白琳，李紅，任玲，趙倩，任濤，高繼寧

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024 2 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013 3 寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 寧夏銀川 750001

難治性腎病綜合征（Refractory Nephrotic Syndrome，RNS）是指治療過(guò)程對(duì)糖皮質(zhì)激素依賴、抵抗或蛋白尿頻繁復(fù)發(fā)三種情況。約有1/2 ～1/3 的原發(fā)性腎病綜合征可能發(fā)生難治性腎病綜合征[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上頗為棘手，可進(jìn)行性發(fā)展至終末期腎 病[2]。腎病綜合征低蛋白血癥的主要臨床表現(xiàn)之一，嚴(yán)重影響病情的發(fā)生，發(fā)展以及預(yù)后，對(duì)于難治性腎病綜合征而言，低白蛋白血癥將更為持久和嚴(yán)重，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率升高[3]，可加重水腫程度，并且引起血脂升高，導(dǎo)致血栓、感染、急性腎衰[4-7]等一系列嚴(yán)重后果。目前西醫(yī)治療難治性腎病綜合征則常需延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間并聯(lián)合其他免疫抑制劑治療，再加控制飲食、利尿消腫、降脂、抗凝等對(duì)癥治療，其難度大，效果不理想[8]。而中醫(yī)藥治療激素治療無(wú)效的難治性腎病綜合征患者，可延緩疾病進(jìn)展，降低復(fù)發(fā)率，減輕不良反應(yīng)。高繼寧教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批名老中醫(yī)孫郁芝教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人之一；其又是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家高繼寧傳承工作室指導(dǎo)老師。在其40 余年的臨床經(jīng)驗(yàn)中，充分掌握傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)腎病綜合征的認(rèn)識(shí)和診治特色，并針對(duì)其癥狀進(jìn)行分析，總結(jié)出益氣、活血、化瘀三法治療難治性腎病綜合征，筆者有幸跟隨高繼寧教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

病因病機(jī)

1 脾腎氣虛為本

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”。從中醫(yī)學(xué)角度，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素相當(dāng)于“少火”，而超生理劑量的外源性糖皮質(zhì)激素類似于“壯火”[9]，而難治性腎病綜合征，長(zhǎng)期足量的使用糖皮質(zhì)激素如同“壯火”，則會(huì)導(dǎo)致氣虛的癥狀，在臨床上主要表現(xiàn)為脾腎氣虛。脾主升清，所謂脾氣健運(yùn)則清氣自升，生機(jī)健旺則精氣自固而不漏下。若脾主升清之功失司，精微物質(zhì)則會(huì)外泄。腎主封藏，腎氣封藏則精氣內(nèi)守，若封藏失職，則精微外漏，導(dǎo)致尿中排出蛋白。《太平圣惠方》中亦指出：“夫風(fēng)水腫者，由脾腎氣虛弱所為也”。高繼寧教授指出脾腎分別是人體的后天與先天之本，脾的氣化有賴于腎的溫煦，與精血的化生密切相關(guān)，難治性腎病綜合征與脾腎氣虛休戚相關(guān)。

2 血瘀水停為標(biāo)

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中所說(shuō)：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多瘀滯”，難治性腎病綜合征以脾腎氣虛為本，故“久病必瘀”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》亦曰“久病入絡(luò)為血瘀”。故高教授認(rèn)為瘀阻腎絡(luò)，腎封藏氣化功能受損，精微外泄，以致蛋白尿經(jīng)久不消，導(dǎo)致難治性腎病綜合征反復(fù)遷延不愈[10]。并且難治性腎病綜合征是在足量長(zhǎng)期使用激素和免疫抑制劑之后，致使血液黏稠度增高，運(yùn)行不暢產(chǎn)生瘀血[11]。同時(shí)，唐容川《血證論》云：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也。”腎病之初，因三焦氣化功能失常，血行不暢，即有腎絡(luò)痹阻瘀血內(nèi)生，加之水停氣滯，而使瘀血加重[12]。由此可見(jiàn)，“水能病血，血能病水”。瘀血水停是機(jī)體疾病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，水?？芍卵觯鲇挚芍滤[，二者相輔相成；同時(shí)又是致病因素，是難治性腎病綜合征遷延不愈的一個(gè)重要原因。

