夏雪，牛華濤，韓坤余，王怡丁，吳繼萍

1 云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650500 2 云南省腫瘤醫(yī)院 云南昆明 650100 3 云南省中醫(yī)醫(yī)院 云南昆明 650000

《世界癌癥報(bào)告》2020 版指出：大部分國家30~69歲居民死因中，癌癥居于前2 位，預(yù)計(jì)到2024年全球新發(fā)癌癥病例將從2018年的1800 萬增加到 2700 萬[1]。腫瘤患者在診治過程中常伴有焦慮、失眠、抑郁、疼痛等癥狀。抑郁是腫瘤患者常見并發(fā)癥之一，調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)我國腫瘤患者抑郁的發(fā)病率為54.90%，超過健康人群的3 ～4 倍[2]，國外腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)的發(fā)病率為12.5%～33.4%[3]。

腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)是指在腫瘤診治過程中出現(xiàn)的病理性抑郁癥狀或狀態(tài)，以情緒低落、興趣減退、體力缺乏、精力不足、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向?yàn)橹饕Y狀，其是以腫瘤為基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的癥狀而并非精神病性抑郁[4]。目前腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，西醫(yī)療效不顯著，有耐藥性、副作用以及依從性差等不足。腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)上具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、減毒增效的特點(diǎn)。通過查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)臨床上多單從肝論治腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)，其療效參差不齊，個(gè)體差異大。由于腫瘤患者長期受癌毒攻伐，往往累及多個(gè)臟腑，加之人體是個(gè)有機(jī)的整體，故本文從肝、心、脾、肺、腎五臟探析腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)的辨治，為今后腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)的治療提供借鑒和參考。

從肝論治，主以疏肝解郁

肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢貫穿腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)的始末，因此大多數(shù)醫(yī)家干預(yù)腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)皆先從肝論治，以調(diào)暢氣機(jī)為主?！鹅`樞·本神》云：“肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，“悲哀動(dòng)中則傷魂，魂傷則狂妄不精”。腫瘤患者在診治過程中由于多方面的因素導(dǎo)致患者易憂思焦慮，肝氣抑滯，氣機(jī)不暢，易致痰濁、血瘀、毒邪等病理產(chǎn)物，最終多臟器功能失調(diào)，終成郁證。郭麗麗[5]等認(rèn)為肝郁氣滯是郁證發(fā)病之主，而痰、瘀、虛、毒所致的臟腑功能失調(diào)是致病之標(biāo)。孟 闊[6]等通過選取100 例老年惡性腫瘤抑郁患者探討甘麥大棗湯疏肝養(yǎng)心法對惡性腫瘤抑郁患者免疫狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，對照組予以常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加以加味甘麥大棗湯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組的SDS（抑郁自評量表）、HAMD（漢密頓抑郁量表）評分較治療前明顯升高（P＜0.05）；而觀察組患者SDS、HAMD 評分減少。表明加味甘麥大棗湯加減疏肝養(yǎng)心法在老年惡性腫瘤抑郁患者中對改善患者抑郁癥狀有效。吳永勝[7]等探討舒肝解郁膠囊治療進(jìn)展期胃癌并發(fā)抑郁癥的臨床療效82 例。治療組予舒肝解郁膠囊治療和對照組給予姑息治療，結(jié)果：治療組抑郁癥療效明顯高于對照組（X2=7.68，P＜0.01），兩組治療前后HAMD 評分比較有顯著性差異（P＜0.01）。表明舒肝解郁膠囊對進(jìn)展期胃癌并發(fā)抑郁癥的治療，臨床療效顯著。聶文祎[8]等通過檢索數(shù)據(jù)庫評價(jià)柴胡加龍骨牡蠣湯治療腫瘤相關(guān)性抑郁的有效性及安全性，發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯通過疏肝健脾、調(diào)和陰陽等功效可降低腫瘤相關(guān)性抑郁患者的HAMD 評分，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。

從心論治，主以養(yǎng)心安神

心為君主之官，藏神，為五臟六腑之大主。人的精神意識(shí)活動(dòng)雖分五臟，肝藏魂、脾藏意、心藏神、肺藏魄、腎藏志，但心是精神活動(dòng)的主宰。如《靈樞·口問》記載到：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”，突出了心主導(dǎo)神志的作用?！毒霸廊珪び糇C》記載：“至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而多病也”，強(qiáng)調(diào)心在抑郁癥發(fā)生發(fā)展過程中的突出地位。心主血液為心藏神的基礎(chǔ)，心陰、心陽的充沛是保證心主神志的必要條件。腫瘤患者在診療過程中，由于經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)因素、家庭關(guān)系、心理負(fù)擔(dān)等多種因素，憂思易怒，焦慮傷神，易耗傷心陰心陽，遂致心神失養(yǎng)，長期不愈，終致郁證。多項(xiàng)研究[9-11]發(fā)現(xiàn)《金匱要略》中的甘麥大棗湯通過以小麥為君藥主以寧心安神，甘草為臣藥緩急補(bǔ)中，大棗為佐藥甘潤調(diào)和，在養(yǎng)心安神、緩解抑郁癥狀方面起著重要作用?！鞍俸喜　钡闹髯C與抑郁癥的臨床表現(xiàn)相似，因此也有醫(yī)家將抑郁癥歸屬于“百合病”，傅春燕[12]等通過研究發(fā)現(xiàn)百合類方通過“安心、益志，養(yǎng)臟”的功效對改善腫瘤相關(guān)性抑郁患者的情志有一定的療效。

