張先恒，劉健，孫艷秋，周琴，陳曉露，丁香

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

強直性脊柱炎[1-2]是一種主要累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為腰背部或臀部疼痛、晨僵，甚至累及外周關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限、畸形，嚴(yán)重者可伴發(fā)不同程度的肺、眼、心血管等多系統(tǒng)病變，具有慢性、漸進性等特點。該病中醫(yī)名為“腎痹”“大僂”，屬“痹證”范疇[3]，劉健教授認(rèn)為強直性脊柱炎為本虛標(biāo)實之證，腎督空虛、脾氣不足為本，濕熱互結(jié)、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)；腎為先天之本，主髓藏精，先天虧虛，則五臟虧損，督脈空虛；脾為后天之本，運水濕，化精微，后天不足，則水濕不運，精微難化，濕聚成痰，蘊久化熱，氣血不足，先天失資，濕熱互結(jié)，脈絡(luò)瘀阻，累于督脈，則發(fā)為強直性脊柱炎。劉健教授為安徽省江淮名醫(yī)、安徽省名中醫(yī)，師從全國名中醫(yī)韓明向教授，經(jīng)過30 余年臨證探索，結(jié)合新安醫(yī)學(xué)理論，提出“脾虛致痹”“從脾治痹”，以后天資先天，脾旺則邪自去，治療上常投益腎健脾藥，合以清熱利濕、化瘀通絡(luò)藥，其以補腎健脾、清熱通絡(luò)法治療強直性脊柱炎收效頗甚，得到廣泛認(rèn)可。筆者通過跟師隨診，受益良多，現(xiàn)傾囊倒篋，以饗同道。

病因病機

《內(nèi)經(jīng)·素問》謂：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……”率先說明痹證的發(fā)生與外界風(fēng)、寒、濕三邪的密切關(guān)系，又道：“冬遇此者為骨痹，骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，是為腎痹……尻以代踵，脊以代頭”，表明了外邪侵襲機體，內(nèi)客于腎，以此導(dǎo)致了脊柱僵直、疼痛?！按髢E”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其論曰：“陽氣者……柔則養(yǎng)筋……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”；《諸病源候論·背僂侯》指出：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽……陰陽和則氣血調(diào)適，邪不能傷，若虛則受風(fēng)，風(fēng)寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”；《東醫(yī)寶鑒》論曰：“中濕背傴僂……腰脊間骨節(jié)突出，亦是中濕，老人傴僂乃精髓不足而督脈虛也”?？v觀上述醫(yī)論，大僂的發(fā)生是以內(nèi)外兩因相合而成，內(nèi)之陽氣不得開闔，外之寒氣從之，大僂乃生。劉健教授以新安醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，扎于臨床，認(rèn)為強直性脊柱炎的發(fā)生在于腎督空虛、脾氣不足，腎虛則督脈失養(yǎng)，脾虛則先天失資，濕熱痰瘀內(nèi)生，加之外邪相累，內(nèi)外相結(jié)，而致強直性脊柱炎。

1 腎督空虛、脾氣不足為本

腎者，先天之本也，納髓藏精而主骨，腎虛則生骨變[4]?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[5]云：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛……”腎督空虛，腰脊失養(yǎng)，轉(zhuǎn)搖不能。脾者，后天之本也，運水濕、化精微，為氣血生化之源?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗吩唬骸鞍俨〗杂善⑽杆ザ病?，脾旺則正氣足，邪不可干，脾失健運，則氣血生化乏源，臟腑、筋骨失于濡養(yǎng)，腎中精氣失于補給，為邪所干。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運，則水濕難運，流于至虛之處，為潛在之患，合于它邪，發(fā)為大僂。劉健教授認(rèn)為腎督虧虛、脾虛濕盛為強直性脊柱炎重要發(fā)病根本，正氣虧虛，防御能力下降，使邪有容所，且濕性重濁粘膩，易阻氣機，合于它邪，致瘀化熱，出現(xiàn)筋脈不通，而致腰背疼痛、僵直等表現(xiàn)。

2 濕熱互結(jié)、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)

《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《備急千金要方·脾藏脈論》中道：“病先發(fā)于脾，閉塞不通，身痛體重……若脾虛則陰邪所加，頭重頸直，皮肉強痹”。脾氣虧虛，水濕不調(diào)，濕不得化，積聚成痰，痰濕相合，更易阻滯氣機?！吨胁亟?jīng)》論曰：“氣者，血之帥也”，氣足則推動有力，血行健暢，故脾氣虧虛，則血行不暢，滯而成瘀。痰濕瘀互結(jié)于內(nèi)，蘊而化熱，濕熱痰瘀之邪阻遏，郁愈久，瘀愈甚，終致脈絡(luò)瘀阻，筋脈不通，腰背僵直，發(fā)為強直性脊柱炎。劉健教授認(rèn)為現(xiàn)代人飲食習(xí)慣多無節(jié)無度，貪于膏食厚味[6-7]，脾胃二臟長期受累，致體內(nèi)多生痰濕，蓄為內(nèi)熱，此為內(nèi)患，又遇風(fēng)寒濕等外邪侵襲，內(nèi)患合于外邪，交織互結(jié)，痹阻不通，發(fā)致項背腰髖疼痛、晨僵，日久而邪阻愈極，甚或僵直而不能動搖。

