張彎，任克軍，戴金枝，嚴云

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

目前，慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率均呈上升趨勢，國內(nèi)的相關流行病學資料也顯示，慢性腎衰竭患者的發(fā)病率大約為100/百萬人口[1]。面對日益上升的發(fā)病率，慢性腎衰竭的防治任務十分緊迫。慢性腎衰竭是慢性腎臟病引起的腎小球濾過率下降以及與之相關的代謝紊亂和一系列臨床癥狀組成的綜合征，臨床表現(xiàn)主要為腎功能下降、代謝廢物潴留、機體內(nèi)環(huán)境失衡等。本病中醫(yī)被稱為“慢性腎衰”，病位主要在腎，可影響到其他臟腑。病理性質(zhì)總屬本虛標實[2]，病程早期常以一系列虛損表現(xiàn)為主，后期因虛致實，滋生濕、濁、瘀、毒等病理產(chǎn)物，又成為新的致病因素惡化病情。據(jù)其臨床癥狀，可歸屬中醫(yī)“虛勞”“水腫”等范疇。而明代醫(yī)家汪綺石所著的《理虛元鑒》是一部中醫(yī)虛勞證治專著[3]，其學術思想源自《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，在李杲、朱丹溪、薛己等前賢的基礎上，對虛勞的病機認識、辨證、審脈、立法、制方、選藥等提出獨特見解，對現(xiàn)代臨床仍有重要的指導意義。茲就《理虛元鑒》治未病學術思想對慢性腎衰竭防治的啟示作用作一探析。

未病先防

《理虛元鑒》對治未病論述較精細，提出：“患虛勞者，若待其以成而后治之，病雖愈，亦是不經(jīng)風浪，不堪辛苦的人”，強調(diào)虛勞證治應當注重其未成之前的防治，以防患于未然：①“調(diào)護于未病之先，或預服補藥，或節(jié)養(yǎng)心力”，即通過藥膳調(diào)養(yǎng)、修身養(yǎng)性等方式培護正氣，或平素注意調(diào)節(jié)飲食起居，調(diào)攝精神情志，以防誘發(fā)疾病；②“審其現(xiàn)何機兆，中何病根，爾時即以要言一二語指示之，令其善為調(diào)攝，隨用湯液十數(shù)劑，或用丸劑膠劑二三斤，以斷其根”，即在疾病還未發(fā)生時，遠離致病因素，當疾病出現(xiàn)先兆，要積極采取措施制止。其實，中醫(yī)治未病思想源遠流長，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有相關論述，如《素問·四季調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”；《素問·上古天真論》云：“虛邪賊風，避之有時，精神內(nèi)守，病安從來”等。這些理論為《理虛元鑒》治未病論述提供了支持。

就慢性腎衰竭而言，本病起病隱匿，早期癥狀常不明顯，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往已進展至晚期?！氨鶅鋈?，非一日之寒”，健康長壽，亦不會一蹴而就。平素應強身健體，勞逸結合，保持心情舒暢，或針灸、推拿保健穴位，或服用藥膳、膏方培補脾腎，顧護正氣，正氣盛則不易受邪。CRF的發(fā)生是一個長期、慢性過程，發(fā)病前必伴有體質(zhì)的改變[4]，未病時就應及時預防和糾正偏頗體質(zhì)，針對不同體質(zhì)個體化調(diào)節(jié)，以平為期，阻斷發(fā)病的苗頭，如氣虛質(zhì)者多食粳米、扁豆、玉屏風散等補氣食物或藥物，陽虛質(zhì)者予以當歸羊肉湯、金匱腎氣丸等溫補腎陽，血瘀質(zhì)者以三七、桃仁酒等活血通絡。此外，本病好發(fā)于糖尿病、高血壓、中老年人群、直系親屬有慢性腎衰竭病史者，免疫、感染、腎毒性藥物、高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、大氣污染等因素和本病相關[5-6]，故在臨床診療時，應避免和遏止促進慢性腎衰竭發(fā)生、發(fā)展的危險因素，密切監(jiān)查高危人群的腎功能，避免使用可引發(fā)腎損害的藥物和治療手段，并積極治療原發(fā)疾病。在日常生活中，還應居于舒適的環(huán)境，規(guī)律作息，保持低鹽、低脂、低糖飲食，避免偏嗜，控制體重。這與《理虛元鑒》未病先防理論相一致。