從脾論治，主以化痰開竅

脾為后天之本，氣血生化之源，脾藏意，在志為思?！额惤?jīng)》有云：“脾憂愁而不解則傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂”。腫瘤患者長期受癌邪的攻伐及放化療藥物對機(jī)體的損傷，脾胃易損。正所謂 “百病皆由脾胃衰”，脾胃虛則氣血生化不足，正氣不足則無力抗癌邪從而加速腫瘤患者病情進(jìn)展，且脾胃衰則水液運(yùn)化失利，痰飲聚生，上蒙清竅而情志失常，易致郁證。朱政[13]觀察歸脾丸干預(yù)婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)抑郁癥狀的效果120 例。觀察組給予歸脾丸濃縮丸，對照組予常規(guī)治療，結(jié)果兩組的抑郁癥療效比較為90.3%（觀察組）＞70.7%（對照組）。有學(xué)者[14]通過觀察消痰解郁方（白龍解郁顆粒）對腫瘤并發(fā)抑郁癥患者臨床療效，結(jié)果中藥組的有效率為90.63%，空白對照組有效率為47.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明消痰解郁方（白龍解郁顆粒）對治療腫瘤并發(fā)抑郁癥有效。林兆強(qiáng)[15]通過觀察胃癌術(shù)后抑郁癥患者32 例來探究六君子湯合半夏厚樸湯治療胃癌術(shù)后抑郁癥的臨床效果，隨機(jī)將其分為對照組和觀察組各16 例，對照組予心理護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予六君子湯合半夏厚樸湯。結(jié)論：對胃癌術(shù)后抑郁癥患者予六君子湯合半夏厚樸湯治療，有利于改善患者抑郁癥的癥狀和促進(jìn)患者身心健康水平的提升。

從肺論治，主以暢達(dá)全身氣機(jī)

肺主一身之氣，為相傅之官，藏魄?！爸T氣膹郁，皆屬于肺”“肺氣一病，百病蜂起”，皆強(qiáng)調(diào)肺主氣的功能在腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)的發(fā)病中發(fā)揮著重要作用。“郁證”的發(fā)生發(fā)展與氣機(jī)通暢密切相關(guān)，肺主一身之氣，全身氣機(jī)的暢達(dá)、血津液的運(yùn)行都有耐于肺氣的強(qiáng)弱。正如朱丹溪在《丹溪心法·郁癥》中記載：“郁者，結(jié)聚不得發(fā)越也，當(dāng)升不得升，當(dāng)降不得降，當(dāng)變化不得變化”，故氣機(jī)傳導(dǎo)不利故郁病發(fā)?！案紊谧?，主升；肺藏于右，主降”，若肺氣失職，肺失宣降，則氣機(jī)升降出入不利，氣機(jī)失調(diào)，氣血失和，精微物質(zhì)難以濡養(yǎng)腦竅，腦失濡養(yǎng)遂致郁證。劉中良[16]等將38 例NSCLC伴有抑郁情緒的患者隨機(jī)分為2 組，中藥組在化療的基礎(chǔ)上予養(yǎng)肺消積解郁方，對照組只給化療，觀察用藥4 周后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）及Karnofsky 評分變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：用藥4 周后中藥組的HAMD 及SDS 得分分別為（8.12±2.89）和（48.88±7.44），均 低 于 對 照 組（11.62±1.89）和（54.24±3.71）（均P＜0.05）；中藥組抑郁治療82.4%的有效率超過對照組42.8%的有效率（P=0.017）。結(jié)論：養(yǎng)肺消積解郁方在緩解NSCLC 患者的抑郁情緒，改善生活質(zhì)量，提高睡眠質(zhì)量有效。

從腎論治，主以養(yǎng)精安神

腎為先天之本，在志為恐，主藏精，為陰陽之根本。腦為髓海，為元神之府，主神明。大多腫瘤患者需接受長期的放化療，化療藥物乃大毒之品，長期使用易損耗人之正氣，且大多化療藥物，有肝腎毒性，易損傷腎氣，腎精虧損，則精不能生髓，腦失充養(yǎng)，神明失常，發(fā)為郁證。韓金鳳[17]等通過將56 例癌癥患者隨機(jī)分為治療組與對照組，治療組予補(bǔ)腎安神膠囊，對照組予百憂解，通過觀察治療前、治療后2、4、6、8周的漢密爾頓抑郁量表（HAMD17）變化來評定療效，及患者治療前后失眠及伴隨癥狀的改善情況，結(jié)論示：補(bǔ)腎安神膠囊可降低患者HAMD17 評分，對改善腫瘤患者失眠癥狀及生活質(zhì)量有效。

