]，抑制甲狀腺血管新生可能是GD新的治療方向。夏枯草是臨床最常用于治療GD的中藥之一，既往研究表明，夏枯草具有抑制血管新生的作用。有研究提示，含夏枯草中藥復(fù)方可能通過抑制甲狀腺血管新生發(fā)揮治療GD的作用[6-7]。本文基于甲狀腺血管新生對夏枯草治療GD的作用機(jī)制進(jìn)行探討。

1 甲狀腺血管新生在GD發(fā)病過程中的作用

甲狀腺中每個(gè)甲狀腺濾泡都包繞著密集的毛細(xì)血管網(wǎng)，為甲狀腺激素的合成提供基質(zhì)，并運(yùn)輸釋放的激素。甲狀腺脈管系統(tǒng)具有明顯的內(nèi)皮窗孔特征，內(nèi)皮窗孔是內(nèi)分泌器官脈管系統(tǒng)中正確轉(zhuǎn)運(yùn)低分子量親水分子的重要組成部分。濾泡和毛細(xì)血管之間的雙向交換對甲狀腺功能至關(guān)重要[4]。研究表明，GD甲狀腺組織中濾泡增生和毛細(xì)血管密度平行增加[5]，導(dǎo)致甲狀腺重量和體積增加、血流增多，因此在GD的發(fā)病過程中濾泡和血管的作用密不可分，共同促進(jìn)甲狀腺激素的合成、分泌及甲狀腺腫大的發(fā)生。

甲狀腺濾泡增生和分泌功能亢進(jìn)可以促進(jìn)血管新生，促甲狀腺激素受體(TSHR)的激活不僅可以改變甲狀腺濾泡的結(jié)構(gòu)和分泌功能，還可以通過分泌血管生成相關(guān)因子對周圍毛細(xì)血管產(chǎn)生影響[5]。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF-A)是最強(qiáng)效的血管生成因子[8]，其通過與內(nèi)皮細(xì)胞膜上的VEGF受體(VEGFR2)結(jié)合，直接促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，增加內(nèi)皮窗孔數(shù)量、提高血管通透性，同時(shí)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移，促進(jìn)血管形成。有研究顯示[5]，以丙硫氧嘧啶(PTU)誘導(dǎo)甲狀腺腫大小鼠模型的甲狀腺組織中，VEGF-A表達(dá)明顯增多，且主要局限于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞部位，從而刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞VEGFR2表達(dá)增多，引發(fā)甲狀腺毛細(xì)血管密度增加、血管直徑擴(kuò)大、血流灌注增多，內(nèi)皮窗孔數(shù)量增多，同時(shí)甲狀腺明顯腫大。有研究表明，GD患者甲狀腺組織及血清中VEGF-A表達(dá)顯著升高[9]，因此在GD的發(fā)病過程中，過量的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)可能通過上調(diào)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，對血管內(nèi)皮細(xì)胞的VEGF-A/VEGFR2起分泌作用，促進(jìn)甲狀腺血管新生。甲狀腺血管新生可以促進(jìn)濾泡增生和分泌功能，可以為甲狀腺激素的合成提供更多的基質(zhì)，促進(jìn)碘化物的攝?。贿€可以促進(jìn)甲狀腺激素釋放入血，同時(shí)滿足濾泡增生和分泌增多的需求。甲狀腺血管窗孔數(shù)量增多，可能通過增加循環(huán)TRAb與濾泡細(xì)胞的接觸，從而在循環(huán)TRAb水平相同的情況下對濾泡產(chǎn)生更強(qiáng)的刺激作用[5]。因此，甲狀腺血管新生可能在GD的發(fā)病過程中具有重要作用。

