劉璇，劉素榮

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250000

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250000

糖尿病性胃輕癱是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，在1型糖尿病患者與2型糖尿病患者中的發(fā)病率分別為40%、30%[1]，其發(fā)病機(jī)制可能與長(zhǎng)時(shí)間高血糖毒性、自主神經(jīng)病變、胃腸激素水平變化有關(guān)[2-3]，目前西醫(yī)以控制高血糖等相關(guān)危險(xiǎn)因素及改善胃腸動(dòng)力、促進(jìn)胃排空、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療為主，必要時(shí)可進(jìn)行內(nèi)窺鏡、手術(shù)治療[1]，但因胃輕癱患者飲食不便易致血糖波動(dòng)、病情反復(fù)，且長(zhǎng)期服藥或有創(chuàng)性操作患者難以接受，而中醫(yī)藥在治療糖尿病性胃輕癱方面療效顯著，中藥單獨(dú)治療或配合針灸、耳穴壓豆等中醫(yī)傳統(tǒng)療法均可取得較好成效[4-6]，受到廣泛認(rèn)可。《內(nèi)經(jīng)》云“治痿獨(dú)取陽明”，痿者，萎也，萎弱之意，指肌肉弛緩不收、痿廢不用，糖尿病性胃輕癱以胃排空延遲和胃動(dòng)力紊亂為特征，胃腸道蠕動(dòng)減慢、消化吸收機(jī)能減弱，此病理生理改變可歸屬于“痿”的概念范疇，故本文通過探討?zhàn)糇C治療大法——“治痿獨(dú)取陽明”論治糖尿病性胃輕癱，以期給臨床治療新的啟發(fā)。

治痿獨(dú)取陽明

1 “陽明”釋義

“陽明”包括陽明胃腑、足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)[7]?！鹅`樞·本輸》云“大腸小腸皆屬于胃”，大小腸受承胃之食糜，下傳糟粕，與胃共同完成飲食物正常消化吸收與排泄[8]；脾胃兩臟互為表里，同處中焦，升降相因，共調(diào)氣機(jī)。胃之生理功能的實(shí)現(xiàn)與脾臟、大小腸密不可分，因此筆者認(rèn)為，“陽明”是臟腑與經(jīng)絡(luò)的合稱，應(yīng)指脾胃、大小腸及手足陽明經(jīng)脈。

2 痿證與“陽明”

陽明不利是痿證發(fā)病關(guān)鍵?！鹅`樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！H折則氣所止息，而痿疾起矣。故痿疾者，取之陽明”，主要原因見下：一是因臟腑筋脈受脾胃腸所主氣血津液濡養(yǎng)。脾胃為后天之本、氣血生化之源，《素問》云脾為“孤藏以灌四傍者”，《太素》云“陽明胃脈，胃主水谷，流出血?dú)?，以資五藏六腑”，小腸主津、大腸主液，津質(zhì)清稀、液質(zhì)稠濁，津液同源于水谷精微，自身既有滋潤(rùn)濡養(yǎng)血脈骨節(jié)和臟腑的功用，且《靈樞·癰疽》云“津液和調(diào)，變化而赤為血”，津液為血的重要構(gòu)成，氣血賴于脾胃化生，津液變化為血，脾胃、大小腸通利則氣血充盛，臟腑筋脈得養(yǎng)，脾胃虛弱，氣血化生不足，大小腸失運(yùn)，津液虧耗，血虛內(nèi)生，臟腑筋脈失于濡潤(rùn)，五臟所對(duì)的“筋、脈、肉、皮、骨”之五體出現(xiàn)病變，且因脾主肌肉，脾胃病可直接引發(fā)肉痿，又可間接引發(fā)其余四種痿證[9]；二是因陽明經(jīng)脈可聯(lián)絡(luò)溝通其他經(jīng)脈?！端貑枴ゐ粽摗费裕骸瓣柮髦鳚?rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，……與陽明合于宗筋，陰陽宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽明為之長(zhǎng)，皆屬于帶脈，而絡(luò)于督脈”，陽明合沖脈、屬帶脈、絡(luò)督脈，為合于宗筋的九條陰陽經(jīng)脈之長(zhǎng)，足陽明經(jīng)脈循行中“旁納太陽之脈”、“過客主人”、“入大指間出其端”，分別于足太陽、足少陽、足太陰三條經(jīng)脈相連系，故陽明可貫連多條經(jīng)脈，為眾經(jīng)脈氣血之本[10]；三是因陽明為“闔”。畢偉博認(rèn)為“闔”為和合之意，指陰陽之氣各守其位[11]，若陰陽變動(dòng)，陽盛出陰，陰盛出陽，人體陰陽之氣逆亂而生諸病。張景岳云：“陽明為闔，謂陽氣蓄于內(nèi)，為三陽之里也?！笔饭鈧12]認(rèn)為“闔”為收攏陽氣之意，使噴薄外放的陽氣轉(zhuǎn)入蓄積收藏的狀態(tài)以腐熟水谷、化生精氣，李紅梅[13]則基于經(jīng)脈功能分析，認(rèn)為手足陽經(jīng)的“闔”與水谷受納通降、津液輸布排泄有關(guān)。無論“闔”字從何種角度解讀，陽明均與氣血津液的生成與運(yùn)行密切相關(guān)，陽明經(jīng)脈多氣多血，陽明臟腑化生氣血津液，故治痿應(yīng)取陽明，陽明不離脾胃腸，又以脾胃為關(guān)鍵。

