古婷婷，李澤庚，朱雪娜，廖慧，童佳兵

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230038 2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230038

咳嗽是指因肺失宣降，肺氣上逆而引起咳嗽作聲、咳吐痰液的病證，也是肺系疾病的主要癥狀[1]。中醫(yī)認為咳與嗽依據(jù)癥狀依據(jù)病因病機可分辨，臨床還分外感和內(nèi)傷，外感咳嗽多起于六淫邪氣，內(nèi)傷咳嗽多由痰、火而成[2]。現(xiàn)代醫(yī)學對咳嗽不作細分，統(tǒng)稱為咳嗽一病。虞摶生于1438年，卒于1517年，字天民，號華溪恒德老人[3]，為明代中期的著名醫(yī)學家，著有《醫(yī)學正傳》[4]等多部醫(yī)書。其中以《醫(yī)學正傳》最為出名，該書對咳嗽進行詳細分析，從咳與嗽分論、脈法、辨證論治、方藥等方面闡述，很多理論和經(jīng)驗對當今中醫(yī)臨床亦有參考和借鑒作用，試將其論治特色分述如下。

借鑒先賢病因病機，“咳”“嗽”分看

虞摶依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之言，認為外感、內(nèi)傷皆可致咳嗽，邪氣先是從皮毛侵入，寒邪是外邪之首[5]，五臟六腑功能失調(diào)所致咳嗽，雖多以肺臟為主，但臟腑病變?nèi)站靡矔奂胺闻K，從而發(fā)病[6]。病機上虞摶采擇《內(nèi)經(jīng)》之說，認為秋季本該清肅之氣，不降反上沖，此時若不牽動脾濕，僅表現(xiàn)為咳而有聲，當脾濕受此影響，阻于肺臟，此時咳而有痰。五臟之咳，病久可延及六腑，故“五臟之咳延久，乃移于六腑”[7]，這是按照臟腑相合規(guī)律傳變的，如腎咳不已，傳至膀胱，膀胱失約，則會出現(xiàn)咳而遺尿，這在臨床慢性咳嗽患者中是多見的[8]。

關于“咳”與“嗽”，虞氏與劉完素意見一致，認為咳嗽當分論，其依據(jù)在于有無聲、有無痰之別，即咳是有聲無痰，嗽是有痰無聲，咳嗽者兼有兩者。另外，虞氏認同河間之言，認為痰來源于脾濕，秋天濕氣過重積于脾臟，痰由此而生，痰隨氣逆上犯于肺，發(fā)為咳嗽，可見咳嗽之形成離不開氣逆與痰。

依脈法，辨咳嗽、寒熱及預后

虞氏論咳嗽的診脈法選自《脈經(jīng)》，認為咳而無痰者，關上脈微?？人杂刑嫡?，脈象因濕邪形成不同產(chǎn)物而有所區(qū)別，如脈細者為濕，脈弦者為水，脈弦或沉者為飲，脈象洪滑者則為痰多。在此基礎上，總結了寒熱虛實脈：脈緊或者左右關脈弦者為肺寒，脈緊的同時兼有脈浮者為虛寒證，脈浮緩者為外感傷風證；脈見數(shù)者為熱證。另外還依據(jù)脈象推測疾病預后，認為咳而脈浮直者或脈浮濡者，預后良好；沉小伏匿者、或肌瘦脫形，熱邪久不去，甚者咳嗽伴有嘔吐，腹脹下泄等腸胃不適癥，此時脈弦急者，都是預后不佳之象。

辨證論治，應萬變

丹溪按照病因將咳嗽分為風寒、火熱、虛勞、痰、肺脹。病因不同則病機不同，分別提出“行痰開腠理”“豁痰”“降火，清金化痰”“補陰清金”“收斂肺氣，養(yǎng)血疏肝”等治療原則[9]。

