童云，劉亞軍，2

1 南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇南京 210000

2 江蘇省中醫(yī)院 江蘇南京 210000

周曉虹教授是江蘇省名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師。江蘇省中醫(yī)藥學會脾胃病專業(yè)委員會副主任委員。從事內科及消化系統(tǒng)疾病的臨床、教學、科研工作30余年，有扎實的中醫(yī)理論功底，長期堅持以辨證論治用藥，臨床取得很好的效果。筆者有幸跟診周曉虹教授，跟師學習期間，收獲頗多。周教授臨床上治療消化系統(tǒng)相關疾病時，常從情志因素著眼，從肝脾論治，充分結合現(xiàn)代醫(yī)學的腦腸軸理論，辨證施治，療效顯著。

“腦腸軸”（brain-gut axis，BGA）是大腦和腸道之間的雙向體液調節(jié)系統(tǒng)，由中樞神經系統(tǒng)（CNS）、自主神經系統(tǒng)（ANS）、腸神經系統(tǒng)（ENS）等多種神經系統(tǒng)共同支配[1]。多種心理情緒因素可以刺激中樞神經系統(tǒng)，釋放神經遞質，造成腦腸軸紊亂，導致內臟高敏，胃腸功能紊亂，出現(xiàn)飽脹感、腹痛、噯氣、嘔吐等癥狀；內臟感覺又可通過腸神經系統(tǒng)影響中樞神經系統(tǒng)，引起情緒異常，如抑郁、焦慮等。

現(xiàn)代醫(yī)學對腦腸軸理論的認識

基于目前的研究認為，腦腸互動主要通過腦腸肽來完成。腦腸肽是腦腸互動中發(fā)揮重要調節(jié)作用的一組物質。目前發(fā)現(xiàn)在腦與胃腸道均有分布的腦腸肽達60多種，如胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）、P物質（SP）、血管活性腸肽（VIP）、膽囊收縮素（CCK）、5-羥色胺（5-HT）等[2]。這些腦腸肽既可以傳導神經遞質來調節(jié)胃腸功能，又可以調節(jié)內分泌激素來影響思維情感活動，從而完成腦腸之間的互動。

另外，腦腸互動通過神經系統(tǒng)聯(lián)系。一方面，腸道通過迷走神經與大腦有直接的神經聯(lián)系。中樞神經系統(tǒng)通過自主神經系統(tǒng)的交感神經和副交感神經分支以及下丘腦-垂體-腎上腺（HPA軸）調節(jié)胃腸道和腸神經系統(tǒng)。壓力刺激及應激可以增加腸上皮的通透性，促進腔內生物的易位，并誘導腸黏膜的免疫反應[3-4]。另一方面，腸道有自己的神經系統(tǒng)，獨立于中樞神經系統(tǒng)的輸入來協(xié)調胃腸功能。此外，微生物群和大腦之間的相互作用是腦腸軸的核心。腸道微生物既可以影響神經回路，又可以調節(jié)與應激反應相關的行為[5]。多項研究[6-7]發(fā)現(xiàn)服用益生菌可改善心理焦慮抑郁的癥狀，這也表明了腸道菌群可能直接參與情緒和行為的調節(jié)，可改變功能性腦反應。

周曉虹教授對腦腸軸理論的認識

“胃不和則臥不安”，這是對腦腸軸理論最早的記載[8]。周教授認為，腦腸軸中“腸”并非現(xiàn)代醫(yī)學中的腸道系統(tǒng)，它包括傳統(tǒng)醫(yī)學中脾、胃、腸等系統(tǒng)。古代醫(yī)學對腦腸軸的認識可從以下兩個方面來理解：

1 腦與腸的直接聯(lián)系

周教授認為，腦與腸的直接聯(lián)系主要從以下兩方面來闡釋。其一，腦與腸通過經絡系統(tǒng)密切聯(lián)系[9]?！按竽c手陽明之脈……絡肺下膈屬大腸……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中”，大腸經循行經過頭部，而且通過督脈與頭部相連?！靶∧c手太陽之脈……其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中；其支者，別頰上?抵鼻?！毙∧c經直接循行至頭部?！拔笟馍献⒂诜巍献呖崭[，循眼系，入絡腦。”由此可見，陽明胃經直接與腦相連。其二，腦與腸在生理功能上密切聯(lián)系，可以理解為“神”與腸道功能之間的關系。在《黃帝內經》中記載“五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生”“五谷之津液……補益腦髓”，明確指出了腸胃所化生的水谷精微是“神”產生的重要物質基礎，也是維持腦生理功能的物質基礎。脾胃化生的水谷精微和津液上榮于腦，髓海充足，才能維持腦主宰生命活動、主管精神意識思維活動、主導感覺運動的生理功能[10]。

