張芳,孫培養(yǎng),劉輝
安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061
原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌,世界衛(wèi)生組織將其定義為起源于呼吸上皮細(xì)胞(支氣管、細(xì)支氣管、肺泡)的惡性腫瘤,其發(fā)病率、死亡率在中國及世界范圍內(nèi)都較高[1]。手術(shù)是目前早期肺癌的最佳治療手段,但手術(shù)切除部分功能性肺組織可導(dǎo)致術(shù)后心肺功能的下降,常發(fā)生心律失常[2],其發(fā)生率可達(dá)15%~30%[3]。另外,肺癌術(shù)后心律失常的發(fā)生會增加患者醫(yī)療花費和住院次數(shù),甚至造成患者死亡[4],對患者的生存質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后都產(chǎn)生了較為嚴(yán)重的影響。因此,及早發(fā)現(xiàn)并治療肺癌術(shù)后心律失常亦是臨床工作中的重點。中醫(yī)學(xué)緊跟時代步伐,一直在推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展,通過四診合參,辨證論治參與臨床疾病的治療,取得了一定的療效,為緩解病患痛苦,提高生存質(zhì)量,改善預(yù)后上展現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢。本文結(jié)合氣血理論對肺癌術(shù)后心律失常的中醫(yī)辨治思路進行探討,以期為臨床拓展治療提供參考與幫助。
氣、血是人體臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅進行生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ),早在《素問·調(diào)經(jīng)論》[5]中即有記載:“人之所有者,血與氣耳?!敝赋鰵庋菢?gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)?!鹅`樞·天年》[6]提到:“人生十歲,五臟始定,血氣已通,其氣在下,故好走;二十歲,血氣始盛肌肉方長,故好趨 ……六十歲,心氣始衰,若憂悲,血氣懈惰,故好臥……八十歲,肺氣衰,魄離,故言善誤……百歲,五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨居而終矣。”更是具體描述了氣血盛衰在人生長壯老已不同年齡階段的變化,直接關(guān)系著人的健康狀態(tài)。
在氣血關(guān)系上,《醫(yī)論三十篇》[7]曰:“氣陽而血陰,血不獨生,賴氣以生之;氣無所附,賴血以附之。”強調(diào)氣為陽,血為陰,二者相互依附,互根互用?!鹅`樞·決氣》[8]有言:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”。《壽世保元》[9]中提到:“蓋氣者,血之帥也,氣行則血行,氣止則血止……氣有一息之不運,則血有一息之不行?!倍稄埵厢t(yī)通·諸血門》[10]又云:“氣不得血,則散而無統(tǒng)。”描述氣血關(guān)系的經(jīng)典記載很多,將其總結(jié)而言,即為“氣為血之帥,血為氣之母”,指出氣能生血、亦能行血,血能載氣,亦能養(yǎng)氣,二者關(guān)系密切。
