宋瑩瑩

山西省中醫(yī)院 山西太原 030012

婦女孕后陰血下聚以養(yǎng)胎，氣血容易發(fā)生變化，引起肝腎陰血相對(duì)不足。如肝陽偏亢，肝氣犯胃，出現(xiàn)惡心、嘔吐；肝郁乘脾，脾虛濕滯，出現(xiàn)泄瀉、水腫；腎陰虛火旺，迫血妄行，出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安，甚至墮胎、小產(chǎn)，“治未病”作為中醫(yī)學(xué)理論的核心之一，起源于中國(guó)古代哲學(xué)的“未雨綢繆”“防微杜漸”等思想，最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出[1]，包括“未病先防”和“已病防傳”兩個(gè)概念。經(jīng)過歷代醫(yī)家對(duì)這一思想的運(yùn)用及發(fā)揮，使得“治未病”成為中醫(yī)養(yǎng)生的主導(dǎo)思想以及防治疾病的重要原則，若將這種思想運(yùn)用于妊娠期疾病的防治中，過早進(jìn)行干預(yù)，以調(diào)和孕后女性氣血，平衡陰陽，將會(huì)在一定程度降低疾病的發(fā)生，同時(shí)對(duì)孕婦的身體健康及生活質(zhì)量，乃至下一代的健康都有重大的意義[2]。

“治未病”思想與妊娠期疾病防治的關(guān)系

1 “治未病”思想的發(fā)展

“治未病”思想起源于古人的憂患意識(shí)，意蘊(yùn)深處則提示著中華民族謹(jǐn)慎、沉毅的精神，最早可追溯到西周時(shí)期[3]，《孟子》曾有言“生于憂患而死于安樂”，正是這種憂患意識(shí)使得人們怕生病，怕重病，從而演變產(chǎn)生出“治未病”思想。這種思想在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中大量提出，并奠定了一定的理論基礎(chǔ)?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”，其以“防”為核心內(nèi)容，側(cè)重在“未病”狀態(tài)時(shí)的調(diào)理，提出“未病先防”的理念，主要是對(duì)生命規(guī)律的治理和調(diào)整[4]；張仲景在《金匱要略》中曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，提出“已病防傳”，開創(chuàng)了“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的先河。之后歷代醫(yī)家對(duì)這一理論進(jìn)行不斷的充實(shí)和完善，溫長(zhǎng)路[5]在闡述“治未病”思想時(shí)，更加細(xì)化，認(rèn)為包括疾病微而未顯、顯而未成、成而未發(fā)、發(fā)而未傳、傳而未變、變而未果；夏桂成教授[6]則從太極八卦、六十甲子、五運(yùn)六氣、子午流注闡述“治未病”思想。但總的學(xué)術(shù)理論不外乎未病先防和已病防傳。

2 與防治妊娠期疾病的關(guān)系

近年來，隨著社會(huì)的發(fā)展，女性生育年齡推后、生活壓力增大以及生活方式的改變，先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、胚胎停育、妊娠期高血壓等疾病的發(fā)生率也隨之增高，這些疾病在影響女性身體健康的同時(shí)，對(duì)家庭及社會(huì)也造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥在保胎、安胎方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在“治未病”思想的啟發(fā)下，針對(duì)妊娠期女性“陰血下聚以養(yǎng)胎”，陰血相對(duì)不足，容易陰陽失調(diào)的生理特點(diǎn)，在飲食起居、情志方面給予指導(dǎo)，在孕后安胎、孕前助產(chǎn)、體質(zhì)方面給予干預(yù)，使孕婦氣血調(diào)和、心情舒暢，平穩(wěn)度過妊娠期；對(duì)于妊娠合并癥，通過“治病與安胎并舉”以防止發(fā)生流產(chǎn)，對(duì)于有墮胎趨勢(shì)者，通過“下胎以益母”防止對(duì)孕婦的再次傷害。因此，運(yùn)用“治未病”思想對(duì)妊娠期女性進(jìn)行一定的干預(yù)，以達(dá)到陰陽、氣血、臟腑功能平衡，可降低疾病的發(fā)生率，提高女性的生活質(zhì)量。