3 糖尿病性胃輕癱與“陽明”

陽明不利亦是糖尿病性胃輕癱發(fā)病關(guān)鍵。主要原因見下：一是糖尿病性胃輕癱繼發(fā)于消渴，消渴的發(fā)生發(fā)展與“陽明”關(guān)系密切。《靈樞·本臟》謂“脾脆則善病癉易傷”，《靈樞·五變》曰“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《醫(yī)貫·消渴論》云“脾胃既虛，則不能敷布津液故渴”，施今墨言“血糖者，飲食所化之精微者，若脾失健運(yùn)，血中之精微就不能布散臟腑”，脾胃運(yùn)化水谷精微能力的強(qiáng)弱影響消渴病的發(fā)生發(fā)展，水谷精微運(yùn)化無力，谷氣壅滯化熱，燥熱內(nèi)耗氣陰，氣血津液輸布失常，五臟失養(yǎng)，發(fā)為消渴；二是因糖尿病性胃輕癱表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹脹、便秘等，此類臨床癥狀的出現(xiàn)與“陽明”關(guān)系密切。《濟(jì)生方·嘔吐》云“若脾胃無所傷，則無嘔吐之患”，《蘭室秘藏·中滿腹脹》曰“脾濕有余，腹?jié)M食不化”，《證治匯補(bǔ)·痞滿》謂，“大抵心下痞悶，必是脾胃受虧，濁氣挾痰，不能運(yùn)化為患”，《素問·舉痛論篇》曰“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出”，《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》謂“損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)”，《金匱要略·五臟風(fēng)冷積聚病脈證并治》論“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約”，脾胃虧虛，氣機(jī)不暢，胃氣難降，運(yùn)化失職，氣血津液虧少失潤(rùn)，痰濕、氣滯、津枯內(nèi)蘊(yùn)體內(nèi)發(fā)而為病，若病患消渴已久，氣陰固傷，則大大加重脾胃升降運(yùn)化負(fù)擔(dān)，更易導(dǎo)致上述癥狀，雖有如《景岳全書》所述“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”之時(shí)，但“正氣存內(nèi)，邪不可干”，發(fā)病原因仍在脾胃虧弱。