既病早治

汪琦石重視疾病的早期診治與控制，《理虛元鑒》中有多處散在表述，如：“此癥大約……若不早治，肺金受傷之至，火盛血逆，成塊成片，夾痰而出，有時無痰而出，輕則……甚則……不急治，則為薄厥，而病篤矣”；又如“心腎不交之初，火雖乘金，水能救母，金未大傷者，預當防維清肅之令，以杜其漸”。在控制病傳上，尤其重視整體觀念，借助五行生克乘侮等關系把握傳變規(guī)律，溯源治本兼安他臟，以防傳變，治法與治未病中的“先安未受邪之地”有異曲同工之妙，這對現(xiàn)代臨床諸如慢性腎衰的治療十分值得我們學習借鑒。若能早期中醫(yī)藥干預，可逆轉腎纖維化，恢復部分腎功能，長期堅持治療可以延緩疾病進程[7]，提高生活質(zhì)量，減少心腦肝等并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長生存期。

具體治療上，汪琦石創(chuàng)造性地提出了治虛三本二統(tǒng)理論，強調(diào)肺脾腎三臟對于虛癥的重要性，治虛的根本原則即治肺、治脾、治腎，平調(diào)三臟，治法有清金保肺、培土調(diào)中及金水相生之類，用藥不可過于溫燥、苦寒、滋膩，宜沖粹和美；對于虛勞之人，他執(zhí)簡馭繁將其劃分為陰虛、陽虛兩類，提出“陰虛之癥統(tǒng)于肺，陽虛三奪統(tǒng)于脾”的觀點，即從肺脾入手，清肺養(yǎng)營以滋腎陰，健脾益氣以養(yǎng)腎陽，即所謂“專補腎水者，不如補肺以滋其源……專補命火者，不如補脾以建其中”。筆者認為治虛三本與治虛二統(tǒng)理論各有側重，后者可作為前者的分支，而前者涵義更廣，故下面不對后者加以詳述。

1 宣肺祛邪以利腎

《理虛元鑒》謂：“肺為五臟之天，司治節(jié)之令，秉整肅之化，外輸精于皮毛，內(nèi)通調(diào)乎四瀆”，又謂：“肺氣一傷，百病蜂起”，強調(diào)肺臟在虛勞證治的重要地位。肺通調(diào)水道，水谷精微經(jīng)肺宣發(fā)肅降，下行至腎，腎陰得以充養(yǎng)，全身津液得以充盈，這一過程又賴腎氣推動、腎陽蒸騰；肺屬金，腎屬水，金生水，水亦可潤金；此外，《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“腎足少陰之脈……從腎，上貫肝、膈，入肺中”，說明肺腎兩臟亦在經(jīng)絡上聯(lián)系密切；現(xiàn)代研究[8]也發(fā)現(xiàn)肺、腎在病理上相互影響。由此可見肺腎協(xié)同，生理相用，病理相因。這對CRF的治療頗有啟發(fā)。臨床上慢性腎衰患者往往有多系統(tǒng)癥狀，單一治法難以取效，肺腎同治，或從肺治腎，可取得滿意效果。如劉潤來等[9]通過麻黃、杏仁、大黃等中藥宣肺發(fā)汗以排毒，宣肺利水以消腫，宣肺通腑以降濁，佐以足浴、灌腸等外治法，使?jié)岫居新房沙?，有效改善了CRF患者的癥狀.腎衰患者因免疫力較常人低下更易感邪，感冒常是病情加重的關鍵。王濟生教授[10]認為腎衰患者因病程日久而內(nèi)生蘊熱，外感常呈現(xiàn)風熱犯肺之象，多以銀翹散或桑菊飲等辛涼宣肺之品加減，針對不同個體靈活辨證，效果立竿見影；王耀光教授[11]治療外感，常采用補腎宣肺法，下病上治，提壺揭蓋，既能減輕水腫，又免實邪羈留；對于合并喘證、胸水等癥狀者，他還分別總結了補腎斂肺、補腎泄肺治法，臨床療效頗佳。

