薛玉嬌，李毅，張慧，周長安

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué) 陜西咸陽 712046 2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西咸陽 712046

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是主要臨床表現(xiàn)有腹痛、黏液膿血便、里急后重，且有多種腸外表現(xiàn)和發(fā)熱、貧血等全身表現(xiàn)的慢性彌漫性炎癥疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為該病的病因與遺傳[1-2]、免疫因素[3-4]、感染及飲食等因素有關(guān)，故臨床多通過藥物增強(qiáng)患者腸上皮組織的物理完整性，加強(qiáng)腸上皮細(xì)胞和黏膜層的活化、修復(fù)[5]；調(diào)控免疫反應(yīng)，減少促炎癥因子的釋放，降低炎癥反應(yīng)程度[6-9]；或通過腸道有益菌，糞便移植等恢復(fù)患者腸道菌群[10-11]；亦可從靶向用藥[12]、甚至手術(shù)[13-14]的角度進(jìn)行治療；然短期效果顯著，停藥后易復(fù)發(fā)，長期服藥患者又難以堅持，故而產(chǎn)生耐藥、病情反復(fù)等現(xiàn)象。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中本病歸屬于“痢疾”“泄瀉”“便血”的范疇，究其病因不外乎為外感邪氣，飲食不節(jié)，情志不遂，稟賦不足等[15]，本病在《傷寒論》中多稱之為下利，病之初期多以實證為主，正邪交爭于“三陽經(jīng)”，若未能糾正，病久則耗傷精血，正虛邪戀陷于“三陰經(jīng)”，形成虛實夾雜的局面，書中涉及本病的條文約有84 條，明確方藥42 條，故本文從六經(jīng)之“三陰三陽辨證”的角度探析潰瘍性結(jié)腸炎臨床診療思路，以期提供治療潰瘍性結(jié)腸炎新的理論基礎(chǔ)和診療思路。

表里相鑒，隨證治之

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“標(biāo)本論”中指出“太陽之上，寒氣治之，中見少陰……少陰之上，熱氣治之，中見太陽”，即太陽經(jīng)為本寒標(biāo)陽，少陽經(jīng)本熱標(biāo)陰，二者皆為標(biāo)本異氣之經(jīng)，故而病變即有寒化和熱化兩個發(fā)展趨向。UC 最初階段多因感受外邪，夾寒、裹濕內(nèi)侵，后由表入里，犯及腸胃，中焦氣機(jī)失司，或發(fā)為泄瀉，或郁而生熱，滯于大腸則氣血運行不暢，腹痛，傷及腸絡(luò)則現(xiàn)膿血便，久則陽衰不化，傷及根本。若主癥未清，病機(jī)未明，攻之太過則易生變證，多現(xiàn)合病、并病，故需不拘于病位，四診合參，緊扣疾病發(fā)展趨勢，以求既病防變。

1 外鑒太陽

太陽為人身之表，攜衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)機(jī)體，首當(dāng)其沖，此時機(jī)體正氣尚盛，故而發(fā)病急，正邪交爭劇烈，若表未解而數(shù)下之，則可導(dǎo)致《傷寒論》第34 及163 條所言數(shù)下后“利遂不止”的葛根芩連湯和桂枝人參湯證，因多次誤下大傷中氣，故而下利不止，心下痞，為太陽太陰合病即宜里虛寒為主的表里虛寒癥；更有91 條中太陽傷寒誤下后，損傷中陽所引發(fā)的表里皆虛證，應(yīng)速辨標(biāo)本緩急，清谷不止則用四逆湯救里，陽回利止則予桂枝湯；王付[16]在臨床工作中辨證將桂枝人參湯以及葛根芩連湯組成合方運用慢性腹瀉中，效果顯著。故而太陽病所致下利，多表現(xiàn)為表邪不解，里虛不和，則下利不止，治則宜宣表和里為法，以達(dá)“不治利而利止”之效。