2 腦與腸的間接聯(lián)系

周教授認為，腦與腸的間接聯(lián)系主要從精神意識思維活動與胃腸的聯(lián)系理解。其一，從胃腸病的病因來看，情志因素是其發(fā)病的重要誘因。肝主疏泄的其中一個功能即調暢情志活動，故情志活動依賴于肝氣的正常疏泄。抑郁惱怒，氣失條達，則肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣郁滯，失于和降，而發(fā)嘔吐、泄瀉、胃痛等?；驊n思傷脾，脾氣受損，運化不利，而致痞滿、泄瀉、便秘等。其二，胃腸病可引起精神思維活動的異常。早在《黃帝內經》中就有“胃不和則臥不安”、“陽明受之，陽明主肉……身熱目痛而鼻干，不得臥也”等相關論述，胃腸病變時會出現(xiàn)失眠、譫語等神志癥狀。《丹溪心法》的“郁在中焦”之說，明確指出中焦與郁病的發(fā)生關系密切[11]。

基于腦腸互動理論從肝脾論治消化系統(tǒng)疾病

周教授基于腦腸互動理論的相關認識，在治療消化系統(tǒng)疾病時，尤其重視從肝脾論治。肝與脾胃的相互聯(lián)系與現(xiàn)代醫(yī)學中的腦腸互動理論完美契合。

1 疏肝健脾

《醫(yī)學衷中參西錄》謂:“脾主運化，肝主疏泄，脾得肝之疏泄則運化健旺，肝得脾之轉輸滋養(yǎng)，則肝氣條達”。肝為厥陰風木之臟，主疏泄，調暢全身氣機，有助于脾主升清、胃主受納功能的正常運作[12]。情志刺激，惱怒傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，脾胃升降失職，即所謂的“木橫克土”，出現(xiàn)胃脘、脅肋脹滿疼痛，食后加重等；或憂思日久，氣結不解，脾氣受損，運化不利，胃腑不和，也會導致胃痛、痞滿、嘔吐等。周教授認為情志刺激屬于現(xiàn)代醫(yī)學中異常的心理應激，可引起腦腸肽分泌的紊亂，腦腸軸失衡，而誘發(fā)相關癥狀的出現(xiàn)。余師認為肝主疏泄，調暢情志是調節(jié)應激反應的核心。治療上當重在疏肝[13]，使肝氣條達，佐以健脾，恢復脾主運化的功能。故有“凡醒胃必制肝”之說。常用逍遙散、柴胡疏肝散。肝郁化熱者，加牡丹皮、炒梔子以清熱。

2 清熱利濕

脾胃為氣機升降的樞紐，肝主疏泄，調暢全身氣機。濕熱中阻，氣機不暢，肝失疏泄，脾失健運，出現(xiàn)脅脹、腹脹、黃疸、大便粘膩不爽、舌紅苔黃膩等癥狀。余師常用黃連溫膽湯清熱利濕，佐以健脾之藥。清利濕熱以治其標，健脾疏肝治其本，標本同治，肝脾共調。

3 抑肝扶脾

又稱補脾瀉肝。常用于肝旺脾虛之證。臨床表現(xiàn)既有精力旺盛、急躁易怒、腹痛腸鳴等肝常有余之征，又有噯氣食少、大便泄瀉、舌苔薄白等脾虛之征。周教授常用抑肝扶脾的經典代表方—痛瀉要方，白術燥濕健脾，白芍養(yǎng)血瀉肝，陳皮理氣醒脾，防風散肝舒脾，四藥合用，補脾土瀉肝木。痛瀉藥方的補脾功效，某種意義上等同于促進腸道益生菌的作用，改善腸道微生態(tài)[14]?，F(xiàn)代多項研究表明[15-16]，痛瀉要方能直接作用于腸道菌群，促進腸道益生菌生長，抑制病原菌及條件致病菌，維持腸道微生態(tài)的平衡。李婷[17]等人通過動物試驗研究發(fā)現(xiàn)，痛瀉要方可能通過上調VIP及下調NPY兩種腦腸肽調節(jié)腦腸軸，從而改善潰瘍性結腸炎的癥狀。

4 清肝溫脾

和解散寒法常用于肝熱脾寒證，臨床上常見的癥狀有急躁、失眠、易怒、口苦等肝陽化火的表現(xiàn)，同時也可見到腹痛、怕冷、便溏、舌質紫暗、苔白膩等脾陽不足的表現(xiàn)。周師臨床上常用《傷寒論》中的柴胡桂枝干姜湯，清肝溫脾，寒溫并調。主治少陽膽經郁熱，太陰脾經虛寒之寒熱錯雜證?？诳嘀卣撸攸S芩少干姜；便溏重者，重干姜少黃芩。梁瑞華[18]等人臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯可調節(jié)胃酸的分泌及腦腸肽（MLT、CCK等）水平，恢復腸道消化功能。