病案舉隅

吳某，女，48 歲，2021年8月5日初次到我院腫瘤科門診就診，主訴：右肺惡性腫瘤術(shù)后6月余，伴失眠半月。2020年12月患者體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)，2021年1月10 號(hào)于云大醫(yī)院再次行CT 檢查結(jié)果考慮惡性腫瘤可能，2021年1月20 號(hào)于云大醫(yī)院在胸腔鏡下行右肺上葉結(jié)節(jié)切除及周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病檢示：浸潤性腺癌；余淋巴結(jié)、脈管及組織未見腫瘤侵犯。術(shù)后未行化療。半月前患者因復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，心情焦慮，入睡困難，甚至徹夜難寐。現(xiàn)癥見：時(shí)感胸脅、乳房脹痛，易烘熱出汗，煩躁不安，入睡困難，睡后易醒，夢多，偶有咳嗽、喉中有黏稠痰，難咳，腰膝酸軟，體倦乏力，無心慌、胸悶及呼吸困難，納差，二便調(diào)，舌紅少苔，脈弦滑。西醫(yī)診斷：右肺上葉腺癌術(shù)后，中醫(yī)診斷：郁證，辯證為肝腎陰虛。治以調(diào)理沖任，滋陰降火。處方：甘草30g，浮小麥30g，大棗30g，仙茅10g，淫羊藿10g，仙鶴草30g，當(dāng)歸15g，鹽黃柏10g，鹽知母15g，巴戟天10g，黨參15g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志15g，茯神30g，陳皮15g，炒蒼術(shù)15g，厚樸15g。3 劑水煎服，2d/劑，3 次/d，飯后溫服。

二診：2021年8月15日?；颊咴V：服藥后自覺胸脅、乳房脹痛減輕，出汗較前減少，咳痰緩解，但時(shí)有發(fā)作，睡眠稍有改善，但仍覺睡后易醒，夢多，平素易心煩氣躁。在原方的基礎(chǔ)上加柴胡15g，香附15g，百合30g。3 劑水煎服，2d/劑，3 次/d，飯后溫服。

三診：2021年8月23日?；颊咴V以上癥狀明顯緩解，焦慮情緒明顯改善，囑患者平素多運(yùn)動(dòng)、調(diào)暢情志，不適隨診。

按：患者，女，48 歲，右肺惡性腫瘤術(shù)后?；颊咝g(shù)后本就易耗傷正氣。加之癌癥患者，特別是女性，由于社會(huì)壓力、經(jīng)濟(jì)因素、家庭關(guān)系等原因在確診為惡性腫瘤后較男性更易引起焦慮情緒，長期以往，必致肝失疏泄，肝氣失調(diào)，故易胸脅、乳房脹痛，情緒波動(dòng)大，易心煩氣躁，焦慮失眠，肝火傷腎陰，陰虛火旺，終成陰陽失調(diào)。故本方選用甘麥大棗湯合二仙湯加減，方中小麥、大棗、甘草為甘麥大棗湯起寧心安神、補(bǔ)益心氣之效；仙茅、淫羊藿、巴戟天、具有補(bǔ)肝益腎之用；知母、黃柏有滋腎陰降虛火之效，再加遠(yuǎn)志、茯苓、茯神增強(qiáng)安神作用，患者時(shí)有咳嗽，咯痰再輔以陳皮、炒蒼術(shù)、厚樸、石菖蒲健脾化痰止咳。全方在養(yǎng)心安神的同時(shí)注重調(diào)理陰陽，對改善因肝腎陰虛，陰虛火旺之抑郁有明顯療效。

小結(jié)與展望

目前西醫(yī)對腫瘤相關(guān)性抑郁腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)的治療還不夠理想，中醫(yī)以整體觀和辯證論治為理論基礎(chǔ)，在干預(yù)腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)上臨床療效確切。中醫(yī)認(rèn)為臟腑虧虛是本病致病之本，邪毒內(nèi)干是致病之標(biāo)，因此“扶正祛邪”是治療腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)的基本原則。在臨床上對腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)患者的治療，大多醫(yī)家往往關(guān)注點(diǎn)在其原發(fā)病灶及分期，而易忽略腫瘤伴隨的焦慮、抑郁、失眠等并發(fā)癥，但這些精神心理問題與腫瘤進(jìn)展及患者生活質(zhì)量息息相關(guān)。基于人體是有機(jī)的整體，五臟藏五神，五臟根據(jù)五行之間相生、相克、承侮等關(guān)系相互作用，通過維持機(jī)體的陰陽氣血平衡來調(diào)節(jié)情志活動(dòng)，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”，因此在把握肝、心、脾、肺、腎五臟功能平衡的同時(shí)也要注重對氣滯、痰濁、淤血等病理產(chǎn)物的處理。通過對五臟病因病機(jī)的探討，來辯證治療腫瘤相關(guān)性抑郁狀態(tài)，可有效緩解患者抑郁情緒、減輕心理應(yīng)激、提高免疫力以及生活質(zhì)量。