古代醫(yī)家很早就認(rèn)識到氣血失和是導(dǎo)致疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。如《素問·調(diào)經(jīng)論》[5]所述:“五臟之道皆出于經(jīng)隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生。”王清任在《醫(yī)林改錯·氣血合脈說》[11]中提到:“治病之要訣,在明白氣血,無論外感內(nèi)傷,要知初病傷人何物,不能傷臟腑,不能傷筋骨,不能傷皮肉,所傷者無非氣血?!薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗穂12]亦說到:“疏其血氣,令其調(diào)達(dá),而致和平”,均強調(diào)治療疾病重點在于辨氣血變化,當(dāng)以調(diào)理氣血為主。
氣血相關(guān),中醫(yī)藏象學(xué)說在總結(jié)臟腑功能時突出強調(diào)肺主氣,心主血,指出肺、心二臟在生理功能上相互協(xié)同,病理上相互影響。正如《醫(yī)宗金鑒》[13]《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[14]原文中記載的,“動氣在右,肺氣不治,心不恒德”“肺氣并心,心實故驚”,認(rèn)為肺病主氣功能失常,累及于心,心臟亦失于值守,不得安寧,癥見驚悸等。而肺癌術(shù)后心律失常患者病位主要就在肺、心二臟,病在肺、心,必會影響二者主氣、主血的生理功能運行。肺癌患者經(jīng)手術(shù)切除癌腫,損及肺葉、肺絡(luò),肺氣虧虛,無力吸入人體正常生命活動所需的自然界清氣,宗氣生成受到影響,進而其“貫心脈以行血氣”的功能異常,血行瘀滯,心神失養(yǎng);或癌腫之病易留邪復(fù)發(fā),肺癌患者正氣本虛,手術(shù)更傷正氣,無力鼓余邪外出,衛(wèi)外不固,肺又為“華蓋”,外邪乘虛而入,首先犯肺,內(nèi)外合邪,疾病復(fù)發(fā)傳變,邪實內(nèi)擾心神,心神不安;或肺金、脾土屬五行子母關(guān)系,子病犯母,肺病久而損傷脾胃功能,運化失職,氣血生化乏源,肺氣不充,心血不足,或可生痰留濕,妨礙氣機運行,血液循行亦不通暢,均可出現(xiàn)心悸。針對上述病機病理變化分析,總結(jié)認(rèn)為,本虛標(biāo)實,虛實夾雜是肺癌術(shù)后心律失常的主要病機要點,虛以氣虛、血虛為主,實以氣阻、瘀血、痰濕為多。基于此,臨床自擬扶肺養(yǎng)心湯治療氣虛血瘀型肺癌術(shù)后心律失常,用以益氣補肺、寧心和血,癥見氣短,乏力,動則氣促,咳嗽痰少或干咳,心悸,胸悶,心痛時作,形瘦惡風(fēng),自汗,舌質(zhì)紫暗或有瘀點瘀斑,脈澀、或結(jié)或代或細(xì)弱。
扶肺養(yǎng)心湯方中人參大補元氣、益肺安神,丹參活血化瘀,針對氣虛血瘀的病機而設(shè),共為君藥;黃芪補肺益氣兼能益衛(wèi)固表,當(dāng)歸活血補血,二者同為臣藥;山藥助人參、黃芪補益肺氣,川芎助丹參、當(dāng)歸活血行氣兼能止痛,茯神、龍齒、遠(yuǎn)志寧心安神定志,五藥合為佐藥;肺為“嬌臟”,不耐寒溫暑燥之邪,久病體虛易傷及陰液,加麥冬、五味子養(yǎng)陰生津,有清心斂肺之功,白芍養(yǎng)血和營,甘草配桂枝溫通心陽、寧心定悸,配麥冬、桔梗潤肺止咳兼有祛痰之用,甘草亦能調(diào)和藥性,皆為使藥。全方補益氣血、行氣活血,氣壯血行、補而不滯以固其虛,祛瘀化痰去其實,虛實兼顧,正強邪去,心肺得安,諸癥自解。如氣虛癥狀明顯,可加太子參、白術(shù)等以助益氣補肺之力;如久咳不止,加百部、紫菀、川貝等增強潤肺止咳之效;如脾胃虛弱癥狀明顯,加白術(shù)、扁豆、茯苓等健脾益氣。