獨(dú)取陽明論治糖尿病性胃輕癱

脾在體合肉，《素問·痿論》提出肉痿的病名及病機(jī)：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿?！逼⑽笩峥剩瑲庋υ?，肌肉失養(yǎng)。張嘉曄等人[14]認(rèn)為痿論篇原文中所述“肌肉”乃全身及各器官肌肉組織的泛稱，并不單指四肢肌肉，故以胃腸肌肉蠕動(dòng)減慢、排空延遲為主要特征之一的糖尿病性胃輕癱可歸為“肉痿”一類，且糖尿病性胃輕癱發(fā)于消渴，已受消渴燥熱所苦，與肉痿在病變臟腑、發(fā)病機(jī)制具有相似之處，據(jù)中醫(yī)“異病同治”思想，其治療原則應(yīng)按《內(nèi)經(jīng)》所述，當(dāng)為“獨(dú)取陽明”，治療大法應(yīng)結(jié)合病癥特點(diǎn)，當(dāng)為“降逆瀉濁”。

1 條暢氣機(jī)，舒降胃氣

脾胃處于中焦，溝連上下，為氣機(jī)升降之樞紐，脾主升清、胃主降濁，兩者相須為用，氣機(jī)升降適宜，氣血津液輸布全身，濡養(yǎng)臟腑筋脈，若氣機(jī)郁阻不暢，氣血津液輸布失常，病理產(chǎn)物環(huán)生，無論病性虛實(shí)，中焦氣機(jī)壅滯是脾胃病變的基礎(chǔ)，故調(diào)護(hù)脾胃氣機(jī)為治病基礎(chǔ)，但需考慮脾胃的臟腑特點(diǎn)與燥濕偏性。

糖尿病性胃輕癱病位在胃，胃屬六腑，六腑者，傳化之腑也，具有“實(shí)而不滿、泄而不藏”的特點(diǎn)，故“以降為順、以通為用”，胃氣不降則“濁氣在上，則生嗔脹”，胃降順暢則氣機(jī)和合，胃氣通降是脾氣升清的前提和基礎(chǔ)，胃氣通降助于脾氣升運(yùn)[15]，然而《幼學(xué)瓊林》言“孤陰不長(zhǎng)，獨(dú)陽不生”，中焦氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)非一腑之力，因此條暢脾胃氣機(jī)重在通降胃氣，佐升脾氣。

《內(nèi)經(jīng)》有云：“陽道實(shí)，陰道虛”，胃病多實(shí)變，脾病多虛化[16]。胃喜潤(rùn)惡燥，脾喜燥惡潤(rùn)，陽明胃經(jīng)之病，津液耗傷易化燥化火，太陰脾經(jīng)之病，陽氣虧虛易化濕化寒，陽明太陰兩經(jīng)易表里傳變，胃病常合脾病，因此降逆胃氣需顧及脾胃兩臟燥濕、寒熱、病變虛實(shí)偏性，避免選用醇厚滋膩之品或過寒過熱之品加重運(yùn)化負(fù)擔(dān)。半夏瀉心湯辛苦合用、甘緩調(diào)中，從四氣五味理論及臨床實(shí)踐，均證明善于平調(diào)脾胃氣機(jī)。吳昆《醫(yī)方考》云“姜、夏之辛，所以散痞氣；芩、連之苦，所以瀉痞熱；已下之后，脾氣必虛，人參、甘草、大棗所以補(bǔ)脾之虛”，胡希恕評(píng)瀉心湯治法為“辛開、苦降、甘調(diào)”。半夏瀉心湯與莫沙必利中西藥聯(lián)合治療糖尿病性胃輕癱組的胃排空時(shí)間、血清MTL水平均低于僅用西藥組，血清SS水平高于僅用西藥組，提示半夏瀉心湯可促進(jìn)胃排空[17]；一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示[18]半夏瀉心湯在治療糖尿病性胃輕癱胃排空延遲時(shí)與TNF、HIF-1和PI3K-Akt等信號(hào)通路密切相關(guān)；且半夏瀉心湯可調(diào)節(jié)免疫蛋白IgG、slgA及CD8表達(dá)，調(diào)控腸道黏膜免疫應(yīng)答[19]。