辨證論治

1 急則治其標(biāo)-清熱通絡(luò)

強直性脊柱炎患者多因腰臀或項背部劇烈疼痛就診，為急性發(fā)作期，并伴有晨僵或不同程度的活動受限，尿黃，大便干，舌質(zhì)紅或暗紅，苔薄黃或黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。劉健教授認(rèn)為雖強直性脊柱炎以腎督空虛、脾氣不足為本，但強直性脊柱炎急性發(fā)作期邪實而猖，且補腎藥大多滋膩，妄用恐會有助邪而無增益之效，而益氣健脾藥輕靈，既無助邪之慮，又能補益正氣、健脾化濕，達(dá)到補后天而資先天之效，故治療上應(yīng)以清熱利濕、化瘀通絡(luò)藥為主，輔以益氣健脾藥。常投蛇舌草、蒲公英相須以行清熱利濕、解毒散結(jié)之功；桃仁、紅花相須以奏活血止痛、祛瘀生新之效；又倚威靈仙辛散走行、路路通苦辛通利之性，兩藥合用以舒筋活絡(luò)、通經(jīng)止痛。攻邪藥雖可破邪緩急，但常傷脾胃，且臨證治病應(yīng)標(biāo)本兼顧，牢記“治病必求于本”的思想，故以陳皮、茯苓、山藥、白術(shù)相佐，既可益氣健脾利濕邪，又可顧護脾胃，去傷正之慮，且后天正氣得補，則先天之精亦可得資。如此，邪氣得祛，正氣得補，標(biāo)本兼治，病疾方可痊愈。方貴配伍，醫(yī)貴權(quán)變，劉健教授治療強直性脊柱炎時多有隨證加減，熱甚者，加黃柏、知母；痰多者，加半夏；口干甚者，加麥冬；因外感寒熱之邪所乘，引動內(nèi)邪而致發(fā)病者，加金銀花、連翹；病邪上行累及頭項而頭痛頭暈者，加鉤藤、天麻；納差或腹脹者，加炒二芽、建神曲；大便難解者，加大黃；因久服西藥或病程日久而致虛熱內(nèi)生、心煩不寐者，加青蒿、地骨皮、酸棗仁。

2 緩則治其本-補腎健脾

強直性脊柱炎急性發(fā)作期經(jīng)治后，疼痛緩解或不痛，但晨僵尤在，或腰背、關(guān)節(jié)酸重，活動輕度受限，伴有畏寒怕風(fēng)，乏力，面色蒼白，舌淡或淡暗，苔薄白或白膩，脈弦或沉細(xì)。此時急性發(fā)作期已過，轉(zhuǎn)為慢性緩解期，其為腎督空虛、脾虛濕盛證，治療上應(yīng)以補腎強督、健脾化濕為主，佐以活血通絡(luò)藥。常用桑寄生、桂枝、菟絲子、杜仲補腎強督，腎督強健，則一身之陽得于開閹布化，精血得榮，筋骨得養(yǎng)；薏苡仁、陳皮、山藥、茯苓健脾化濕，脾旺則水濕以利，痰濕凝聚無源，后天正氣充足，先天亦可得資。邪熱雖退，但瘀邪仍有滯留，故以雞血藤、紅花、丹參、桃仁活血通絡(luò)，以顧余留之邪。然脾氣易補，先天難資，腎藏之精分為先天之精與后天之精，先天之精要封藏，不可揮霍；后天之精可以補益，溫補腎陽。故強直性脊柱炎緩解期的治療，“三分靠治，七分在養(yǎng)”，一方面在于飲食，另一方面在于起居。劉健教授常囑患者要“食飲有節(jié)，起居有?！?，日常生活中多食蔬菜水果之類，不食或少食肥厚辛辣之品，并時刻注意天氣變化，常避風(fēng)寒暑熱，且遠(yuǎn)離煙酒，適時寤寐，堅持適當(dāng)?shù)幕顒渝憻?，如此脾腎精氣充足，正氣滿布，邪不能傷。