2 抑制甲狀腺血管新生是治療GD的新方向

有研究通過選擇性栓塞甲狀腺動(dòng)脈的手術(shù)方法治療GD，取得了很好的療效[10-11]。該方法可使循環(huán)TRAb、甲狀腺激素水平、甲狀腺體積恢復(fù)正常，術(shù)后病理結(jié)果顯示，甲狀腺組織明顯減少。該方法存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期療效尚不明確，臨床并未推廣使用，但這種治療方法提示，通過阻斷甲狀腺的部分血流供應(yīng)可以治療GD，為GD的治療提供了一種新的思路。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤患者靶向VEGF-A或VEGFR2的抗血管生成治療引起的不良反應(yīng)中，甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高，可達(dá)70%[12]，使用酪氨酸激酶抑制劑(TKI)引起的甲狀腺功能減退發(fā)生率約為33%[13]。甲狀腺功能減退患者表現(xiàn)出甲狀腺萎縮、血管密度和血流灌注明顯減少，循環(huán)甲狀腺激素水平明顯降低[14]，表明甲狀腺功能和體積可能依賴于血管功能[15]。荷瘤小鼠模型研究表明[16]，甲狀腺等內(nèi)分泌腺腫瘤對VEGF抑制劑更加敏感，內(nèi)分泌脈管系統(tǒng)是低劑量抗VEGF治療的首要標(biāo)靶，低劑量的VEGF抑制劑可顯著抑制甲狀腺血管窗孔的形成，降低循環(huán)甲狀腺激素水平。

在PTU誘導(dǎo)的小鼠甲狀腺腫大模型中，特異性阻斷VEGF-A或VEGFR2可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，血管密度、血管內(nèi)皮窗孔和血流灌注減少；同時(shí)，增生的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞高度降低，形態(tài)恢復(fù)，甲狀腺重量減輕。另外，抑制VEGFR2還可降低TSH應(yīng)答基因Pax8、TPO和NIS的mRNA水平，從而抑制甲狀腺細(xì)胞增殖和甲狀腺激素合成[5]。還有研究顯示，使用TKI后，發(fā)生甲狀腺功能減退的腫瘤患者攝碘率顯著降低[17]，但在體外培養(yǎng)的甲狀腺細(xì)胞中使用TKI進(jìn)行干預(yù)，不能降低細(xì)胞攝碘[18]。故推測，阻斷VEGFR2導(dǎo)致的甲狀腺血管密度和內(nèi)皮窗孔減少可降低細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)能力，最終減弱濾泡細(xì)胞對循環(huán)TSH的反應(yīng)性和碘的攝取[5]。PTU誘導(dǎo)的甲狀腺腫與GD有相似的病理表現(xiàn)，但目前未見在GD模型中靶向抑制VEGF-A/VEGFR2的研究報(bào)道，通過阻斷VEGF-A或VEGFR2降低細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)能力，是否能夠減少GD中濾泡細(xì)胞與循環(huán)TRAb仍有待研究。

綜上所述，選擇性栓塞甲狀腺動(dòng)脈治療GD的手術(shù)方法和腫瘤抗血管生成治療造成甲狀腺功能減退的不良反應(yīng)，為GD提供了新的治療方向，靶向抑制VEGF-A/VEGFR2在GD治療中的作用及安全性值得進(jìn)一步研究。

3 中醫(yī)對GD的認(rèn)識及基本治法

中醫(yī)對GD并無明確認(rèn)識，中醫(yī)古籍對頸前腫大或結(jié)塊之病多以“癭”病冠名?！峨s病源流犀燭·癭瘤》曰：“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長漸大之癥。何謂癭？其皮寬，有似櫻桃，故名癭，亦名癭氣，又名影袋?！敝嗅t(yī)古籍對“癭”病的描述大多與甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)不相符[19]，而多與地方性甲狀腺腫、甲狀腺結(jié)節(jié)等甲狀腺疾病的表現(xiàn)相似。按照頸前喉結(jié)兩側(cè)腫大和高代謝表現(xiàn)的臨床癥狀，可將GD歸于中醫(yī)學(xué)“癭病”“郁證”“自汗”“心悸”等范疇[20]。