2 健脾安胃以益腎

《理虛元鑒》云：“脾為百骸之母”，虛人“雖有奪精、奪火、奪氣不一，而中氣不守為最險”，而“有形之精血不能速生，無形之真氣所宜急固……回衰甚之火者有相激之危，續(xù)清純之氣者有沖和之美”，治療以急救中氣為首要。脾作為后天之本，氣血生化之源，不斷將運化的水谷精微化生為腎中精氣，為陽氣的產(chǎn)生提供物質(zhì)基礎，補充先天，先天又可資生后天；腎主水，需要借助脾土的制約來維持全身水液平衡，脾運化水濕的功能亦需要腎氣協(xié)助。而且，脾胃作為所有內(nèi)服藥物吸收利用的中樞，脾胃和則藥到病除，脾胃弱則藥打折扣，所以健脾安胃是補虛的前提。因而腎虛之人，亦不可拘泥于補腎。CRF的臨床治療上，很多醫(yī)家重視脾腎的調(diào)理[12]，如韓莉等[13]以香砂六君子湯內(nèi)服同時配合耳穴埋籽作為觀察組，治療慢性腎衰之早中期者，臨床療效及不良反應均勝于西醫(yī)治療組； 林啟展教授[14]在治療慢性腎衰竭的不同階段，視邪正盛衰調(diào)整攻補力度，而健脾補腎始終為基本治療法則，其經(jīng)驗獲益了很多患者；黃春林教授[15]創(chuàng)制了調(diào)脾七法，結合不同時期患者不同證候特點，兼以補腎、活血，辨證選用，療效顯著。

3 平調(diào)陰陽以護腎

《理虛元鑒》言：“腎為性命之根”，“腎中真水，次第上生肝木，肝木又上生心火。腎中真火，次第上生脾土，脾土又上生肺金”，是五臟陰陽之本，人體水火之宅。治腎當以平調(diào)陰陽為要，具體治法因前賢論述詳備未單獨明言，而寓于調(diào)肝、安神、培土、清金治法之中。筆者受其啟發(fā)，認為就慢性腎衰竭而言，其病理本質(zhì)雖主要在于腎虛，卻因病久部分腎臟受損嚴重而失用，一味補腎反致虛不受補，且純補易斂邪，應據(jù)標本虛實以調(diào)為補，虛者為甚可參汪綺石治虛二統(tǒng)思想，陰虛者資肺陰以生腎陰，陽虛者健脾陽以壯腎陽，兼以益腎；濕、毒、瘀等邪實為甚者宜祛除致病因素，邪去而正安。本病虛實夾雜，可遵循“間者并行，甚者獨行”原則，視標本緩急靈活采取治法，如樊均明教授[16]創(chuàng)立益氣活血通腎絡、軟堅散結祛痰瘀之腎痿方，攻補兼施，化裁治療CRF患者，患者癥狀、體征均得到明顯改善；張笑平教授[17]治療慢性腎衰竭合并尿路感染者，先予通淋止血、溫腎通腑之方藥，待尿路刺激癥狀解除再施以溫腎健脾、清胃泄?jié)嶂?，標本兼顧，攻補兼施，隨訪5年患者病情未進展；高繼寧教授[18]遵循“以腎為主，五臟同調(diào)”的原則，治療慢性腎衰合并上呼吸道感染者，根據(jù)患者癥狀及緩急，先以益氣養(yǎng)陰兼清熱利咽法從肺治腎，再交通心腎治療失眠兼證，繼以健脾和胃、活血消癥之品以扶正祛邪，隨訪8月未見復發(fā)。

