包紅霞，李軍

1 天津市河西區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 天津 300200

2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300000

原發(fā)性痛經(jīng)是在月經(jīng)前/或月經(jīng)期間，在沒(méi)有盆腔病理的情況下，出現(xiàn)下腹部痙攣性的疼痛，多發(fā)生于青春期初潮后6～24個(gè)月[1-3]。在全球范圍內(nèi)，原發(fā)性痛經(jīng)占經(jīng)期女性的50%～90%，也是報(bào)道的最常見(jiàn)的婦科疾病[3]。目前西醫(yī)治療此病應(yīng)用非甾體抗炎藥為主，雖然可以緩解疼痛，但大約18%的痛經(jīng)女性沒(méi)有反應(yīng)[4]。中醫(yī)認(rèn)為此病不榮則痛或不通則痛是病機(jī)，病位在胞宮，沖任[5]，何若蘋、陳秋霞、李京枝等諸多醫(yī)家從肝脾腎論治此病[6-9]，臨床多項(xiàng)研究[10-13]證實(shí)應(yīng)用中醫(yī)藥治療療效顯著。吾師李軍教授，全國(guó)第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修學(xué)員，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。認(rèn)為本病多因先天稟賦不足，貪涼飲冷，經(jīng)期調(diào)攝不當(dāng)，肝、脾、腎先后天失養(yǎng)所致。強(qiáng)調(diào)臨床治療要順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化，調(diào)和先后天氣血，以達(dá)沖任與胞宮氣血調(diào)和而病自愈。臨床療效較好，特將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以供借鑒。

先后天論治理論基礎(chǔ)

1 順月經(jīng)周期陰陽(yáng)變化以調(diào)腎之先天

吾師[14]認(rèn)為天癸作用與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中下丘腦-垂體-卵巢性腺軸相似，可以通過(guò)調(diào)理天癸而治療月經(jīng)病。天癸受五臟精血滋養(yǎng)，與腎臟關(guān)系最為密切，腎氣充而至，腎氣衰而竭有其自身的節(jié)律。臨證中通過(guò)順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽(yáng)變化，調(diào)理腎臟治療原發(fā)性痛經(jīng)。行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，活血化瘀，行氣止痛為主，因勢(shì)利導(dǎo)引血下行，吾師喜用川牛膝、丹參補(bǔ)腎活血化瘀引血下行，炒九香蟲與土鱉蟲行氣止痛；經(jīng)后期血?？仗摚庨L(zhǎng)之時(shí)，常用熟地、山萸肉、菟絲子、枸杞子等滋養(yǎng)腎陰；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)之時(shí)，適當(dāng)加桑寄生、當(dāng)歸、赤芍補(bǔ)腎活血助陰轉(zhuǎn)陽(yáng)；月經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，治療中佐以淫羊藿、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品。

2 重視情志以調(diào)肝之先天

情志是人對(duì)環(huán)境變化而產(chǎn)生的身心反應(yīng)，良好的情志有助于身心健康，促進(jìn)疾病痊愈。葉天士強(qiáng)調(diào)女子以肝為先天[15]，陳素庵認(rèn)為經(jīng)水不調(diào)多因氣郁[16]，治以開郁行氣，血隨氣行。吾師采用疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝，善用佛手、白芍疏肝養(yǎng)肝。除用藥外，還對(duì)患者進(jìn)行情志調(diào)攝，通過(guò)語(yǔ)言疏導(dǎo)，情感交流緩解緊張情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，幫助患者采取恰當(dāng)方式宣泄不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 治后天脾胃以調(diào)氣血

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃健運(yùn)，血海充盈，月經(jīng)正常來(lái)潮，脾胃失調(diào)可引起婦科諸病[17]，如《女科經(jīng)綸》：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”。

脾胃居中，“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，故脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。脾胃功能正常則氣血充足，沖任、胞宮得養(yǎng)；脾升胃降則氣機(jī)順暢，沖任、胞宮得通；沖任、胞宮調(diào)和痛經(jīng)自愈。喜用太子參與山藥補(bǔ)氣健脾胃，兩藥補(bǔ)而不滯，藥食同用；陳皮與半夏調(diào)脾胃升降。

4 先后天并重以調(diào)沖任

沖任失和[18-19]是原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生的根本原因，通過(guò)調(diào)理肝、脾、腎氣血陰陽(yáng)，而使沖任調(diào)和，疾病自愈。一方面肝脾腎三臟通過(guò)經(jīng)絡(luò)與沖任兩脈密切相聯(lián)，肝經(jīng)與任脈交會(huì)于“曲骨”，與沖脈交會(huì)于“三陰交”；腎經(jīng)與任脈交會(huì)關(guān)元，且與沖脈下行支相并而行；足太陰脾經(jīng)與任脈交會(huì)中極，與沖脈交于公孫穴。另一方面肝、脾、腎三臟氣血與沖任相通，功能相助，如萬(wàn)全云“肝為血海，沖任所系”；《續(xù)名醫(yī)類案》言:“經(jīng)本于腎，旺于沖任二脈”；《臨證指南醫(yī)案》“沖脈之血又總由陽(yáng)明水谷所化，而陽(yáng)明胃氣又為沖脈之本也”，肝脾腎三臟氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng)沖任，是沖任功能正常的保障。肝脾腎三臟與沖任經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，氣血相通，功能相助故治療肝、脾、腎就是治療沖任是治療原發(fā)性痛經(jīng)的根本。吾師善用菟絲子[20]“固沖脈之力”《類證治裁》，巴戟天“補(bǔ)沖脈之氣”《得配本草》、“通任脈”《傅青主女科》，二藥配伍引諸藥入沖任，調(diào)補(bǔ)、疏通、固攝沖任氣血。促使胞宮、沖任通盛，經(jīng)行腹痛自止。