未病先防

1 靜養(yǎng)為主，避受外邪

《醫(yī)宗金鑒》曰“受孕分房宜靜養(yǎng)，慎起居避風(fēng)寒”，《陳素庵婦科補(bǔ)解·按月安胎》曰：“宜靜氣安神，無號(hào)哭傷中，無叫喊傷氣，無形寒飲冷以傷肺”，其《臨產(chǎn)門》中曰：“上古圣人，其在妊也，慎外感之風(fēng)邪，無雍滯之氣血，故其滿月而產(chǎn)”，均指出懷孕后當(dāng)以靜養(yǎng)為主，同時(shí)要注意避受外邪，使氣血調(diào)和，足月而產(chǎn)?！陡登嘀髋啤穂7]中認(rèn)為孕后氣血虛，容易感受外邪，尤其是風(fēng)寒濕邪，他認(rèn)為寒冷時(shí)生產(chǎn)為“凍產(chǎn)”，暑月生產(chǎn)為“熱產(chǎn)”，提出“天寒血?dú)饽郎?，不能速生，故衣裳宜厚，產(chǎn)室宜暖”“暑月應(yīng)溫涼得宜”，指出分娩及產(chǎn)后調(diào)護(hù)的重要性，進(jìn)一步體現(xiàn)出“治未病”的思想。

2 謹(jǐn)慎飲食，顧護(hù)脾胃

胎兒的發(fā)育有賴于先天之精氣及后天之水谷，故孕期飲食調(diào)攝尤為重要?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“受孕謹(jǐn)戒食味使脾安”，指出孕后要注意飲食，顧護(hù)脾胃，使氣血生化有源，胎兒有氣所載，血所養(yǎng)而得以正常發(fā)育。陳素庵[8]對(duì)孕期飲食又有了進(jìn)一步的闡述，《按月安胎》篇曰：“絕嗜欲，勿食辛辣姜椒炙煿之物以傷經(jīng)血”，指出要忌食辛辣刺激之物，防止熱盛動(dòng)血。張景岳提出“服食節(jié)其冷熱苦酸辛甘”，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)胃氣，五味不偏[9]，又言“產(chǎn)前酒醉則四肢乏力”，認(rèn)為酒為辛辣之物，容易滋膩礙脾，內(nèi)生濕熱，熱擾沖任致胎元不固，且日后胎兒出生容易患痘、疹等疾病，正是“治未病”思想的體現(xiàn)。

3 調(diào)暢情志，注重胎教

中醫(yī)認(rèn)為“精神存內(nèi)，邪不可干”“氣血沖和，萬病不生；一有怫郁，諸病生焉”，五臟化五氣，是以生喜、怒、悲、憂、恐，適度的情志可以舒發(fā)情感，過度的情志則氣機(jī)逆亂，擾動(dòng)胎元。《傅青主女科》指出“性急怒多，肝火大動(dòng)而不能靜，肝怒則不藏”導(dǎo)致胎動(dòng)不安；《婦人規(guī)》曰“婦人多郁怒者有之，肝氣逆則血有不調(diào)，而胎失所養(yǎng)也”均指出怒則傷肝，肝氣郁滯，氣機(jī)不暢致疾病發(fā)生，另一方面也告訴我們?cè)泻笠钠綒夂?，不要過怒生氣?！秼D科心法要訣·嗣育門》曰：“受孕調(diào)其喜怒防驚恐”，指出孕期要重視精神的調(diào)養(yǎng)，不要過喜、多怒，也不要感到驚嚇與恐懼，這樣才可氣血調(diào)和，方能胎元穩(wěn)固。

《列女傳》最早記載了胎教，文中曰：“太任者，文王之母也，乃其有娠，目不視惡色，耳不聽淫聲，口不出傲言”，《婦人規(guī)》亦有曰:“欲子端正莊嚴(yán)，?？谡?wù)?，身行正事；欲子美好，宜佩白玉；欲子賢能，宜看詩書?！边@些觀點(diǎn)對(duì)我們現(xiàn)在提倡的優(yōu)生優(yōu)育有一定的參考價(jià)值。

4 適齡婚配，房事有節(jié)

