丁諾諾，費愛華，蔡圣朝

安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

蔡圣朝教授，主任醫(yī)師，國家級名老中醫(yī)，博士研究生導師，師承名醫(yī)周楣聲，從事臨床工作40余年，擅長針刺、艾灸、中藥相結合治療各種內(nèi)科疾病，具有豐富的臨床經(jīng)驗及獨到的學術思想。蔡老認為，DKD病機主要以“氣陰兩虛”為本，病位在脾腎，兼有痰濕、濁毒、瘀血等為其標，以致本虛標實之候，治以“益氣養(yǎng)陰”為大法。

古代雖無糖尿病腎臟疾?。―KD）之病名，但對本病的病因病機及臨床癥狀早有論述，如《圣濟總錄》：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫”。西醫(yī)以持續(xù)性微量白蛋白尿為標志，將ACR在30mg/g～300mg/g之間的患者定義早期DKD[1]。早期DKD發(fā)病極為隱匿，在出現(xiàn)大量蛋白尿時可快速進展為終末期腎病[2]，西醫(yī)治療本病，往往通過控制血壓、血糖、降脂等，使用ACEI/ARB類藥物擴血管降壓，改善血流動力學，或使用醛糖還原酶抑制劑改善糖代謝、胰激肽原酶改善微循環(huán)、AGEs抑制劑減少糖基化終末產(chǎn)物聚集等，但仍不能有效控制病情進展，而中醫(yī)藥在改善患者臨床癥狀，降低ACR、尿蛋白等水平，以及改善腎功能等方面，具有一定優(yōu)勢[3-4]。

病因病機

1 辨病因

DKD病因可歸結為“稟賦不足”“飲食不節(jié)”“五志過極”“房事不節(jié)”等四個方面。《靈樞·五變》：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。先天稟賦不足、臟腑之氣薄弱是引起消渴的重要內(nèi)在因素?！端貑枴て娌≌摗分^：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。嗜食肥甘厚味之人，因膏粱厚味阻遏中焦，脾胃運化失職，消谷耗津，產(chǎn)生消渴。《臨證指南醫(yī)案·三消》：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”。五志過極化火，郁熱傷津生渴。房事不節(jié)之人，耗傷腎精腎氣，腎臟失于封藏，又命門火衰，水失蒸騰，精濁不分，從而出現(xiàn)蛋白尿、水腫等DKD臨床癥狀。蔡圣朝教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗指出，從古至今歷代醫(yī)家所總結之病因雖復雜不一，但今時之人，多見于飲食及房事不節(jié)，損傷先后天之本之脾腎二臟發(fā)病，此乃時代發(fā)展、社會變化所造成，切不可拘泥于一端，中醫(yī)治病更應該順應時代發(fā)展、四季更替，不失與自然和諧統(tǒng)一的思想。

2 辨病機

《素問·評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛”。蔡圣朝教授認為DKD患者的正虛狀態(tài)正是由于消渴病氣陰虧虛所致，而脾腎二臟虧虛是其致病基礎?！端貑枴毭握摗罚骸叭艘蕴斓刂畾馍?，氣是人體生命活動的物質基礎，人之所賴，唯氣而已，氣聚則生，氣散則死。氣有溫煦、固攝等作用，若人體之氣生成不足，失于溫煦，不能推動精、血、津液的運行輸布及排泄，則會出現(xiàn)水腫、尿少甚至無尿等癥狀；若氣失于固攝，水谷精微隨尿而下，則會出現(xiàn)多尿、蛋白尿等癥狀。而人體氣之形成，以稟賦于父母的先天之精氣為本，賴以后天水谷之氣和自然界清氣的滋養(yǎng)。先天之精藏于腎，又脾胃為“生氣之源”，是故稟賦不足、房事不節(jié)或嗜食肥甘厚味等損傷脾腎，以致人體之氣生成不足，氣的功能減弱，發(fā)為本病?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”。DKD患者在DM階段已有陰虧陽亢之象，陰虛生內(nèi)熱，故患者始有“三多一少”癥狀，隨著病情進展，陰損及陽，陽氣不足不能化氣行水故成水腫等臨床癥狀。