病案舉例

付某，女，22歲，否認(rèn)性生活。2019年11月16日初診。主訴：經(jīng)行腹痛8年，月經(jīng)不規(guī)律1個(gè)月?；颊?3歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律3～4d/28～30d，量中，色暗紅，夾血塊，經(jīng)行第一天下腹墜痛，痛連腰骶，需服止痛藥緩解，伴惡心、頭暈，經(jīng)前乳脹。2019年11月始月經(jīng)周期不規(guī)律，LMP：11月5日，4d凈，PMP：10月25日3d凈?？滔卵ニ崽?，納差，寐欠安，煩躁易怒，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。婦科超聲示子宮4.5x4.7x3.5CM，內(nèi)膜厚0.48CM，子宮、雙附件未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先期；痛經(jīng)。辨證：腎虛肝郁。西醫(yī)診斷：①月經(jīng)不調(diào)；②原發(fā)性痛經(jīng)。治法予以補(bǔ)腎疏肝健脾，行氣止痛。方擬熟地10g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，菟絲子10g，威靈仙10g，桑寄生15g，鹽小茴香5g，醋延胡索 15g，生蒲黃 10g，陳皮 10g，清半夏 10g，鉤藤 10g，沉香 6g，佛手 10g，7劑水煎服，1劑 /d。囑其規(guī)律作息，勿貪涼飲冷，保持心情愉悅。

二診：2019年11月24日。患者服藥后腰膝酸疼明顯緩解，余癥同前減威靈仙，桑寄生，加巴戟天10 g，桂枝10g，7劑水煎服，1劑/d。

三診：2019年11月30日?；颊呒{可寐安，減鉤藤，沉香，月經(jīng)即將來(lái)潮加炒九香蟲10g，土鱉蟲10g，丹參10g，川牛膝10g，7劑水煎服，1劑/d。

四診：2019年12月7日?；颊?2月2日月經(jīng)來(lái)潮，4d凈，血量中，色紅，下腹痛減半可以忍受未服用止痛藥，諸癥緩解。予一診方，7劑水煎服，1劑/d。即遵前法調(diào)攝3個(gè)月，隨訪患者經(jīng)期腹痛已痊愈。

按：患者先天稟賦不足，腎氣不充，天癸至而不盛，沖任不得養(yǎng)故月經(jīng)初潮后即痛。腎虛不能養(yǎng)肝暖脾，肝郁則易怒，脾虛則納差，腎虛腰府失養(yǎng)而酸痛，先后天失調(diào)，胞宮藏泄失司致月經(jīng)不規(guī)律。患者素體虧虛，經(jīng)期血下泄，肝失所養(yǎng)，肝氣上犯則頭暈，肝氣犯胃則惡心。服用止痛藥治療為治標(biāo)之法，痛久不愈，因虛致瘀，治療上要通補(bǔ)兼施。一診，患者經(jīng)后期陰長(zhǎng)之時(shí)，以熟地、當(dāng)歸、赤芍、菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血為主；腰疼加善行走竄，通行十二經(jīng)的威靈仙，威靈仙與桑寄生二者相配，一散一補(bǔ)，則祛瘀止痛而不傷陰血，補(bǔ)腎壯骨而不戀邪。鹽小茴香、醋延胡索、生蒲黃行氣活血，化瘀止痛。陳皮、清半夏健脾，鉤藤、佛手疏肝，佐沉香交通心腎而安神用，《本草新編》：“沉香，溫腎而又通心，用黃連、肉桂以交心腎者，不若用沉香更為省事，一藥而兩用之也”。二診，經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)之時(shí)，加巴戟天、桂枝助腎陽(yáng)，溫通沖任。三診月經(jīng)即將來(lái)潮，陽(yáng)最盛陰漸生，氣血呈下降之勢(shì)，加丹參，川牛膝活血化瘀，引血下行順勢(shì)而為。炒九香蟲與土鱉蟲鉆透剔邪，通絡(luò)止痛，兩者配伍一治陽(yáng)氣，一調(diào)陰血是治療原發(fā)性痛經(jīng)妙藥。

結(jié) 語(yǔ)

原發(fā)性痛經(jīng)患者由于周期性的疼痛不能緩解常產(chǎn)生不良情緒，診療時(shí)態(tài)度要溫和，耐心疏導(dǎo)，宣教疾病的養(yǎng)生調(diào)攝方法可提高依從性與治愈率。原發(fā)性痛經(jīng)多虛實(shí)錯(cuò)雜，氣血同病，肝腎脾先后天失調(diào)，臨證時(shí)首辨孰輕孰重以明晰證型。經(jīng)期適當(dāng)應(yīng)用蟲類藥行氣止痛治其標(biāo)，經(jīng)后調(diào)理肝腎脾先后天治其本，治法以補(bǔ)腎疏肝健脾為主，攻補(bǔ)兼施，氣血同調(diào)。用藥根據(jù)先天肝腎與后天脾胃盈虧程度不同應(yīng)有側(cè)重[21]；依據(jù)月經(jīng)周期陰陽(yáng)變化順勢(shì)而為，辨明月經(jīng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)時(shí)機(jī)與藥物升降屬性加減藥物。