患者,女,40 歲,主訴:肺癌術(shù)后心悸2月,加重1周?;颊?月前體檢發(fā)現(xiàn)左肺中葉磨玻璃樣結(jié)節(jié),考慮肺癌可能,完善術(shù)前檢查后于外院全麻下行“左中肺癌根治術(shù)”,術(shù)后病理:微浸潤性腺癌,分期為ⅠA(T1N0M0)期。術(shù)后出現(xiàn)氣短,乏力,心慌,胸悶,活動或勞累后上述癥狀加重,時有心前區(qū)刺痛,持續(xù)數(shù)秒,休息后逐漸緩解,查心肌酶、BNP 及甲狀腺功能全套等血生化指標(biāo),甲狀腺彩超、心臟彩超等影像學(xué)檢查均未見異常,肺部CT 無炎癥感染及胸腔積液征象,但常規(guī)心電圖回示:竇性心律,頻發(fā)室早。后完善24h動態(tài)心電圖,結(jié)果顯示:①竇性心律,24h 總心搏數(shù)100230 次,平均心率89 次/min,最快心率127 次/分,發(fā)生于10:23;最慢心率59 次/min,發(fā)生于02:01;②室性早搏,共10492 個,其中單發(fā)室早10492 個,呈多形性;③24h 未見明顯ST-T 變化。予以美托洛爾治療后室早發(fā)作次數(shù)減少,但心慌、胸悶等癥狀改善不明顯,為求進一步治療,于2021年2月22日就診我科門診??滔拢簹舛蹋α?,心慌,胸悶,活動或勞累時癥狀加重,時有心前區(qū)刺痛,持續(xù)數(shù)秒,休息后自行緩解,晨起咳嗽咳少量白黏痰,納眠欠佳,小便正常,大便時溏,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦澀。中醫(yī)診斷:心悸 氣虛血瘀證;中醫(yī)診斷:肺癌術(shù)后心律失常 室性早搏。以益氣補肺、寧心和血為治則。處方:人參10g,丹參15g,黃芪30g,茯神15g,遠(yuǎn)志10g,龍齒15g,山藥15g,當(dāng)歸10g,川芎10g,麥冬12g,五味子6g,白芍12g,桂枝6g,桔梗10g,川貝6g,甘草10g,茯苓15g。7 劑,1 劑/d,水煎,早晚溫服。
2021年3月1日二診。服藥后自覺氣短、心慌、胸悶有所減輕,晨起咳嗽咳痰好轉(zhuǎn),心前區(qū)刺痛發(fā)作次數(shù)未見明顯減少,仍感乏力,活動量增加時癥狀明顯加重,納眠稍有改善,小便正常,大便基本成形,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈弦澀。前方7 劑已下,肺氣漸充,氣助血行,心脈得以充養(yǎng),故患者部分癥狀減輕,但仍有瘀血留滯,氣虛象較為明顯。于前方基礎(chǔ)上人參加至20g,黃芪調(diào)至50g,另加白術(shù)12g,醋制延胡索10g,酸棗仁20g。14 劑,1 劑/d 水煎,早晚溫服。
2021年3月15日三診。前方服用兩周,自訴氣短、乏力、心慌、胸悶明顯改善,無明顯心前區(qū)刺痛,偶有咳嗽,無咳痰,納眠可,二便正常,舌質(zhì)偏暗,苔薄白,脈弦。輔助檢查:復(fù)查動態(tài)心電圖①竇性心律,24h 總心搏數(shù)98006 次,平均心率81 次/min;②室性早搏,共3043 個,其中單發(fā)室早3043 個,呈多形性;③24h未見明顯ST-T 變化。處方:前方加雞血藤15g,磁石15g。14 劑,1 劑/d,水煎,早晚溫服。結(jié)合患者臨床癥狀及動態(tài)心電圖結(jié)果,治療有效,前方加味續(xù)服2周,隨訪3月,偶有氣短、乏力、心慌、胸悶發(fā)作,程度較初診時明顯減輕,囑患者注意休息,勞逸結(jié)合,定期隨訪。
臨床上,肺癌術(shù)后心律失常發(fā)病率較高,作為術(shù)后常見并發(fā)癥,對患者身體、心理及經(jīng)濟等諸多方面都造成了不同程度的影響。本文基于對疾病中醫(yī)病機的探討,從氣血理論出發(fā),總結(jié)出本虛標(biāo)實、虛實夾雜是肺癌術(shù)后心律失常主要病機,氣虛、血虛為本,氣阻、瘀血、痰濕內(nèi)停為實。臨床治療辨證用藥,重視心肺氣血調(diào)理,兼祛邪實,使氣血充足,運行通暢,正盛邪退,疾病向愈。