治療理論

1 強(qiáng)調(diào)健脾益腎

高繼寧教授認(rèn)為難治性腎病綜合征病機(jī)關(guān)鍵所在為脾腎兩虛，正如《景岳全書(shū)·腫脹》中說(shuō)：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也”，因此，脾腎同治、溫陽(yáng)化氣自然成為難治性腎病的主要治療原則[13]?！兜は姆āに[》亦指出：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參、術(shù)補(bǔ)脾，使脾氣得實(shí)，則自健運(yùn)，自能升降運(yùn)動(dòng)其樞機(jī)，則水自行”[14]。治療中，應(yīng)始終將健脾益腎方法貫穿始終，此是治療之本。但是，高繼寧教授認(rèn)為，在藥物選擇方面仍需有所注意，因本病易水濕化熱成毒，易伴外感，更易傷陰，不宜選用過(guò)于溫燥的補(bǔ)藥。另外，在脾腎雙補(bǔ)過(guò)程中，需兼顧醒脾開(kāi)胃，因此若患者多伴有胃納欠佳，可適當(dāng)應(yīng)用消食理氣藥以改善食欲。

2 活血化瘀貫始終

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟疾病局部的病理學(xué)改變，如血管袢出現(xiàn)增殖、血管壁纖維蛋白樣物沉積等情況，皆是中醫(yī)學(xué)中“血瘀”的范疇[15]。臨床上激素及利尿劑的應(yīng)用、腎病綜合征低蛋白血癥都會(huì)使得這種“血瘀”更為嚴(yán)重[16]，近來(lái)對(duì)活血化瘀中藥的研究結(jié)果表明，活血化瘀藥具有抑制血小板聚集和黏附作用，改變血液的高凝狀態(tài)，從而降低血液的濃度、黏滯度以及凝集度等指標(biāo)，改善腎功能，改善血液理化性質(zhì)，抑制血小板的聚集，防止血栓形成，穩(wěn)定機(jī)體免疫功能，減緩腎小球硬化和腎功能惡化的目的[17]。因此，尤其是對(duì)于激素治療無(wú)效的難治性腎病綜合征患者，活血化瘀法應(yīng)貫穿于整個(gè)治療過(guò)程中。在臨床治療過(guò)程中，高繼寧教授善用三七、丹參、莪術(shù)、龍葵、益母草、桃仁等活血化瘀中藥。另外，高繼寧教授認(rèn)為，由于“氣行則血行”“血得溫則行，得寒則凝”，可配合理氣溫陽(yáng)藥物應(yīng)用，以增強(qiáng)活血化瘀的功效。

病案舉隅

齊某，男，66 歲，2020年11月2日初診。主訴：雙下肢浮腫5月余?；颊? 個(gè)月前勞累后自覺(jué)雙下肢浮腫明顯，并伴有大量泡沫尿，間斷感腰困痛，乏力，來(lái)我院就診，化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白（+++），24h 尿蛋白定量13.2g，生化：血漿白蛋白19g/L，總膽固醇13.4mmol/L，甘油三酯3.96mmol/L；行腎穿刺活檢術(shù)示：Ⅱ期膜性腎病，診斷為腎病綜合征，Ⅱ期膜性腎病，遂求高教授治療。刻下癥：雙下肢浮腫（3+），神疲，乏力，納差，自汗，腰膝酸困，小便不利，大便2 次/d，質(zhì)稀，舌淡胖質(zhì)暗，苔白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：腎病綜合征，Ⅱ期膜性腎病；中醫(yī)診斷：水腫（陰水），證屬脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。治宜健脾益腎，利水消腫，活血化瘀。擬方：黃芪30g，黨參15g，當(dāng)歸12g，白術(shù)10g，赤芍12g，丹參30g，茯苓15g，萹蓄12g，冬瓜皮30g，土茯苓30g，烏藥9g，杜仲15g，藿香10g，砂仁6g，陳皮12g，白茅根30g，石韋30g，薏苡仁30g。7付，水煎服，1 劑/d；并加用甲潑尼龍片50mg，口服，1次/d。