蔡圣朝教授總結DKD患者在DM階段已有氣陰虧虛，由于病情日久不愈，脾氣虧虛，清陽不升，氣血生化失源，漸而發(fā)展至腎氣虧虛，腎陰不足，精濁不分，日久陰損及陽，從而出現(xiàn)蛋白尿、水腫等相應的臨床癥狀，進入DKD期。蔡老指出DKD中醫(yī)病機當以“氣陰兩虛”為本，氣弱陰虛，氣血津液運行不暢，又會形成痰濕、濁毒、瘀血等為其標，病位在“脾腎”二臟，治以“益氣養(yǎng)陰”為大法，并強調臨床診治時，有的患者以氣虛為主，有的患者以陰虛為主，有的以脾臟虧虛為主，有的以腎臟虧虛為主，要根據(jù)患者臨床癥狀辨證分析，辨證論治，切不可一概而論。

治療方法

1 針刺治療

蔡圣朝教授認為DKD患者病機以“氣陰虧虛”為本，兼有瘀血、濕濁為其標，脾腎二臟虧虛為其病理基礎。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗總結，蔡圣朝教授應用針刺治療DKD患者主要選取的穴位有：脾俞、三陰交、足三里、腎俞、太溪、氣海、陰交。脾為氣之源，腎為氣之根，腎俞、脾俞乃足太陽膀胱經(jīng)的穴位，是脾、腎二臟的背俞穴，三陰交是足太陰脾經(jīng)的穴位，亦是足三條陰經(jīng)交會穴，主治各種陰經(jīng)病癥，太溪是腎經(jīng)的輸穴、原穴，有滋腎陰之功效，脾俞配三陰交，健脾氣滋陰；腎俞配太溪，補腎氣滋腎陰；上述穴位一陰配一陽，又有從陽引陰之意，且先后天同補，健氣之源頭的同時養(yǎng)氣之根，補氣之時亦有滋陰之功；又配以胃經(jīng)的下合穴，以補后天之本而助先天；氣海穴是任脈的穴位，《針灸資生經(jīng)》：“氣海者，蓋人之元氣所生也”。人體一身之元氣聚于氣海穴，而任脈為“陰脈之?！?，總任一身之陰經(jīng)，熏灸氣海穴大補一身之元氣又可調節(jié)全身陰經(jīng)經(jīng)氣?！毒睦K》：“腎為陰，腹為陰，陰中之陰，在陰交之周圍”。陰交是任脈穴位，是足少陰腎經(jīng)沖脈、任脈三條陰交交會之處，熏灸陰交有補水護腎之功。臨床中可隨證加減：下肢水腫加陰陵泉、復溜、水分；肢體刺痛加血海、膈俞?，F(xiàn)代研究[5-6]顯示針刺通過降低ACEI水平，一方面可以改善腎小球內(nèi)血流動力學異常，糾正腎小球高濾過，減少蛋白尿；可降低糖尿病造影劑腎病大鼠腎臟的氧化應激反應，下調Fas/FasL表達，減少腎細胞凋亡，減輕腎損傷?，F(xiàn)代研究[7]證實針灸具有改善DKD患者腰酸、水腫等癥狀，降低血糖、血脂，減少蛋白尿排泄，延緩腎功能惡化等作用。

2 特色灸療

《醫(yī)學入門》說：“虛者灸之使火氣以助元氣也?！辈淌コ淌诩懊坊ㄡ樉膶W派在繼承并發(fā)揚周楣聲“熱證貴灸”的學術思想基礎上，常使用“調任復元灸”[8]及“通脈溫陽灸”[9]治療因正氣虛損、氣陰耗傷所致疾病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣庩栒?，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母”。故灸療之用，亦有陰陽之道也。在陰陽屬性劃分中，氣為陽，故蔡圣朝教授在臨床治療過程中，常使用“調任復元灸”治療氣陰虧虛證型中以陰虛為主患者，使用“通脈溫陽灸”治療以氣虛為主患者。