病案舉隅

患者，男，33 歲，2021年3月7日初診。以“腰背疼痛7年，加重半月”為主訴就診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)腰部疼痛，晨僵，活動后稍緩，就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，查X 線提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)輕微炎癥表現(xiàn)，診斷為“強直性脊柱炎”，予以非甾體類抗炎藥治療后，疼痛緩解，后疼痛常發(fā)，且累及上背部，每于服用甲潑尼龍、塞來昔布等藥后癥狀可以緩解?；颊甙朐虑皠诤笫芎?，腰背部疼痛再發(fā)，為求中醫(yī)治療，遂來就診?？滔掳Y：腰背部疼痛，痛可及項，夜間為甚，晨僵，面紫，納寐差，便干，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。查血沉33mm/1h，C- 反應(yīng)蛋白17.24mg/L，血小板415×109個/L。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱瘀阻證）；西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。治法以補腎健脾、清熱通絡(luò)。處方：蒲公英25g，白花蛇舌草25g，法半夏15g，紅花15g，雞血藤20g，桃仁15g，炒山藥15g，陳皮15g，薏苡仁20g，茯苓15g，炒白扁豆20g，大黃6g，甘草5g，威靈仙20g。七副，水煎服，1 劑/d，兩次分服，同時予消瘀接骨散夜間外敷痛處，并囑患者禁食辛辣油膩，多吃蔬果等素食，少勞多休，多衣避寒，適時寤寐。

2021年3月14日二診。患者訴腰背疼痛較前改善，納可，夜寐稍安，但晨僵猶在，便干，視舌苔仍黃膩，擬上方，大黃增至8g，蒲公英、威靈仙各增至30g，14 劑，水煎服，1 劑/d，水煎服，外敷藥同前。

2021年3月28日三診?；颊哐程弁刺弁椿鞠В拷└休^前明顯改善，納寐可，二便調(diào)。擬2021年3月14日方，去大黃、白扁豆，蒲公英、蛇舌草均減至15g，繼服14 劑。

2021年4月15日四診。腰背已無疼痛，偶有晨僵，面色明潤，舌稍白膩，脈沉緩。復(fù)查血小板367×109個/L、血沉19mm/1h，C- 反應(yīng)蛋白8mg/L。擬新方：陳皮15g，山藥20g，薏苡仁15g，桃仁15g，茯苓15g，菟絲子15g，紅花15g，威靈仙20g，甘草5g，14 劑，水煎服，兩日一劑。囑咐飲食清淡，常避風(fēng)寒，適當(dāng)鍛煉，避免勞累，后隨訪，至今未復(fù)發(fā)。

按：患者男性，病程日久，體內(nèi)痰濕瘀阻日甚，雖每次發(fā)作均以抗炎鎮(zhèn)痛藥、免疫抑制劑等得以緩解，但急癥雖緩，其根仍在?；颊叽舜我蚋惺茱L(fēng)寒而致疼痛再次發(fā)作，來診時腰背疼痛較甚，累及頸項，伴有晨僵明顯，面紫，便干，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。此為濕熱互結(jié)、脈絡(luò)瘀阻之證，治療上應(yīng)以補腎健脾、清熱通絡(luò)為基本原則，故以大劑量蒲公英、蛇舌草解毒清熱而利濕，雞血藤、紅花、桃仁、威靈仙活血化瘀而通絡(luò)，半夏、白扁豆增強祛痰利濕之功，大黃通臟腑、破痰實以助熱清，薏苡仁、陳皮、山藥、茯苓益氣健脾而化濕，且以先天資后天，使病本得顧而無虞。二診時疼痛雖緩，但邪仍在，故加大蒲公英、威靈仙、大黃之量，速破頑邪。三診時諸癥基本已調(diào)，故去大黃而減蒲公英、蛇舌草用量，繼服14 劑，以防邪去而復(fù)來。四診時，諸癥已解，此時應(yīng)固本培元，著重顧護先后兩天，使腎督充盈，脾臟得養(yǎng)，正氣滿布，以防邪傷。

小結(jié)

強直性脊柱炎主要累及中軸關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)，肌腱及韌帶附著點的慢性炎癥常會引起纖維性、骨性僵直，表現(xiàn)為疼痛、晨僵，活動后緩解，休息后加重[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[9-11]，強直性脊柱炎的發(fā)病存在多細(xì)胞、多因子的交互，其中炎癥細(xì)胞因子、骨代謝相關(guān)因子及免疫性抗原抗體的相互作用參與了強直性脊柱炎的發(fā)病、發(fā)展等多進程。針對慢性免疫性炎癥及纖維性、骨性融合，現(xiàn)代西藥并不能根治。中醫(yī)藥在治療強直性脊柱炎中具有明顯優(yōu)勢，以其療效良好且副作用小越來越為人們所接受。劉健教授從腎督虧虛、脾虛濕盛、痰熱瘀阻辨證論治強直性脊柱炎，以發(fā)作期清熱利濕、化瘀通絡(luò)合緩解期補腎強督、健脾化濕，標(biāo)本同治，先后兩天共養(yǎng)，臨證多取良效，值得推廣。