早在《曲禮》就提倡“男三十而娶，女二十而嫁”，《褚氏遺書論：“今未笄之女，天癸始至，已近男色，陰氣早泄，未完而傷，未實(shí)而動(dòng)，是以交而不孕，孕而不育，育而子脆不壽”，認(rèn)為女性十四歲雖天癸已至，但過早房事容易對(duì)其造成傷害，即使懷孕生子，后代亦容易生病，故主張男女在發(fā)育健全、陰陽完實(shí)后方可結(jié)婚生子，這在一定程度上預(yù)防了過早房事對(duì)雙方造成的傷害，同時(shí)又減少了后代因此而體弱多病的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠后必須節(jié)欲，性欲過度有傷胎元。《婦人規(guī)》曰：“如受胎三月、五月而每有墮者，雖衰薄之婦常有之，然必由縱欲不節(jié)，致傷母氣而墮者為尤多也”，《婦科補(bǔ)解》曰：“孕后切忌交合，淫念一動(dòng)，相火乘旺，且使敗精瘀血留結(jié)胞胎之外，久則難產(chǎn)”，傅氏提出孕婦“宜避房事，否則或崩或墮或生子難養(yǎng)”。孕婦不知節(jié)欲，房勞過多，欲火煎熬，損傷陰精，致胎元不固出現(xiàn)胎漏、胎動(dòng)不安，久而久之，瘀血留滯，出現(xiàn)墮胎、小產(chǎn)等。

5 四季養(yǎng)生，逐月養(yǎng)胎

中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)即為“治未病”思想的體現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于四季養(yǎng)生指出春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏，孕婦可以根據(jù)四時(shí)不同，調(diào)整飲食及作息時(shí)間，順應(yīng)四時(shí)變化則疴疾不起?！爸鹪吗B(yǎng)胎”實(shí)則源于“分經(jīng)養(yǎng)胎”的思想，最早見于《金匱要略》：“婦人傷胎，……懷身七月，太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)”，后在《脈經(jīng)》中有詳細(xì)記載：“婦人懷胎，一月之時(shí)足厥陰脈養(yǎng)，二月足少陽脈養(yǎng)，……”指出婦人懷孕十月，除手太陽小腸經(jīng)和手少陰心經(jīng)，下注月水，上養(yǎng)乳汁外，其余十經(jīng)各自養(yǎng)胎一月。孫思邈對(duì)這一理論進(jìn)一步完善，他在《千金要方》中按照分經(jīng)養(yǎng)胎學(xué)說，設(shè)立針灸禁忌及養(yǎng)胎方23首；陳素庵[8]認(rèn)為“何經(jīng)血虛，則何月當(dāng)小產(chǎn)”，提出隨經(jīng)論治，制定按月養(yǎng)胎十方，十方的藥均以補(bǔ)氣、健脾為主，每月隨經(jīng)加減不同，以此預(yù)防流產(chǎn)?！秼D人大全良方》[10]中認(rèn)為根據(jù)“分經(jīng)養(yǎng)胎”認(rèn)為傷胎的月份提示相應(yīng)的臟腑、經(jīng)絡(luò)的盛衰，在治療上可以“預(yù)培其損”?，F(xiàn)代韓京桔等[11]根據(jù)分經(jīng)養(yǎng)胎思想認(rèn)為肝、膽的疏泄、心血的滋養(yǎng)、心陽的溫煦在妊娠12周前可起到一定作用，若運(yùn)用該思想對(duì)孕前、孕期進(jìn)行一定干預(yù)，可避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。但亦有醫(yī)家對(duì)此持不同觀點(diǎn)，如吳謙[12]在《醫(yī)宗金鑒》曰“分經(jīng)養(yǎng)胎不足憑，無所專養(yǎng)更不經(jīng)”，認(rèn)為分經(jīng)養(yǎng)胎違背了中醫(yī)的整體觀。分經(jīng)養(yǎng)胎雖有待于進(jìn)一步考證，但仍可給臨床以思考，比如在生活起居、飲食調(diào)攝上可以有所側(cè)重，一月足厥陰肝經(jīng)滋養(yǎng)胎兒，此時(shí)肝陰不足，喜酸，可多吃酸的食物；二月足少陽膽經(jīng)滋養(yǎng)，環(huán)境易靜，胎兒免受驚擾；三月手少陰心經(jīng)滋養(yǎng)，是胎教的好時(shí)期；四月手少陽三焦經(jīng)滋養(yǎng)，“始受水精，以盛血脈”，飲食適度很重要等。陳素庵[8]亦提出在孕一、二月宜食酸，孕三、四月宜食苦，孕五、六月宜食甘，孕七、八月宜食辛，孕九、十月宜食咸。這些思想正是“未病先防”的體現(xiàn)。