2.1 調任復元灸 《素問·金匱真言論》：“腹為陰，陰中之至陰腎也”。故臨床以陰虛為主患者，常使用“調任復元灸”治療，亦有從陰引陽之意。操作方法:囑患者仰臥位，暴露中脘至關元穴及兩側胃經(jīng)區(qū)域，施術者將大于待灸部位的無菌紗布平鋪于患者腹部，將調任復元灸盒置于待灸部位，將1kg生姜切成綠豆大小平鋪于灸盒內(nèi)，厚約5cm，使用清艾絨制作適當大小的三棱錐形艾柱并置于生姜上，艾柱之間緊密適宜；用點火器快速點燃全部艾柱，加蓋并連接排煙裝置。使艾柱自燃燃盡為1壯，一般2壯為宜。灸畢移去灸盒、紗布等物品。施灸過程中防止燙傷，以患者皮膚出現(xiàn)均勻紅暈為佳。若患者灸后出現(xiàn)水泡，小者可使其自行吸收，無需特殊處理；對于較大水泡，可用消毒的毫針刺破水泡，放出水液，或用注射器抽出水液，再涂以龍膽紫，并以無菌干紗布包敷。水泡雖略有不適，但每可提高療效。每隔7天治療一次，2次為一個療程?！罢{任復元灸”部位的選取在周氏“百川歸海法”的基礎上將范圍由左右中注及陰交、氣海這一狹小區(qū)域擴大至中脘到關元及兩側胃經(jīng)區(qū)域。陰交穴位于臍下一寸，為任脈、足少陰與沖脈之會，其兩傍則屬足少陰之中注穴，腎為先天之本，生氣之原，任脈具有調節(jié)全身陰經(jīng)氣血作用，關元穴有培元固本、大補一身元氣之功，在原有之功用上又加強了補后天以助先天之用，共奏培元固本、益氣養(yǎng)陰，調整全身臟腑陰陽氣血之功效?，F(xiàn)代研究顯示[10-11]艾灸可以降低NO水平，改善腎血流量，并且可以通過調節(jié)細胞因子，降低炎性因子表達，從而保護腎臟功能，延緩DKD進展。2.2 通脈溫陽灸 《素問·金匱真言論》：“背為陽，陽中之陽心也”。臨床以氣虛為主患者，常使用“通脈溫陽灸”治療，亦有從陽引陰之意。操作方法：患者取俯臥位，充分暴露背部及腰骶部，在大椎穴至腰俞穴區(qū)域平鋪一層紗布，將全段式督灸盒（專利申請?zhí)枺?01010227539.2）置于待灸部位，將1kg綠豆大小生姜粒平鋪于灸盒內(nèi)，厚約5cm，余操作方法同上，每隔7天治療1次，2次為1個療程?！巴}溫陽灸”部位的選取在周氏“陽光普照區(qū)”的基礎上將范圍由心俞與至陽上下這一區(qū)域擴大至大椎至腰俞穴及兩側足太陽膀胱經(jīng)區(qū)域。督脈為陽脈之海，對全身氣血具有調節(jié)作用。督脈起于胞中又絡腎，腎與膀胱相表里，“通脈溫陽灸”溫補腎之陽氣，腎氣得以蒸騰氣化，升清降濁，清者流回體內(nèi)，濁者下輸于膀胱，適時排泄，清濁相分，則無蛋白尿之臾，亦無水腫之苦。

蔡圣朝教授在繼承并發(fā)揚周楣聲灸療的學術思想基礎上指出：人體在接受灸療時有一個感應過程，而這種過程又有三個階段特點，即“灸感三相”[12]。第一相為“定向傳導期”，即“氣至病所”，亦可使感傳線離開灸處向患處移行，可為臨床診斷指明方向并且減少不必要的取穴。第二相為“作用發(fā)揮期”，當感傳到達患處后，患處出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)涼、蟻行等感覺，感應大多首先從患處邊緣到達患處中心，再逐漸向四周擴散，最后及于整個患處，具有明顯的治療作用，同時根據(jù)第二相反應時間長短，可使灸療的作用量具有客觀標準，從而使灸效大為提高。第三時相為“下降中止與循經(jīng)再傳期”，“下降中止期”指當作用發(fā)揮期到達頂峰時，患處感應逐漸下降，通過感傳的消長，可以指示病情的好轉和惡化，及時采取相應的治療辦法?！把?jīng)再傳期”指當感傳完成第二時相后，并不以此為終點，而后又會出現(xiàn)先后再傳、往返再傳、輪流再傳、全身再傳等多種感傳方式。臨床中蔡圣朝教授尤其注重灸感三相，并根據(jù)不同時相的表現(xiàn)，采取相應的治療方法，極大提高了臨床療效。