GD多由情志異常誘發(fā)，《諸病源候論·癭候》曰：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……搏頸下而成之?！备斡魵鉁站茫鹕蠜_，故初期以心肝火旺的表現(xiàn)為主，治療上以清火開郁為法?；馃釤捯簽樘?，凝結(jié)于頸前，則表現(xiàn)為甲狀腺腫大?！兜は姆ā分^：“ 凡人身上中下有塊者，多是痰”，且許多GD患者在甲狀腺功能恢復(fù)后，甲狀腺腫大長期不能消退。中醫(yī)認(rèn)為，“痰”凝結(jié)于頸前日久不消，為病有“宿根”，是 GD 反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的關(guān)鍵所在[21]，因此，化痰散結(jié)為GD的核心治法，應(yīng)貫穿GD治療的始終。火熱煎熬津液、耗傷陰血，治宜滋心陰、養(yǎng)肝血，同時(shí)“壯水之主以制陽光”?！皦鸦鹗硽狻保始卓喝站糜挚杉嬉姎馓?，在甲狀腺功能恢復(fù)后，以氣陰兩虛為主，治療上則以益氣養(yǎng)陰為主。病程較長而甲狀腺質(zhì)地變硬者多兼有血瘀，治應(yīng)活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。

4 夏枯草治療GD的功效

夏枯草自古代即應(yīng)用于甲狀腺疾病的治療?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“夏枯草……散癭結(jié)氣”，即為治療甲狀腺腫大的記載?！侗静萸笳妗氛撓目莶荩骸皻怆m寒而味則辛，凡結(jié)得辛則散，其氣雖寒猶溫，故云能以補(bǔ)血也。是以一切熱郁肝經(jīng)等證，得此治無不效，以其得藉解散之功耳?！薄兜门浔静荨费韵目莶荩骸叭胱阖赎幗?jīng)氣分，解陰中郁結(jié)之熱，通血脈凝滯之氣。”故夏枯草為清肝火、散郁結(jié)之要藥，并且有補(bǔ)養(yǎng)陰血、通血脈之功，直中GD肝火亢盛、耗傷陰血和痰飲凝結(jié)的病機(jī)，尤其適用于GD的治療?！侗静菥V目》云：“黎居土《易簡方》用治目痛，取其能解內(nèi)熱，緩肝火也。婁全善云：夏枯草治目珠疼，至夜則甚者，神效?！币虼?，夏枯草適用于GD常見并發(fā)癥甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)的治療。在現(xiàn)代臨床中，夏枯草亦廣泛應(yīng)用于各類甲狀腺疾病的治療[22]，如自身免疫性甲狀腺炎(AIT)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，目前臨床常用的成方制劑有口服液、顆粒、膠囊劑、片劑等。

夏枯草治療GD療效確切。研究表明，含夏枯草中藥復(fù)方不僅能抑制亢進(jìn)的甲狀腺功能，還能減輕甲狀腺腫大，恢復(fù)甲狀腺的組織形態(tài)[3]。當(dāng)前，GD的西醫(yī)抗甲狀腺藥物治療存在復(fù)發(fā)率高的問題，甲狀腺腫大程度是預(yù)測GD復(fù)發(fā)的最關(guān)鍵的危險(xiǎn)因素[23]，因此，含夏枯草中藥復(fù)方治療GD可以降低復(fù)發(fā)率，從而打破當(dāng)前西醫(yī)治療GD的瓶頸。