2020年11月9日二診。服上方7 劑，小便稍利，雙下肢浮腫仍浮腫（3+），乏力較前稍減輕，自汗好轉(zhuǎn)，仍偶感納差，腰酸困痛，大便略溏，舌體淡胖，苔白膩，脈細(xì)弦。高教授認(rèn)為單純使用激素治療療效差，加用環(huán)磷酰胺（0.2g，靜脈滴注，隔日一次）?；颊叻αψ院馆^前減輕表明氣化功能得健，而脾腎兩臟本虛，仍需健脾益腎，故守上方加焦三仙各10g、蒼術(shù)10g 以健脾消食和胃，加川芎12g 以行氣活血升清，加生龍骨、生牡蠣各30g 以收斂固澀，去赤芍，因其性涼，于便溏不利。共14 付，水煎服，1 劑/d。

2020年11月23日三診。雙下肢浮腫減輕（2+），納差好轉(zhuǎn)，飲食佳。患者近日自覺(jué)肛門(mén)灼熱疼痛，皮膚瘙癢，大便正常，舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿潛血（+），蛋白（+++），24h 尿蛋白定量7.21g，生化：血清白蛋白22.4g/L，總膽固醇11.8mmol/L，甘油三酯2.14 mmol/L。高教授認(rèn)為激素加用免疫制劑有效，囑其8 周后逐漸減少甲潑尼龍的用量，每2 周減5mg，半年后停用，環(huán)磷酰胺（0.2g，靜脈滴注，一周兩次）。并加強(qiáng)中醫(yī)藥治療，守12月3日方加車(chē)前子、黃芩以清熱利濕，炮山甲（代）活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)，女貞子滋陰清熱，炒二芽和胃消食，生龍骨、生牡蠣收斂固澀，去萹蓄、烏藥。

2021年2月25日四診?；颊邎?jiān)持治療3月余，現(xiàn)雙下肢浮腫消失，勞累后腰酸困，較前明顯好轉(zhuǎn)，偶感納差，大便略稀溏，舌質(zhì)紅苔略黃膩，脈弦細(xì)?；?yàn)示尿常規(guī)：尿蛋白（++）24h 蛋白定量3.62g，生化：血清白蛋白30g/L，血總膽固醇7.8 mmol/L，甘油三酯2.58mmol/L，守上方黃芪改為40g，加蒼術(shù)10g、炒三仙各10g 繼續(xù)健脾和胃，車(chē)前子15g 清利濕熱，炒棗仁15g 顧護(hù)脾胃，去當(dāng)歸、赤芍、冬瓜皮。

2021年7月29日五診?，F(xiàn)激素與環(huán)磷酰胺已停用2月余，患者病情控制良好，中藥以上方隨證加減服用，病情一直較平穩(wěn)，納、眠佳，腫消?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白（+），24h 尿蛋白定量2.67g，生化：血清白蛋白34.9g/L，總膽固醇6.68mmol/L，甘油三酯1.93mmol/L。以原方稍作加減，繼續(xù)服用。

2021年12月6日六診?；颊叱掷m(xù)服藥近半年，近來(lái)病情平穩(wěn)，上方加減服用，無(wú)浮腫，納、眠好，大便2 次/日，舌淡紅苔薄黃，脈弦細(xì)。化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白（±），24 小時(shí)尿白定量0.61g，肝腎功能正常，予初診方加山萸肉15g 繼續(xù)服用。

患者堅(jiān)持中藥治療，每月復(fù)診1 次，治療思路基本同前?；颊吲R床癥狀完全緩解，病情日漸好轉(zhuǎn)，血清白蛋白，尿常規(guī)等均無(wú)異常，隨訪至2022年2月仍病情穩(wěn)定。

按：該患者治療歷時(shí)1年余，復(fù)診達(dá)20 余次，終于依靠中西醫(yī)聯(lián)合治療使病情得到控制。血清白蛋白、血脂均達(dá)到正常范圍，尿蛋白微量；浮腫等不適癥狀消失。對(duì)該例患者的治療總結(jié)如下幾點(diǎn)。

1 治療難治性腎病必有方有守

岳美中教授說(shuō)過(guò)，“治急病需有膽有識(shí)，治大病需有方有守”，如該例難治性腎病綜合征，雖然臨床癥狀復(fù)雜多變，其背后的基本病機(jī)卻具有相對(duì)穩(wěn)定性。這就決定了臨床的治療決要做到謹(jǐn)尊病機(jī)，但又不拘泥于病機(jī)，而隨癥狀而加減；又要做到方向明確，有輕有重，有方有守，中西結(jié)合治療。在該病例中，高繼寧教授巧妙地做到了這一點(diǎn)，故取得了良好的效果。首方為基本方，復(fù)診時(shí)則根據(jù)病情變化，隨證加減。