3 中藥治療

蔡圣朝教授在多年的臨床經(jīng)驗中，自擬“益氣養(yǎng)陰方”，以“益氣養(yǎng)陰、活血化瘀”為基本原則，并根據(jù)臨床癥狀加減運用。組方如下：生黃芪30g，黨參15g，山萸肉 15g，山藥 15g，生地 10g，赤芍 10g，茯苓15g，澤瀉 20g，益母草 15g，玄參 10g、麥冬 10g，酒大黃10g，丹參10g，金櫻子15g，芡實15g。方中黃芪甘溫，補中益氣、升陽止渴，氣旺布津行水以消腫，現(xiàn)代藥理研究[13]顯示黃芪具有抗氧化應激作用，減輕腎小球基底膜增厚，抑制腎小球硬化和腎間質纖維化，起到保護腎臟的作用。黨參大補元氣，與黃芪同為補氣要藥，二者相伍補氣扶羸，甘溫除熱。現(xiàn)代藥理研究[14]顯示黨參可以顯著降低血糖，抑制糖異生，促進糖元合成，進而降低胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。山藥甘平，益脾陰固腎精。茯苓健脾利水，旨在利水而不傷陰、補脾而不留濕。山茱萸補益肝腎，滋陰養(yǎng)血；赤芍、丹參清熱涼血活血；生地入腎精，滋陰清熱涼血；益母草活血化瘀，利水消腫；玄參、麥冬益氣養(yǎng)陰；澤瀉利水消腫，又有泄腎濁之意，現(xiàn)代藥理研究[15]顯示澤瀉可以降低胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），升高胰島素敏感性指數(shù)（ISI），從而改善胰島素抵抗。酒大黃通腑泄?jié)?，現(xiàn)代藥理研究[16]顯示大黃可以通過抑制IκB激酶活性阻遏NF-κB信號通路，降低NO生成，從而保護β細胞。金櫻子、芡實是水陸二仙丹，有益腎滋陰、收斂固澀之效，研究顯示，水陸二仙丹通過對功能性細胞因子—細胞黏附分子—細胞間基質成分之間的作用，影響人體致炎、免疫功能，減輕炎性損害，從而起到減少尿蛋白的作用[17-18]。DKD患者尿中蛋白多，多因脾腎不足，中氣不升，固攝失職，精微下泄所致。滋腎陰以下降妄炎之火，健脾氣以助?；?，使水升火降，氣復陰回。全方氣陰兼顧，養(yǎng)陰之時又佐以泄?jié)幔T藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、泄?jié)岢凉裰Γ蛊饨⊥?，下元固壯，漏泄自止。臨床中可隨證加減：形寒肢冷者加附片、干姜。胸部刺痛、舌質紫暗或有瘀斑加當歸、牛膝等。

驗案舉隅

1 氣陰兩虛夾瘀癥

張某，男，61歲，2018年4月5日初診?；颊咧髟V雙下肢水腫2年，加重2周?；颊唠p下肢水腫2年，近來自覺足脛腫，按之凹陷不起，乏力，口干而飲水不多，尿頻，小便泡沫增多，皮膚瘙癢，無皮疹，大便干燥。舌暗，少苔，脈細澀?；颊呒韧刑悄虿∈?5年，目前予以甘精胰島素聯(lián)合口服藥調控血糖。輔檢：門診空腹血糖8.3mmol/L，餐后2h血糖11.4mmol/L。腎功能：肌酐160μmol/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++）。診斷：中醫(yī)診斷：水腫（陰水），氣陰兩虛夾瘀證。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。治則：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。治以針刺兩個療程并結合中藥內(nèi)服，中藥處方：生黃芪30g，山萸肉 15g，黨參 15g，生地 10g，山藥 15g，茯苓 15g，澤瀉 15g，炒白術 15g，蟬蛻 10g，益母草 15g，丹參 10g，玄參 10g，麥冬 10g，金櫻子 15g，芡實 15g，酒大黃10g，7 劑，1 劑 /d，水煎服，早晚分服。

2018年4 月12 日二診?；颊唠p下肢浮腫、口干、乏力較前好轉，無皮膚瘙癢，大便干燥，舌暗紅、苔薄白少津，脈沉細。原方去蟬蛻，加當歸10g補血活血。14劑，水煎服，1劑/d。

2018年4 月27 日三診?；颊呦轮[基本消失，無明顯口干、乏力，大便調，舌淡紅，苔薄白，脈細。查尿常規(guī)：尿蛋白（±）。腎功能：尿素氮9.1mmmol/L，肌酐123μmol/L，繼服前方1月。囑患者后期定期復查，平素注重調整飲食，限制糖、蛋白質的攝入。勞逸要適度，避免重體力活動及急劇運動。

按：蔡圣朝教授指出糖尿病病因病機以陰虛者為主時，可見口干多飲，尿頻、大便干燥等陰虛燥熱之象；以氣陰兩虛為主者，可見神疲乏力、自汗氣短等氣虛之象，亦有手足心熱、口干喜飲、大便干結等陰虛表現(xiàn)，治療以益氣養(yǎng)陰為主。本病例病程較長，耗傷氣陰，氣虛則推動無力，津液運行遲緩；陰虛則煎灼營陰，津液虧虛，無水載舟，血行澀滯、脈道不濡而成血瘀，故除用玄參、麥門冬益氣養(yǎng)陰之品外，亦用丹參、益母草活血通絡?；颊呒◆?，濕濁內(nèi)蘊，在扶正的基礎上加用大黃，可使?jié)駶嵬庑?。導師的方藥旨在扶正固本，兼顧驅邪，標本結合進行治療，可延緩腎衰進展，改善癥狀，提高生活質量。