據(jù)此，虞氏進行具體分析?？人约嬗斜侨曋卣?，證屬風寒表證，因風寒外襲，首先由鼻腔進入人體，治療上宜疏散外邪、化痰止咳，用二陳湯加麻黃、苦杏仁、桔梗等，其中二陳湯、苦杏仁化痰止咳，麻黃疏散外邪，桔梗宣肺。臨床實驗研究中運用麻杏二陳湯加減聯(lián)合孟魯司特鈉咀嚼片治療小兒咳嗽變異性哮喘，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）[10]。張氏[11]等結合現(xiàn)代藥理學分析，發(fā)現(xiàn)二陳湯中主要是半夏、陳皮具有止咳、化痰的作用?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)苦杏仁甙對呼吸中樞具有抑制作用，麻黃素可以解表、止咳[12]，桔梗具有抗炎、祛痰、鎮(zhèn)咳等作用[13]?？人杂新?，出現(xiàn)痰少、面赤者，為火熱證[14]，治療上宜清金化痰，選用黃芩、海石、法半夏等藥物。咳嗽痰多，出現(xiàn)夜間盜汗、低熱者，為虛勞證，因陰虛發(fā)熱所致，故治療上主滋陰，方用四物湯加竹瀝、姜汁，其中四物湯滋陰養(yǎng)血，竹瀝、姜汁清金除煩。當出現(xiàn)咳嗽伴隨痰濁、量多，痰咯出，咳嗽才停止時，此為痰盛證，因痰沖氣道致咳嗽，治療上應豁痰，痰除則咳嗽自愈。當咳嗽，活動后則氣喘明顯，氣急聲重者，為肺脹證，因肺氣不得斂降所致，治療上應收斂肺氣。

另外，虞氏還對各證型具體分析。風寒變證繁多，如風寒日久，熱郁于內(nèi)時，雖有熱勢，但熱不明顯，夜咳明顯者，用三拗湯加知母，其中三拗湯宣肺、解表，去外邪，外邪得去，內(nèi)熱才可得解。三拗湯在現(xiàn)代治療慢性咳嗽中被證實有效，例如王振兵運用三拗湯合止嗽散加減治療小兒咳嗽變異性哮喘，發(fā)現(xiàn)治療組有效率明顯高于對照組（P＜0.05）[15]。知母養(yǎng)陰潤肺以清熱，治療上以疏散外邪為主，兼以養(yǎng)陰潤肺，而非用大寒大涼之品，恐寒涼過盛。當風寒日久，脈大而浮者，此時內(nèi)熱明顯，治療上應內(nèi)外并重，用三拗湯加黃芩、生姜。寒嗽時，表證不明顯時，治療上以溫肺為主，古方曾記載，以生姜片焙干為末，同糯米糊制成丸劑，空腹的時候用米湯服下三十丸。此法中生姜有溫中之效，對于寒嗽效佳。風入肺久嗽者，久病必虛，用鵝管石、雄黃、蔚金、款冬花補益肺氣、化痰止咳，此方可用艾灸法或者煙筒法。氣喘、咳嗽者，一到冬天發(fā)作，起因于外感風寒，外寒束表，肺熱內(nèi)蘊不得出，故治療上宣肺解表，兼以清熱利氣，用麻黃、防風、紫蘇疏散外邪，枳殼、桔梗、木通利肺氣，氣喘則消；黃芩清肺熱。若遇嚴寒發(fā)病，此時外寒較重，肺熱不明顯，故治療上宜解表，黃芩性苦寒，恐寒涼過盛，上述用藥中去黃芩，加杏仁五分。

火熱證中，若出現(xiàn)干咳，咳黃痰，痰少，咽干、口渴者，雖文中未詳述其具體癥狀，但從治則治法、用藥選方中可參見一二。因痰郁化熱日久，體液消耗，此時必兼見陰液不足之相，如口干、汗多、痰少，此時治療上，予以桔梗宣肺祛痰以暢中，再用滋陰降火之品知母等，該法適用于火因痰郁所生。另外，因火熱熾盛使痰邪上犯而咳嗽者，應降火瀉火，則痰自消。

虛勞證中，咳嗽因陰虛火動所起，治療上應滋陰降火、化痰止嗽，選用四物湯合二陳湯，四物湯滋陰，二陳湯化痰止咳，可加知母、黃柏、麥門冬、地骨皮清虛熱，療效更佳。好色之人，縱欲太過，腎氣虧虛，腎不納氣，肺氣上逆致咳嗽不已，治療上滋補氣陰、固護腎氣，方用瓊玉膏；若肺氣陰不足時，治療上予以人參膏，滋陰補肺。久嗽、勞嗽者，病本腎陰虧虛，病久耗傷腎氣，腎不納氣，肺氣上沖，故治療上用貝母、知母與巴豆炒，除去巴豆，加入白礬、白芨，研成藥末，再生姜片蘸取藥末，睡前含服。此法中貝母、知母滋陰潤肺、化痰止咳，巴豆焙制，增強化痰功效，而白礬、白芨有收斂肺氣的作用，貝母、知母、巴豆、白芨等性偏寒涼，故加用性溫之生姜，溫肺止咳，防寒涼太過。虛勞者，還可因血虛受熱，血虛者易出現(xiàn)虛熱，加之熱邪，熱盛耗津，故表現(xiàn)為聲音嘶啞，治療上用青黛、蛤粉清熱化痰，熱除嗽止。