目前，關(guān)于夏枯草治療GD的作用機(jī)制研究主要集中在調(diào)節(jié)免疫功能、甲狀腺細(xì)胞內(nèi)信號通路和甲狀腺細(xì)胞增殖、凋亡等方面。夏枯草顆粒聯(lián)合甲巰咪唑可正向調(diào)節(jié)GD患者血清中TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子的含量[24]。清肝瀉火方(含夏枯草)可降低GD小鼠血清中Th17細(xì)胞相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子 IL-17、IL-21的含量[25]，表明夏枯草可抑制GD中的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。甲亢寧膠囊(含夏枯草)能下調(diào)FRTL-5細(xì)胞cyclin D1的蛋白表達(dá)，從而抑制甲狀腺細(xì)胞增殖[26]。夏枯草多糖可能通過抑制GD小鼠甲狀腺Raf、MEK1/2 及 ERK1/2 的磷酸化，從而抑制下游基因INF-γ、IL-6、IL-17 和 TGF-β1的表達(dá)，影響 GD小鼠甲狀腺激素的合成和分泌[27]。

5 抑制甲狀腺血管新生可能是夏枯草治療GD的作用靶點(diǎn)

研究表明，夏枯草對血管新生有直接和間接的抑制作用。夏枯草可直接抑制血管新生，如夏枯草醇提物可通過下調(diào)人臍靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞(HUVEC)中 VEGF、VEGFR 的表達(dá)，顯著抑制HUVEC增殖、遷移和管腔形成[28]。夏枯草還可以通過下調(diào)血管周圍組織細(xì)胞促血管生成因子的旁分泌作用，從而抑制該組織的血管新生，如夏枯草硫酸多糖可能通過抑制肝癌細(xì)胞分泌bFGF，從而抑制肝癌血管生成[29]，此類研究主要集中在抑制腫瘤血管新生方向。

本課題組在含夏枯草中藥復(fù)方治療GD的前期研究結(jié)果中顯示[30]，使用甲巰咪唑(MMI)和中藥復(fù)方(夏枯草、玄參、土貝母等)干預(yù)GD小鼠后，MMI組的濾泡上皮細(xì)胞仍存在增生，中藥組甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生減輕明顯，甲狀腺組織形態(tài)恢復(fù)優(yōu)于MMI組。中藥組與MMI組相比，甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞表面代謝面積減少，對TRAb刺激產(chǎn)生的胞吞作用更低，而兩組小鼠干預(yù)后血清TRAb水平無顯著差異。以上結(jié)果表明，在血清TRAb水平相當(dāng)?shù)那闆r下，中藥組對TRAb的反應(yīng)性低于MMI組。抑制血管新生可以降低細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)能力，從而減少甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞與血清TRAb的接觸，降低甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞對血清TRAb的反應(yīng)性。本課題組的GD小鼠模型中，甲狀腺內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴細(xì)胞浸潤，甲狀腺中的TRAb主要來自甲狀腺血流。因此，含夏枯草中藥復(fù)方可能是通過抑制GD甲狀腺血管新生發(fā)揮治療作用，其作用機(jī)制尚待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，VEGFA可能是夏枯草治療GD的核心靶點(diǎn)之一，但尚未得到實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[31]。目前，中醫(yī)治療GD甲狀腺血管生成的相關(guān)研究較少，臨床研究表明，含夏枯草中藥復(fù)方可以降低血清 VEGF 水平，減少甲狀腺內(nèi)血管新生，使甲狀腺體積變小，但目前未見夏枯草對GD甲狀腺血管作用的直接研究[6-7]。

6 結(jié)語

血管新生在GD的發(fā)病過程中具有重要作用。抑制甲狀腺血管新生可能是GD治療的新方法，但西醫(yī)抗血管生成藥物副作用較多，不適宜用于GD的治療。夏枯草是中醫(yī)治療Graves病的常用中藥，既往研究表明，其具有抑制血管新生的作用，含夏枯草中藥復(fù)方可以降低Graves病患者血清VEGFA水平。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法研究表明，血管內(nèi)皮生長因子(VEGFA)可能是夏枯草治療Graves病的主要作用靶點(diǎn)，但尚未得到實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。夏枯草治療Graves病療效確切且安全性好，其抑制甲狀腺血管新生的作用值得開展更多深入研究。