2 通腑祛濁，隨癥加減

糖尿病性胃輕癱患者胃氣失降、腑氣不通，陰虛津虧、腸燥不潤(rùn)，導(dǎo)致大便秘結(jié)、排出不暢，甚至宿結(jié)體內(nèi)，釀生毒濁，可選用小承氣湯通調(diào)腑氣、瀉腸道實(shí)濁，因患者兼有脘腹脹悶或惡心欲嘔癥狀，口服中藥困難，避免加重胃腸負(fù)擔(dān)，可改為水煎灌腸的用藥方式。方中大黃苦寒，瀉下攻積之力顯著；枳實(shí)苦辛微寒，善破氣消積散痞；厚樸苦辛溫，專行氣除滿。小承氣湯總起通腑瀉熱消痞之功，其藥物活性成分共有GAPDH、TP53、AKT1、VEGFA等39個(gè)作用靶點(diǎn)，可通過白介素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、受體酪氨酸激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、免疫系統(tǒng)等途徑干預(yù)基因表達(dá)，治療胃腸功能障礙[20]。

“獨(dú)取”非“僅取”，乃“重視”之意[21]。治療時(shí)不可僅局限于脾胃氣機(jī)，還應(yīng)著眼于病理產(chǎn)物的論治。脾胃虛弱，健運(yùn)失司，日久水濕內(nèi)?；療幔疂窬鄱?，痰濕淤阻脈絡(luò)，血行不暢，久而成瘀，痰濕、濕熱、瘀血搏結(jié)，更致氣機(jī)升降不利。痰濕、濕熱、瘀血等平人未有，病變生成的病理產(chǎn)物之于人體即為“濁”。痰濕內(nèi)蘊(yùn)，需配伍化痰燥濕之品，如麩炒蒼術(shù)、佩蘭、砂仁等；濕熱內(nèi)生，需配伍清熱化濕之品，如黃芩、黃連、黃柏等；瘀血留停，需配伍活血化瘀之品，如川芎、川牛膝、雞血藤等。糖尿病發(fā)病誘因之一為飲食失節(jié)、嗜食肥甘，血糖、血脂、尿酸等代謝產(chǎn)物稠滯血中，釀生糖濁[22]、膏濁[23]，需配伍鬼箭羽、翻白草、山楂、紅曲等降糖化濁之品。

3 治病求本，頤養(yǎng)氣陰

糖尿病性胃輕癱自糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)展而來，消渴以陰津虧損為本，燥熱偏盛為標(biāo)[24]，加之胃輕癱日久，脾胃升降運(yùn)化不利，氣陰益?zhèn)?，辨證施治時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)氣陰。生脈散僅人參、麥冬、五味子三味藥，藥少效宏：人參大補(bǔ)元?dú)鉃榫畸湺屎?，養(yǎng)胃生津?yàn)槌迹晃逦蹲铀釘可驗(yàn)樽?，三藥相伍，共奏益氣養(yǎng)陰、生津止渴之功，氣陰得充，病癥自利。

病案舉隅

楊某，女，33歲，2021年3月31日初診。以“發(fā)現(xiàn)血糖升高伴惡心嘔吐6月余”為主訴前來就醫(yī)?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血糖譜監(jiān)測(cè)、上消化道造影、腹部CT等相關(guān)檢查后診為“2型糖尿病”、“糖尿病性胃輕癱”，并伴有周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等多種并發(fā)癥，患者輾轉(zhuǎn)多地就診，經(jīng)抑酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、止吐等對(duì)癥治療后，癥狀均無明顯改善?；颊呷朐喊Y見：惡心嘔吐，每日數(shù)次，嘔吐物為黃綠色液體，吐后胃部劇烈絞痛，腹脹，食欲大幅下降，食后既吐，多汗，近半年體重下降約25kg，情緒低落，納少眠差，大便少，質(zhì)干，小便調(diào)。舌紅，苔少、薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病性胃輕癱，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：嘔吐，消渴。辨證：胃失和降、氣陰虧耗證。治法：降逆瀉濁、益氣養(yǎng)陰。中藥以半夏瀉心湯合生脈散加減，處方如下：清半夏9g，黃芩15g，干姜6g，桂枝 9g，黨參 30g，麥冬 15g，五味子 9g，柴胡 9g，白芍15g，麩炒枳殼 15g，白術(shù) 30g，薏苡仁 15g，牛膝 15g，厚樸 15g，砂仁 9g，炒麥芽 15g，酸棗仁 30g，大黃 3g，甘草3g，濃煎100mL，1劑/d，早晚飯后少量多次溫服。因患者目前惡心嘔吐癥狀較重，進(jìn)食困難，難以維持每日所需基礎(chǔ)能量，血糖處于較低數(shù)值，故囑患者可少量進(jìn)食粥糜等可供能流質(zhì)食物，以不嘔為度，不嚴(yán)格要求血糖。