痰證中，咳嗽痰多，治療上治痰的同時配以順氣，肺氣得利，則痰自降。痰多者，用半夏、栝蔞子、浙貝母、桔?；?，加枳殼助桔梗宣利肺氣，上述諸藥藥性偏辛溫，故配以性苦寒之知母綜合藥性，滋陰潤燥，生姜為咳嗽之要藥，故加之。全方用法符合治療咳嗽當以治痰為主，欲除痰，應調(diào)暢肺氣。再如痰多喘咳者，兼有納差、腹脹、便溏，因脾虛濕盛，用白術、半夏、蒼術健脾燥濕，加用黃芩增強燥濕化痰，香附、杏仁調(diào)暢肺氣。再如因飲酒過度，肺氣失宣，痰濕潴留，加之飲酒過度傷及脾臟，脾為生痰之源，肺脾兩虛，痰濕為患，本證中雖癥狀未進行詳細闡明，但從用藥中可參見一二。當痰嗽患者，出現(xiàn)氣急難續(xù)時，此時應以順氣為先，故治療上予以蘿卜子、杏仁、栝蔞仁、半夏降氣止咳，蒼術、黃芩、茯苓三者化痰燥濕，加之川芎進一步宣利肺氣。食積痰嗽者，胃中有火，用半夏、南星燥濕化痰，栝蔞、蘿卜子行氣，青黛、海石清熱。另外對于咳嗽熱勢較盛者，除了上述口服藥物，虞氏認為艾灸天突穴、肺穴可以瀉火利氣。

肺脹證者變證討論不多，若因火熱太過致使肺氣脹滿者，因以泄肺熱為先，以柯子為君，斂肺降火，配以青黛增強清肺火的功效，海粉、香附、杏仁燥濕化痰。

時間辨析，有的放矢

虞氏引用丹溪之言，認為四季之咳嗽，病因不同，因此對應治法也不同。春季因春升，肺氣宣發(fā)太過為咳嗽，治療上應選用輕清之品，如二陳加薄荷、荊芥之類；夏季因火熱炎上，治療上應瀉肺火，選用黃芩、黃連清熱瀉火；秋季多濕熱，治療上應注重清熱利濕，吳澄認為此濕熱或因濕邪郁久化熱，或因素體本熱，濕從熱化，亦或是秋季濕熱較盛[16]；冬季發(fā)病，因風寒外束，治療上先用發(fā)散之類，再用祛痰藥。

另外虞氏對一日之咳嗽，也分時討論。如早晨咳嗽痰多為主者，這是因為胃中食積壅滯，郁而化火，傷及肺臟，用知母、地骨皮清肺火。上午咳嗽為主者，此乃胃中火熱過盛，為實證，用知母、石膏清熱瀉火。午后咳嗽為主者，此乃陰虛咳嗽，治療上滋陰降火，用四物湯加知母、黃柏；黃昏咳嗽為主者，此時體內(nèi)余火漸消，治療上不可再用寒涼之品，選用五味子、五倍子斂肺降火。該規(guī)律在現(xiàn)代已得到證實，楊溯等研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者上半日咳嗽為痰濕證或者痰熱證，下半日咳嗽多為肺陰虛證[17]。

從上述分析可知，對于四季之咳嗽，虞氏認為依據(jù)四季之特性治療咳嗽，而一日之不同時段，多因火氣傷肺所致，晨間雖為實火，但火熱不盛，故治療上未用寒涼之品，上半日為實火，火熱炎盛，宜瀉火，午后為陰虛肺熱，黃昏火熱漸消。