6 辨識(shí)體質(zhì)，孕前調(diào)理

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)為“治未病”的實(shí)施提供了方法工具與評(píng)估體系，幫助實(shí)現(xiàn)從個(gè)體預(yù)防到群體預(yù)防的轉(zhuǎn)變[13]。孫思邈在《千金方》中根據(jù)不同體質(zhì)設(shè)立安胎方及藥膳方以預(yù)防流產(chǎn)?！陡登嘀髋啤贩N子十方，亦是根據(jù)不同體質(zhì)針對(duì)治療[14]；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾做過觀察，認(rèn)為患者體質(zhì)與早期先兆流產(chǎn)的發(fā)病相關(guān)，以陽虛、氣郁、氣虛和陰虛體質(zhì)最多。張藝[15]等在臨床觀察中，亦發(fā)現(xiàn)兩者有關(guān)，且以陽虛、氣虛體質(zhì)居多。根據(jù)體質(zhì)與先兆流產(chǎn)的相關(guān)性，告知我們這對(duì)于這類體質(zhì)的女性，在孕前通過飲食、運(yùn)動(dòng)、中藥給予一定的干預(yù)，改善體質(zhì)情況，可避免孕后易發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥對(duì)疾病早期干預(yù)，可預(yù)防疾病發(fā)生，使經(jīng)調(diào)則胎孕乃成[16]?，F(xiàn)代研究表明[17]，運(yùn)用“治未病”思想進(jìn)行孕期保健，可降低新生兒出現(xiàn)巨大兒、先天性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)，并且可提高子代的學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力。

7 注重產(chǎn)前，順利生產(chǎn)

各醫(yī)家均主張產(chǎn)前要適當(dāng)活動(dòng)為宜。如《婦人規(guī)》[18]曰：“凡富貴之家過于安逸者，每多氣血壅滯，常致胎元不能轉(zhuǎn)動(dòng)。此于未產(chǎn)之先，亦須常為運(yùn)動(dòng)，庶使氣血流暢，胎宜轉(zhuǎn)則產(chǎn)亦宜矣?！碧岢霎a(chǎn)前不可過于安逸，要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，這樣可防止難產(chǎn)。又有陳素庵[8]在《婦科補(bǔ)解》曰：“不可多睡久坐，致胎氣重墜逼下”，并囑婦人孕9月前后預(yù)服豬腎湯以防小產(chǎn)、難產(chǎn)，該方含四物湯加麥冬以滋陰補(bǔ)血，四君子湯加黃芪、陳皮以補(bǔ)氣行氣，加杜仲、續(xù)斷以補(bǔ)腎，又以豬腎為引，“胞脈者系于腎”，合用以達(dá)到系胞、安胎的目的。

胎兒分娩應(yīng)如瓜熟蒂落，故臨產(chǎn)要因勢(shì)利導(dǎo)，不可強(qiáng)行下之?！陡登嘀髋啤穂7]中有臨月常服“滑胎散”數(shù)劑，以使胎產(chǎn)順利。方用當(dāng)歸、川芎、熟地、杜仲、枳殼、山藥以養(yǎng)血活血、理氣安胎。陳素庵[8]設(shè)“催生如意散”以防難產(chǎn)，方用肉桂行氣破血，烏藥、紅花、車前子行血順氣，滑石、芝麻質(zhì)潤(rùn)滑胎。除藥物外，生產(chǎn)時(shí)還要注意孕婦心態(tài)、周圍環(huán)境及飲食。環(huán)境不可喧鬧，孕婦本人要寧心靜氣，所謂“母心始安，安則其胎亦寧靜矣”。飲食上“可食稠軟白粥，勿令饑渴以乏氣力，不宜食硬冷難化之物，恐產(chǎn)時(shí)乏力，以致脾虛不能消化，產(chǎn)后易傷食?！痹袐D積聚力量以備生產(chǎn)，此時(shí)氣血積聚于下焦，中焦脾胃腐熟運(yùn)化之力則相對(duì)減弱，服食米粥可補(bǔ)中益氣，使順利生產(chǎn)。

8 屢孕屢墮，預(yù)培其損

“男精壯，女經(jīng)調(diào)，有子之道也”，胎元的穩(wěn)固與父母的精、氣、血有一定關(guān)系。張景岳首次提出要重視男子的精血，言“若父氣薄弱，而生子必萎小”；又在《婦人規(guī)》[19]中曰：“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法，無不出于此”，他認(rèn)為對(duì)于有過數(shù)次墮胎者，“無非氣血損傷之病，蓋氣虛則提攝不固，血虛則灌溉不周”，指出在女性未孕時(shí)注意調(diào)理氣血。而調(diào)理氣血?jiǎng)t主要以調(diào)經(jīng)為要，陳素庵言：“婦人諸病多有經(jīng)水不調(diào)，調(diào)經(jīng)可以孕子，亦可以卻疾，故以調(diào)經(jīng)為首，序于安胎、保產(chǎn)之前”，故通過調(diào)理月經(jīng)，使氣血平和，則妊娠后胎有氣所載，血所養(yǎng)，可防再次發(fā)生墮胎、小產(chǎn)等。馮曉玲等[20]運(yùn)用“治未病”思想針刺配合補(bǔ)腎活血方治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)時(shí)，可為下次孕婦胚胎創(chuàng)造良好的母體環(huán)境。