驗案舉隅

1 吐酸案

尹某，女，54歲，2021年1月21日初診。主訴：反酸燒心1月?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)反酸，燒心，每晚于床上平躺后加重，伴上腹部疼痛時作，無噯氣，口干口苦，烘熱感明顯，大便不暢，質干，2～3d一行，小便調，夜寐安，舌淡紅，苔薄白，脈弦。輔助檢查：外院：C13正常。西醫(yī)診斷：d胃食管反流病。中醫(yī)診斷：吐酸病（肝胃郁熱證）。治以疏肝泄熱，和胃降逆。處方：蘇梗10g，黃連5g，制吳茱萸2g，柴胡 10g，黃芩 10g，炒白芍 30g，法半夏 10g，生龍骨 30g，生牡蠣 30g，炒海螵蛸 20g，柏子仁 15g，浮小麥30g，百合30g，烏藥10g，炙甘草5g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

二診：2021年2月5日，反酸燒心較前改善，繼服上方14劑，醫(yī)囑同前。后隨訪反酸燒心未作。

按：《壽世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。說明吐酸與肝氣有關。周教授認為，肝氣郁滯是吐酸發(fā)生的重要誘因。該患者處于更年期，詢問病史中覺患者情緒焦慮，考慮患者為胃食管反流病合并更年期綜合征。辨證當屬肝胃郁熱證?；颊咛幱诟昶谶@一特殊的生理階段，容易并發(fā)情志失常。氣機不暢影響胃之通降，胃酸不降反上逆至食管發(fā)為本?。荒懼戏?，而見口苦癥狀；肝火上犯，灼傷津液，故見口干；肝木侮土，肝脾不調，則大便不暢。治從疏肝泄熱，和胃降逆，苦辛通降。擬方左金丸合小柴胡湯加減。方中黃連、制吳茱萸辛開苦降，和胃制酸，兩藥共用肝胃同治，使肝火得清，胃氣得降；柴胡、黃芩疏肝泄熱；生龍骨、生牡蠣、煅瓦愣子制酸止痛以輔之；白芍養(yǎng)血柔肝緩急；柏子仁潤腸通便；浮小麥止汗；百合與烏藥相配取陳修園百合烏藥湯之意，烏藥行氣止痛，百合降肺氣，肺氣得降則諸氣皆調。周佩琳[19]實驗觀察發(fā)現(xiàn)左金丸可升高5-HT、SP等腦腸肽水平，降低CGRP水平，維持腦腸肽的相對平衡，降低食管敏感性。

2 胃痞案

盛某，女，28歲，2021年1月20日初診。主訴：上腹部作脹20余天?，F(xiàn)病史：患者20余天前飲食不慎后出現(xiàn)上腹部作脹，食后加重，無噯氣反酸，無腹痛，平素煩躁易怒，二便尚調，食欲下降，納食較少，夜寐欠安。既往焦慮病史，口服抗焦慮藥。舌淡紅，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：消化不良。中醫(yī)診斷：胃痞（肝胃不和證）。處方：柴胡10g，醋香附10g，黃芩10g，姜半夏 10g，陳皮 10g，麩炒枳殼 12g，焦山楂 15g，焦六神曲15g，玫瑰花6g，炒海螵蛸15g，麥冬12g，炙甘草5g，百合20g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。囑患者禁酒忌辣，按時進餐，勿食生冷，調暢情志。

二診：2021年2月5日，患者服藥后癥狀較前明顯改善，上腹部作脹緩解，納食仍較少，食欲下降。舌脈同前。上方麩炒枳殼改15g，加太子參10g，炒雞內金10g。14劑，醫(yī)囑同前。

三診：2021年3月15日?；颊咴V上腹部作脹明顯改善，近期寐差，上腹部時有隱痛，上方加煅龍牡各30g，合歡皮12g，烏藥30g。后隨訪至今，自訴病情穩(wěn)定。