治嗽要方，崇古展今

咳嗽當分治，若嗽，治療上應化痰為主；若咳，治療上以止咳為主。痰嗽者，出現(xiàn)寒熱交作，為少陽證候，治療上運用小柴胡湯和解少陽，加用知母滋陰，除半里之熱。黃志鴻等觀察小柴胡湯加味治療感染后咳嗽邪郁少陽證患者60 例，連續(xù)治療十天，發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率顯著提高（P＜0.05）[18]?！饵S帝內(nèi)經(jīng).素問》：“陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從，故嘔吐上氣喘也”，陽氣虛浮于上，故咳嗽伴見嘔吐氣喘，治療上用瀉白散止咳平喘，加用青皮、五味子、人參、茯苓、粳米行氣補氣。另外，虞氏依據(jù)古籍醫(yī)書總結出一系列經(jīng)典方，如治療熱嗽胸滿，用小陷胸湯；對于虛勞、干咳嗽者，用瓊玉膏；九仙散可治療一切咳嗽、久嗽；當風寒咳嗽，出現(xiàn)喘急者，用三拗湯；當寒邪襲肺，咳嗽吐痰時，用溫肺湯；當出現(xiàn)上氣喘嗽，面目浮腫者，用杏蘇散；對于病程較長久難治愈的慢性咳嗽，用三圣丹。

虞氏認為治療咳嗽當分虛實，咳嗽多年，病久體虛者，應治之以補；咳嗽兼有火熱證者，應治之以瀉。李東恒認為五味子雖有止咳平喘之效，兼有斂肺之功效，但對于外邪侵襲時，此藥不可用，防外邪遏制難出，反加重病情?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)五味子具有收斂、鎮(zhèn)靜、止咳、解熱等作用[19]。而虞氏重視瓜蔞子，瓜蔞子性甘，具有補肺潤肺，降氣化痰的功效，對于因火邪侵襲引動痰氣上逆出現(xiàn)咳嗽者，此藥療效俱佳，認為是治嗽之要藥。瓜蔞子分離的氨基酸具有祛痰的作用，其中半胱氨酸能裂解痰液黏蛋白[20]。

丹溪對二陳湯評價較高，認為二陳湯是祛痰的要方，有燥濕化痰之效，對于陰血虧虛者忌用。本方配伍其他藥物可治療多種咳嗽變證，如血虛有痰者，本方合四物湯，加五味子、麥門冬、栝蔞仁滋陰化痰；傷風者，本方加南星、枳殼、防風、荊芥、前胡、細辛、旋復花疏散風邪；傷寒者，本方加麻黃、杏仁、桔梗、干姜、桂枝散寒止咳；傷熱者，本方加黃芩、薄荷、知母、石膏、桔梗泄肺熱。而對于內(nèi)外兼證者，二陳湯也可配伍治療，如風寒日久郁熱者，此時內(nèi)熱傷陰，恐成勞證，治療上加用知母、貝母、款冬花、紫菀、五味子、天冬、麥冬、馬兜鈴、當歸、生地黃滋陰泄熱，化痰止咳；如咳嗽聲嘶，牽涉至脅痛者，此乃患者心情抑郁，肝氣郁滯，加川芎、當歸、芍藥、青皮、柴胡、龍膽草、黃芩、竹茹疏肝解郁，行氣止痛；如長期咳嗽、氣喘，每次感染風寒便發(fā)作者，本方加紫菀、款冬花、桑白皮、杏仁、五味子、知母、石膏止咳平喘。彭文靜等研究紫菀的藥理作用，發(fā)現(xiàn)其含有的紫菀酮、表木栓醇可以祛痰、鎮(zhèn)咳[21]，款冬花含有生物堿等成分具有鎮(zhèn)咳作用[22]。另外咳嗽需分氣虛、氣實、新、久，如咳嗽時間較短，同時體質虛弱者，可加用人參補肺氣，此藥忌用于風寒邪盛未見虛癥者；如肺虛久嗽者，此時，宜加用補肺虛之類；如肺實而有火邪者，宜加用泄肺熱之類。

小結

綜上，虞氏熟習先賢經(jīng)典，分析了咳嗽的病因病機，結合先賢治病理念，總結出了一套針對咳嗽病的治療方案。虞氏認為咳嗽當依痰而分，致病時注重辨證論治，靈活施治，依時而治。虞氏治病理論是建立在對經(jīng)典的注釋之上，不光是繼承，還豐富并闡述了自己的觀點，其治病理論對后世治療咳嗽具有較高的參考價值。