二診2021年4月8日。患者訴入院后至今嘔吐程度及頻次稍有緩解，但仍有腹脹、大便干結(jié)難下，故上方加用炒苦杏仁9g，茯苓15g，肉蓯蓉30g，郁金9g，改干姜3g，大黃6g，煎服法同前。中藥另以小承氣湯合枳術(shù)丸加減，處方如下：枳實(shí)24g，厚樸24g，大黃12g，白術(shù) 30g，黃芪 30g，當(dāng)歸 15g，水煎灌腸 100mL，1次/d。

三診2021年4月19日。患者惡心、腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，少有嘔吐，吐后胃部絞痛減輕，可自行進(jìn)食少量質(zhì)軟易消化食物，偶感口渴口干，大便量少質(zhì)軟，故上方加當(dāng)歸15g，去半夏、干姜、薏苡仁，煎服法同前，停用灌腸方。

患者自覺諸癥減輕，飲食及情緒大幅好轉(zhuǎn)，兩日后要求出院，囑患者院外守方繼服一周，飲食逐漸恢復(fù)后嚴(yán)格控制血糖，一周后門診復(fù)診，后患者再診，訴惡心、嘔吐癥狀未有加重或復(fù)發(fā)。

按：患者被診出患2型糖尿病半年有余，因伴多種并發(fā)癥，故考慮患者雖未有發(fā)覺，但糖尿病實(shí)際病程較長(zhǎng)，陰虛燥熱已久，脾胃受燥熱所傷，發(fā)而為病，氣機(jī)壅滯，胃降失和，濁氣集聚于上，故見惡心嘔吐、腹脹；嘔吐劇烈，水谷不進(jìn)，氣血乏源，氣虛致水濕停滯脈絡(luò)，痰濁、瘀血等病理濁物繼而內(nèi)生，精微物質(zhì)化生及輸布失和，肌肉失養(yǎng)，則見胃脘絞痛、形體消瘦；氣虛衛(wèi)外不固，見汗出明顯；脾胃虧虛，津液化生無力，加之燥熱傷津，腸道失潤(rùn)，致大便堅(jiān)干，舌脈俱是氣陰虧耗之象，故以降逆瀉濁、頤養(yǎng)氣陰為治療大法，初診時(shí)處方以半夏瀉心湯合生脈散加減，佐以薏米、牛膝、砂仁等理脾、祛痰、化瘀之品。次診時(shí)患者嘔吐較緩，是因胃氣稍降，瘀濁漸少，氣機(jī)得舒，但燥熱日久，津液虧耗非一時(shí)可補(bǔ)益，仍見大便干結(jié)，故前方予潤(rùn)腸益血、行氣藥物，配合入肺經(jīng)之苦杏仁，因肺與大腸相表里，取“提壺揭蓋”之意，另以小承氣湯合枳術(shù)丸加減灌腸，方中枳實(shí)、厚樸較大黃用量較大，且予白術(shù)，成健脾行氣之枳術(shù)丸，黃芪、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，故本灌腸方瀉熱通腑之時(shí)并重行氣潤(rùn)腸。內(nèi)服外用，至三診時(shí)患者諸癥大幅緩解，卻新現(xiàn)口渴口干，故加用當(dāng)歸，去半夏、干姜、薏苡仁，益方藥養(yǎng)血生津之用，減燥熱之性。本案雖三調(diào)其方，卻固守降逆瀉濁、頤養(yǎng)氣陰治療大法，用藥方式靈活，隨癥加減，成效顯著。