首方中以黃芪為君藥其益氣升陽(yáng)的作用，可以健運(yùn)脾氣以升清，從而減少尿蛋白；且其的益氣生血作用，尚有升高血漿白蛋白的作用，從而糾正低蛋白血癥，于氣虛不固而導(dǎo)致尿蛋白者，益氣固脫作用而治療蛋白尿；除此之外可以益氣利水消腫與病機(jī)吻合。方中運(yùn)用四君子湯，因甘草其味甘助壅而去之，與水腫中滿者不宜。運(yùn)用當(dāng)歸、丹參、赤芍為臣藥以補(bǔ)血活血，與益氣藥合用，有氣血并補(bǔ)、益氣行血之意，且活血藥已經(jīng)證實(shí)有調(diào)節(jié)免疫、消除免疫復(fù)合物、減少尿蛋白的作用[18]，將活血化瘀貫穿始終。方中亦有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意，研究表明此方有升高患者血白蛋白的作用[19]。且該病患者多有腰痛的表現(xiàn)，故加用杜仲補(bǔ)腎、強(qiáng)腰膝。高繼寧教授經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察證實(shí)萹蓄、石韋、薏苡仁、白茅根有顯著降低尿蛋白的作用。故予土茯苓、冬瓜皮、石韋、萹蓄、薏苡仁、白茅根利水消腫以治其標(biāo)。氣滯則血瘀，氣停則水停，本方中加用烏藥、藿香、砂仁、陳皮顧護(hù)胃氣，令補(bǔ)而不滯，可明顯加強(qiáng)其臨床療效。高繼寧教授最愛(ài)用砂仁行氣醒脾，防補(bǔ)藥滋膩礙胃，增進(jìn)食欲。綜觀全方，雖補(bǔ)瀉兼施然皆平和中正，扶正方面脾腎兼顧而以健脾益氣為主，尤重胃氣。祛邪方面，根據(jù)氣、血、水的關(guān)系，令氣行則血行，血行則水行，熔行氣、活血、利水化濕于一爐。

2 治療難治性腎病必隨癥加減，兼顧胃氣與調(diào)神

本病例復(fù)診20 余次，然每次隨癥加減，進(jìn)退皆有規(guī)矩可循。每次就診必問(wèn)飲食，二便。若便溏納少者，則酌加醒脾和胃化濕之藥以稍佐分利，并減方中寒涼之品。若便秘口干者，則酌加清滋之味，減方中溫燥之品。脾胃升降調(diào)順，則生生之氣不絕。精、氣、神為人之三寶，以神為統(tǒng)馭五臟六腑。神明則臟腑皆得其正，神不明則十二官危[20]。故臨診必問(wèn)睡眠如何，若眠差則酌加養(yǎng)心安神之品，如生龍牡、炒棗仁、夜交藤等。臨床癥狀變化多端，然以顧胃氣、調(diào)心神執(zhí)簡(jiǎn)御繁，非大醫(yī)豈能為哉。

3 治病必醫(yī)患相互信任，是取得療效的重要因素

本患者前后堅(jiān)持治療1年余，服藥數(shù)百劑，醫(yī)患雙方相互信任，不急不燥，堅(jiān)持服藥，這是取得療效的決定因素。倘若患者及家屬信醫(yī)不篤，求一醫(yī)服藥數(shù)日不效即另請(qǐng)高明，或醫(yī)者信心不堅(jiān)，急功近利，朝方夕改，則斷不能獲如此之效。

結(jié)語(yǔ)

由此可見(jiàn)，高繼寧教授在治療難治性腎病綜合征時(shí)，在益腎健脾為本同時(shí)，將活血化瘀之法貫穿始終，同時(shí)兼顧胃氣調(diào)神，再隨癥狀進(jìn)行加減運(yùn)用。因此，臨床上對(duì)于本病既要抓住基本病機(jī)特點(diǎn)，也不可忽視證候與證候之間的轉(zhuǎn)化或夾雜。