病后防復

汪綺石認為：“虛勞之人，其性情多有偏重之處”，“虛人再經(jīng)不得一番傷寒，或一番痢疾”，“勞有淺深，治有定候”……對此《理虛元鑒》系統(tǒng)提出了六節(jié)、八防、二護、三候、二守、三禁、四難等調(diào)護原則，比如：“節(jié)嗜欲而養(yǎng)精，節(jié)煩惱而養(yǎng)神，節(jié)憤怒而養(yǎng)肝，節(jié)辛勤而養(yǎng)力，節(jié)悲哀而養(yǎng)肺，節(jié)思慮而養(yǎng)心”、“春防風，又防寒；夏防暑熱，又防因暑取涼，而致感寒；長夏防濕；深秋防燥；冬防寒，又防風”，重視虛勞病從情志、飲食、時令、藥禁等方面調(diào)養(yǎng)以防病情加重，這無疑與“治未病”思想的核心契合。筆者受其啟發(fā)，認為慢性腎衰竭緩解階段，仍需將固本及避邪貫穿調(diào)攝之始終，主要體現(xiàn)在“節(jié)”與“防”兩方面。

1 節(jié)情志

持續(xù)或過激的情志變化，輕則影響氣機運行，重則直接傷及臟腑，而且精、氣、神作為養(yǎng)生三寶，彼此相關，安神亦可固精，CRF患者情志調(diào)攝實為必要?；颊弑３至己脴酚^的心態(tài)正視疾病，醫(yī)生幫助患者消除精神負擔，樹立戰(zhàn)勝病邪的信心，如此方能事半功倍。

2 節(jié)嗜欲

人以食為天，飲食調(diào)養(yǎng)在CRF的愈后也發(fā)揮著重要作用。腎病陰虛者平時宜食養(yǎng)陰清補的食物，如銀耳、荸薺、蓮藕，忌辛辣燥烈；陽虛者可以多食羊肉、牛肉、腰果等溫腎助陽，忌食生冷油膩。CRF表現(xiàn)為水腫時，宜限水限鹽；伴有高血壓、冠心病，飲食應清淡少鹽；兼糖尿病，需少食多餐，控糖控油；兼有紫癜，忌食“發(fā)物”……為減輕腎臟負擔，還需限制蛋白質(zhì)的攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，切不可貪一時口腹之欲，致功虧一簣。

腎為封藏之本，精氣應持滿而不應過多耗散[19]，健康人尚不可“欲竭其精，耗散其真，不知持滿，不時御神”，腎衰患者，精氣虧竭，更不應縱情恣欲，致使精元不固。所以CRF患者還需節(jié)制性欲，減少性生活，顧護腎氣。

3 防外邪

感染、藥邪是CRF急性加重的危險因素[20]?；颊呔貌◇w虛，衛(wèi)外不固，易受外感，病情常因感邪迅速加重，因此，患者應加強對六淫邪氣的防御，順應四時，時時留意氣候變化，做好防護。此外，還應謹慎使用具有腎毒性的藥物，避免毒邪傷腎。

4 防松懈

慢性腎衰竭病程綿長，服藥、攝養(yǎng)皆需久守勿失，長期調(diào)治，不可半途而廢。正如書中所云“勿躁急取效，勿惜費恣情，勿始勤終怠。”醫(yī)者應提前給患者做好思想工作，告誡患者切不可見效緩慢而自行停藥，甚至急于求成，亂用偏方。

結 語

慢性腎衰竭屬于虛勞病范疇，現(xiàn)代醫(yī)藥技術并不能將CRF完全治愈，但中醫(yī)藥在其治療上有獨到之處?！独硖撛b》不僅是一部虛勞專著，其治虛三本二統(tǒng)、預防調(diào)護等觀念也是對“治未病”思想的延伸和補充。筆者將該書中肺脾腎之三本論、肺脾之二統(tǒng)論、預防調(diào)護之六節(jié)、八防等觀念借鑒用于CRF的調(diào)治，在未病之時扶正避邪，調(diào)節(jié)體質(zhì)，已患腎病之時根據(jù)標本虛實，辨證施治，腎病緩解之時通過心理、飲食等調(diào)養(yǎng)方式防止復發(fā)，多措并舉，防治結合，期望為慢性腎衰竭的防治提供一種思路，指導臨床實踐，最終減少本病的發(fā)生、發(fā)展，改善預后。