9 合理用藥，以使胎安

張仲景在《金匱要略》中曰：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之”，本條文為安胎所設(shè)。婦人以血為本，孕后陰虛又下聚以養(yǎng)胎，故常用當(dāng)歸芍藥散以益氣健脾、養(yǎng)血補(bǔ)血為主以保胎、安胎[21]?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“胎前清熱養(yǎng)血主，理脾舒氣是為兼。三禁汗下利小便，隨證虛實(shí)寒熱看”，指出女性在孕前少用寒涼之品，以恐損失脾胃，使孕后血更虛；且汗、吐、下三法多用藥峻烈，孕前要禁用，治療過程根據(jù)病情辨證用藥。

已病防傳

1 治病與安胎并舉

婦女孕后陰血下聚以養(yǎng)胎，而女性以血為本，孕期會(huì)出現(xiàn)肝腎陰血相對(duì)不足，陰陽失衡。如肝陽偏亢，肝氣犯胃，出現(xiàn)惡心、嘔吐；肝郁乘脾，脾虛濕滯，出現(xiàn)泄瀉、水腫；腎陰虛火旺，迫血妄行，出現(xiàn)陰道出血；氣血不足，沖任不固，出現(xiàn)腰酸、腹痛等。妊娠期出現(xiàn)以上癥狀時(shí)，除治病外，又要顧護(hù)胎元，以免傷胎。傅青主在治療“妊娠吐瀉腹痛”“妊娠口干咽痛”等疾病時(shí)，總原則為補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血安胎，在此基礎(chǔ)上佐以清熱、潤(rùn)燥、理氣之藥使病去而不傷胎；對(duì)于孕期受到外傷時(shí)，立“救損安胎方”，在補(bǔ)氣血安胎的基礎(chǔ)上，佐以化瘀之藥使邪去而不傷正。妊娠期主要以顧護(hù)胎元為主，兼祛邪，而祛邪又包括清熱、化瘀、利濕，使邪去而不傷正，治病又可安胎。現(xiàn)代醫(yī)家[22-23]運(yùn)用“治未病”思想在治療妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積等取得了一定的療效。

2 下胎以益母

若孕期出現(xiàn)陰道流血較多、腹痛、腰酸、小腹下墜者，提示胎有欲墮之勢(shì)，張景岳在《婦人規(guī)》中曰：“若察其胎氣已動(dòng)，勢(shì)有難留”“若胎死腹中，冷氣上逼，嘔惡面青者”認(rèn)為此時(shí)安胎已是徒勞，反而會(huì)導(dǎo)致母體受損，應(yīng)該速速下胎以益母。這種通過判斷胎兒是否存活及觀察孕婦的身體狀況，來決定是否繼續(xù)保胎，對(duì)臨床有一定的參考[24]。

結(jié) 語

“治未病”思想作為中醫(yī)學(xué)理論的核心之一，在妊娠期疾病的預(yù)防中有重大作用，主要包括未病先防和已病防傳。運(yùn)用“治未病”思想對(duì)妊娠期女性進(jìn)行一定的干預(yù)，如在生活起居、飲食調(diào)攝、精神調(diào)養(yǎng)、婚配時(shí)間、體質(zhì)因素、用藥安全上給予指導(dǎo)，可降低妊娠疾病的發(fā)生，順利生產(chǎn)；對(duì)于屢孕屢墮者提出“預(yù)培其損”可降低再次墮胎的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于已發(fā)生的疾病提出“治病與安胎并舉”可達(dá)到穩(wěn)固胎元的目的；對(duì)于墮胎者提出“下胎以益母”可防止母體受到傷害等。在當(dāng)今重視養(yǎng)生、以人為本、防重于治的時(shí)代大背景下，運(yùn)用“治未病”思想，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育及預(yù)防妊娠期疾病的發(fā)生均有一定的參考價(jià)值[25]。