2 內(nèi)鑒少陰

仲景所言的“傳經(jīng)”，并非指遞經(jīng)相傳，而多指“表里相傳”，往往根據(jù)病情的變化發(fā)展又可細(xì)分為：自表傳半表半里、由半表半里傳里、或自表傳半表半里再傳里[17]?！秱摗返? 條言道“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，即太陽經(jīng)和少陰經(jīng)均可有表證，然太陽表證下后易表邪內(nèi)陷，少陰表證亦是如此。生理上少陰主水火二氣，若少陰水火虛衰，則會出現(xiàn)全身性的虛弱，不同于太陽能久持于表，少陰病可僅二三日即傳于里，既易且速，故而少陰經(jīng)傳入里更易發(fā)為太陰病，亦可發(fā)展位二經(jīng)并病。若少陽素以陽虛為主，則病易寒化呈陰寒內(nèi)盛之證，不僅有“脈微細(xì)，但欲寐”的癥狀，更有腹部冰冷、畏寒、下利清谷或暗紅、或黏液膿血便的臨床表現(xiàn)，乃為少陰經(jīng)陽氣不足，陰陽失衡所致，如《傷寒論》第307 條“少陰病……下利不止，便膿血者，桃花湯主之”即為少陽病陽虛里寒型UC，發(fā)病后陽衰不足以溫化，寒凝濕滯，發(fā)而腹痛，壅滯腸腑故不泌清濁，水氣不化，則小便不利，水谷不消而下利不止，日久則氣滯血瘀，腐為敗血穢膿，故以桃花湯祛寒散瘀，澀腸固脫；第315 條“少陰病，下利，白通湯主之”本條則更為突出少陰UC的下利之癥，強(qiáng)調(diào)陰寒肆虐，陽氣衰微凝滯于內(nèi)，故以白通湯中姜附之品溫陽散寒，以蔥白通陽迫陰；第317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆……通脈四逆湯主之”指出少陽陽衰至甚，虛陽浮越于外的真寒假熱之象，故與通脈四逆湯，取四逆湯破陰回陽，復(fù)脈救逆之效，腹痛則去蔥加芍藥通絡(luò)止痛；第318 條“少陰病，四逆……或泄利下重，四逆散主之”指出當(dāng)陰遏陽郁，腹痛下利不止時，宜用四逆散宣陽散陰，升清降濁，當(dāng)腹中痛時則加以附子溫通止痛。觀少陰下利諸方，皆屬四逆輩，并如喻昌所言：“治下必先固中，中氣不下墜，則滑脫無源，而自止”，故而治宜以培元固脫為本。

太陰陽明，體用相濟(jì)

“陽明之上，燥氣治之，中見太陰……太陰之上，濕氣治之，中見陽明”，陽明本燥標(biāo)陽，從乎中氣即太陰之濕，太陰的水決定陽明病的轉(zhuǎn)歸，太陰本濕標(biāo)陰從乎本，除并病外鮮有熱證，在太陽病中，里臟實而多濕者，易傳太陰；在少陰病中，里臟虛而多滿者，亦可傳于陽明成虛實夾雜證。

1 陽明喜濕，體陽用陰

潰瘍性結(jié)腸炎病位在大腸，隸屬于多氣多血的陽明經(jīng)，邪入陽明則多燥化，曰“胃家實是也”，而在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病中，濕邪貫穿疾病的整個過程，化熱蘊結(jié)于腸腑，邪熱內(nèi)迫而下利，如大承氣湯證所表現(xiàn)的熱結(jié)旁流，亦如葛根黃芩黃連湯之主癥，即為外邪入里，誤用下法后，邪氣內(nèi)陷，中傷胃腸，化熱下迫大腸而利不止所致。由此可見，陽明病之“胃家實”，其一為疾病自然發(fā)展過程所形成的“燥化”所致，其二則因誤用汗、吐、下法從而導(dǎo)致的津液流失所致。正如《醫(yī)宗金鑒》所按：“協(xié)熱利二證，以脈之陰陽分虛實，主治故當(dāng)矣，然不可不辨其下利之粘穢、鴨溏、小便或白或赤，脈之有力無力”。故而病于陽明，須明辨為陽明本病之下利還是他病不解或誤治所導(dǎo)致的結(jié)局，病于此經(jīng)，治宜平調(diào)陽明之開闔，清其內(nèi)熱，加以化濕之品兼顧太陰?？虑賉18]曾提出“三陰受邪，關(guān)系不在太陽，而全在陽明”，即指出邪至陽明時，若陽明經(jīng)陽氣旺盛則邪氣自解，若陽氣虛則邪可入陰經(jīng)為患，倘若陽明經(jīng)陽氣亡散則水漿不入而亡。

2 太陰喜燥，體陰用陽

太陰主脾司運化，或因飲食不慎中傷太陰，或少陰病表里俱虛而易傳太陰，故而病入太陰，陽氣必不足，運化乏力，升降失司而下利，甚赤白相兼，白多赤少，伴腹痛隱隱，肛門墜脹，排便不盡，嘔吐等，其利當(dāng)屬陽虛陰寒內(nèi)盛之故，應(yīng)當(dāng)溫陽健運，化濕祛寒。如《傷寒論》第277 條“自利不渴者……當(dāng)溫之，宜四逆輩”即指明太陰病之病機(jī)為“臟有寒故也”，陰寒內(nèi)盛，陽不化氣，則多見自利不渴，而此條“四逆輩”則多指干姜、附子等一類辛熱溫陽之劑以求溫陽化濕祛寒，《傷寒論》113 方，其中19 方含附子，理中丸、四逆散及小青龍湯涉及附子的隨證加減，可見仲景對“扶陽氣”的重視，附子走而不守，通行于十二經(jīng)中，而干姜守而不走，在三陰經(jīng)證中多配合運用，諸如四逆湯、理中湯、附子理中湯等化裁之劑。筆者認(rèn)為，陽之動，始于溫，溫氣得勝則可運化水谷，方可充養(yǎng)正氣，故而病于太陰，治宜溫清并用，奏溫陽健運，清腸中濕熱之效，若水寒互勝，則須加入附子之輩，使得命門益而脾土溫矣。