2 脾腎陽虛證

王某，男，61歲，2017年10月12日初診。糖尿病、高血壓病史9年，糖尿病腎病8個月，近3個月來面目水腫，雙下肢水腫，按之凹陷不起，尿量進行性減少，服用利尿劑后腫勢尚能消退，停藥后又復水腫。外院查空腹血糖8.9mmol/L，尿蛋白（++）。平素怕冷，四肢涼，乏力，腰膝酸軟，納眠可，小便暢。舌質淡胖邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，高血壓。中醫(yī)診斷：水腫（陰水），脾腎陽虛證。治則：溫腎健脾。治以針刺結合“調任復元灸”，因患者拒服中藥，遂未處以中藥處方。針灸處方：脾俞、三陰交、足三里、腎俞、太溪、氣海、陰交、陰陵泉、復溜、水分。針灸第1次后，患者感覺腹背溫熱，小便增多，身重感減輕。針灸治療7次后，患者手腳開始轉溫，水腫稍有好轉，并予以“調任復元灸”第2次。在灸療約1h左右，患者訴熱感從腹部直達腰部，并直趨腎區(qū)，且尿意明顯，灸畢自感身重減輕。針灸14次后，患者手腳回暖，面目已無水腫，雙下肢水腫較前好轉，仍有乏力，腰膝酸軟，繼續(xù)予以“調任復元灸”第3次。灸療約40min左右，患者自訴微微頭暈感，沉沉思睡，忽然感覺腎區(qū)熱感極其強烈，仿佛氣泡在翻滾，熱感先是自前向后，此時自后向前，約10min后沸騰自止，又恢復至原來溫熱感而逐漸消失。灸畢，患者訴腰酸感明顯好轉，尿量較前明顯增多，身重感較前明顯減輕。治療結束后患者自訴仍有頭暈感，無其它明顯不適，蔡老語其水腫將消。第二日致電說已無明顯水腫，但腰酸感復來。針灸治療21次后，患者雙下肢已無水腫，腰酸乏力好轉，胃納平，大便調，復查尿常規(guī):尿蛋白（±）。舌質淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈細。繼續(xù)予以“調任復元灸”治療鞏固療效?；颊叽舜畏序v感較前一次減輕，之后每次沸騰感均逐漸減輕，直至第7次灸療時不再出現(xiàn)。此時患者諸癥皆除。

按語：蔡圣朝教授指出該患者消渴日久，耗氣傷陰，氣陰兩傷，陰損及陽，傷及脾腎，最終導致脾腎陽虛。脾虛失運，水濕內(nèi)停，則見水腫，脾陽虛不能溫煦四末，見畏寒肢冷，久病入絡，氣血痰濕熱諸邪互相交結使腎體受損，腎臟失司，致藏精不能，故出現(xiàn)蛋白尿，水腫日久損及腎元，腎氣化功能失職，水濕不化，蘊濁成毒，發(fā)為本病。治療上在予以針刺補先后天之本，益氣養(yǎng)陰，利水消腫，又予以“調任復元灸”培元固本，益火之源以消陰翳。而患者在第二次灸療過程中出現(xiàn)瞑眩感，《后漢書》曰：“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，遂在患者出現(xiàn)瞑眩感后，蔡老語之水腫將除。全因辨證準確，治療得當，知犯何逆，成竹在胸。DKD患者以“氣陰虧虛”為本，兼有瘀血、濕濁為其標，脾腎二臟虧虛為其病理基礎，治以“益氣養(yǎng)陰”為大法，并根據(jù)患者臨床癥狀隨證加減。

結 語

蔡圣朝教授幼承庭訓，自幼隨父誦讀中醫(yī)經(jīng)典，侍診周楣聲前輩二十余年，并總結多年臨床經(jīng)驗后指出DKD的根本在之于“氣陰虧虛”，確立了“益氣養(yǎng)陰”為基本治法，治療該病之時多從脾腎二臟入手，以中藥配合針刺及艾灸等多種治療方法，內(nèi)外兼治，根據(jù)多年臨床，所獲療效頗佳。