按：李東垣在《脾胃論》中提到：“因喜怒憂恐……由此所以病也”，《景岳全書》中亦提及：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，均指出了痞滿與情志密切相關。本例患者為青年女性，既往有焦慮病史，情志不暢，肝氣橫逆犯胃，胃氣阻滯，則上腹部作脹；肝氣橫逆犯脾，脾失健運則納食減少，食后上腹作脹加重。肝失疏泄，肝郁化火，則煩躁易怒，夜不能寐。方選柴胡疏肝散加減，疏肝理氣，調暢情志，佐以清瀉肝熱。方中柴胡、香附疏肝理氣；黃芩與半夏清熱瀉火；陳皮、枳殼行氣調中；焦山楂、焦六神曲消食化積；玫瑰花疏肝解郁，麥冬、百合清心安神。諸藥配合，調暢氣機，氣機通暢，脾胃升降有序，則痞滿自除，諸癥自消。本方以疏肝理氣為主，寓“治肝可以安胃”之意。

3 泄瀉案

吳某，男，25歲，2021年4月21日初診。主訴：腹痛伴大便不成形近1月?，F(xiàn)病史：患者自訴近期工作壓力較大，自3月18日出現(xiàn)腹痛，大便不成形，日行1～2次，無黏液膿血，外院予達吉、復方嗜酸乳桿菌、雷貝拉唑腸溶片，癥狀未見明顯改善?？滔拢捍蟊悴怀尚?，日行1～3次，腹痛時作，瀉后痛減，噯氣，反酸不顯，夜間汗出明顯，納食較少，小便調，夜寐欠安。舌質淡，苔白厚膩，脈弦。輔助檢查：胃鏡：反流性食管炎；慢性非萎縮性胃炎伴膽汁反流。病理：慢性淺表性胃炎（2021-03-28，外院），腸鏡：未見明顯異常。漢密爾頓焦慮、抑郁量表：肯定有焦慮癥狀，沒有抑郁癥狀（2021-04-21，本院）。西醫(yī)診斷：腹瀉。中醫(yī)診斷：泄瀉（肝脾不調證）。處方：柴胡10g，黃芩10g，桂枝9g，姜半夏 10g，炒白芍 20g，炙甘草 5g，生龍骨 30g，生牡蠣 30g，黨參 12g，麩炒蒼術 12g，姜厚樸 10g，茯苓12g，焦山楂15g，焦六神曲15g，玫瑰花6g，合歡皮20g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。二診：2021年5月5日，患者腹痛腹瀉較前明顯緩解，大便尚成形，日行1次，納食較前增多，夜寐改善。繼服上方。7劑。后隨訪至今，癥狀未作。

按：《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨處即發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。周教授認為，情志抑郁或惱怒，易致肝失疏泄，木郁不達，橫逆乘脾，失其健運，故發(fā)生泄瀉。或由于憂慮傷脾，土虛木乘，發(fā)生泄瀉。以肝郁與脾虛相互影響，互為因果，其實質是肝郁為標，脾虛為本。本案泄瀉為肝強脾弱，木旺乘土，其辨證眼目有二：一為痛瀉并見，吳昆《醫(yī)方考》中云：“瀉責之于脾，痛責之于肝；肝責之于實，脾責之于虛。脾虛肝郁，故令痛瀉。”二是脈弦，弦為肝氣太過。治療原則應以疏肝為主，健脾為輔。方選柴胡桂枝湯加減。方中柴胡、黃芩、桂枝、半夏取柴胡桂枝湯之意，清解少陽，調和營衛(wèi)，現(xiàn)代藥理學證明該方治療神志相關性疾病作用明確[20]。黨參、茯苓健脾益氣，蒼術、厚樸化濕醒脾；焦山楂、焦六神曲消食化積；合歡皮、玫瑰花疏肝解郁，養(yǎng)血安神。本例以泄瀉為主證，余師抓住患者工作壓力大、焦慮情緒、噯氣、脈弦的肝失疏泄、氣機郁滯的證候特點而從肝論治，從疏理肝氣入手，療效顯著。

小 結

周曉虹教授在治療消化系統(tǒng)疾病時，基于腦腸軸理論，從情志著手，以肝脾立論，認為脾的運化，胃的受納傳導與肝的疏泄功能密切相關。常用疏肝健脾、疏肝和胃等方法，療效顯著。周教授也強調此類病情的兩種傳變：一是脾胃虛弱，一旦氣滯解除，氣虛又接踵而至，此時應藥隨證變，及時予以溫脾益氣，亦即由治標轉向顧本。二是多用辛香苦燥之藥產生副作用，或者痛久入絡又容易傷及肝胃之陰，出現(xiàn)陰津受傷，又當及時顧陰，配伍甘潤之品，特別“甘守津還”一法，每見效機，力避陰凝重濁之藥，防止阻礙脾胃的升運功能。

總之，周教授在治療消化系統(tǒng)疾病兼有情志異常時，辨證施治，權衡疏肝與健脾和胃二者之間的平衡，同時對此類病情的常見證候及其始末變化具有預見性和全盤考慮。