少陽厥陰，風(fēng)火相煽

“少陽之上，火氣治之，中見厥陰……厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽”，少陽本火標(biāo)陽，正邪交爭，少陽之厥逆多為寒氣閉郁，常見經(jīng)腑同病；厥陰本風(fēng)標(biāo)陰，厥熱勝復(fù)，有寒化、熱化之別，如吳茱萸湯類或白頭翁湯類，然最常見的卻為寒熱錯雜證；二經(jīng)從癥候而言“實則少陽，虛則厥陰”，從病性而言“少陽無寒，寒在厥陰”，當(dāng)然亦有少陽虛癥內(nèi)陷太陰進(jìn)而入厥陰者，亦有厥陰轉(zhuǎn)出于少陽，少陽厥陰，風(fēng)火相煽，然少陽從乎本，厥陰從乎中也。

1 和解少陽樞機(jī)

少陽為表里出入之樞紐，邪犯少陽，樞機(jī)不利，即為半表半里之證，其相火乃水中之火，靠厥陰肝經(jīng)的津血滋養(yǎng)，依賴脾胃精微的充養(yǎng)，邪之入里，行至少陽則易從火化，相火上行于空竅，發(fā)病則為口苦、咽干、目眩，膽火下迫大腸，升降無常，則發(fā)為熱利，癥見腹痛欲瀉，粘液較多，時夾膿血，里急后重。如第165 條言：“……心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”，即為膽火下迫之熱利，呈少陽陽明合病之勢，當(dāng)以大柴胡湯清泄少陽邪熱，熱清則利得止。再如第172 條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯……”雖尚有表證，但入里之熱已明，故發(fā)下利，必伴見煩不欲寐，肛門灼熱、腹痛甚則里急后重、赤白粘穢之征，故用黃芩湯和其里。筆者于臨證中發(fā)現(xiàn)，少陽之氣重在條達(dá)，素體少火抑郁者，感受外邪后，郁火激蕩，走竄為病，且多合而為病，故下利兼有表證或邪陷于里經(jīng)久不愈者，和解乏力之時，亦可加減變化方藥，以求升發(fā)少陽氣機(jī)，奏逆流挽舟之效。

2 平調(diào)厥陰寒熱

厥陰即兩陰交盡而衰變之所，寓陰氣衰少，虛火浮動之象，厥陰發(fā)病，陽氣出之不力則寒化，陽出太過便從熱而化，郁而不出則易成厥證，厥陰為陰之初盡，陽之初生，其病熱多為少陽使然，故病在厥陰者多表現(xiàn)為手足厥冷，心煩，饑不欲食等寒熱錯雜之象。如《傷寒論》第338 條“傷寒脈微而厥……烏梅丸主之，又主久利”則指出陽衰里寒，氣機(jī)逆亂陰陽不接而厥，真陽外浮故煩，烏梅丸一方有姜、附、細(xì)辛等辛熱之品，集黃連、黃柏苦寒之品，又重用烏梅奏酸澀收斂之效，全方寒熱并用，調(diào)衡陰陽，故言之可用于體虛久利，寒熱錯雜之癥。而第353 條“……又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之”與第354 條“……利而厥冷者，四逆湯主之”中指出太陰陽虛寒凝，虛陽不溫所導(dǎo)致的寒厥下利以及汗、下傷陽后，導(dǎo)致寒凝中焦或腎陽不顧，大腸虛寒的下利證，治應(yīng)溫陽驅(qū)寒，宜四逆湯中姜、附之輩方效。第371 條“熱利下重者，白頭翁湯主之”指出因濕熱壅聚，氣血凝結(jié)而發(fā)熱，下利赤白膿血夾雜，里急后重之癥，應(yīng)予白頭翁湯清熱化濕，解毒止痢。雖然厥陰UC 可分為寒熱錯雜利，寒厥下利及熱厥下利，但究其本質(zhì)即為陰陽失衡，外邪激化或陰津匱乏、或浮動虛火，寒溫不調(diào)發(fā)而為病，故厥陰UC 之治重在于平調(diào)寒熱。

結(jié)語

盡管潰瘍性結(jié)腸炎的病機(jī)復(fù)雜，病程長且易反復(fù)，但其病變過程基本符合“三陽”到“三陰”的傳變規(guī)律，陽經(jīng)多傳變，故需鑒別表、里、虛、實，知病之趨勢，用藥如兵；陰經(jīng)多遞進(jìn)，故而病至厥陰，病情多險變，臨床需謹(jǐn)遵仲景所提出的“察色按脈，審其陰陽；觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的診療思路，靈活應(yīng)用宣表和里、開闔陽明、和解樞機(jī)、溫清并用、培元固本，平調(diào)寒熱等治法。