許康月，蔡圣朝

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)院 安徽合肥 230031 2 安徽針灸醫(yī)院 安徽合肥 230061

坐骨神經(jīng)痛是指多種原因引起坐骨神經(jīng)出現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)的損害，導(dǎo)致沿坐骨神經(jīng)通路及其分布范圍內(nèi)出現(xiàn)放射性疼痛感的綜合癥[1-2]，是最常見的周圍神經(jīng)病變類型，近年來發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化?，F(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)起始于腰骶部的脊髓，由腰4、5及骶1、2、3 神經(jīng)根組成，作為全身最大的外周神經(jīng)，支配著小腿至足部的肌肉以及隱神經(jīng)支配區(qū)以外區(qū)域的皮膚感覺[3]。其疼痛主要見于單側(cè)肢體的臀部、下肢后外側(cè)直至足背，疼痛發(fā)作時患者不僅難以忍受且可伴有下肢活動的受限，嚴重時還會出現(xiàn)一定程度的感覺減退，患者的生活質(zhì)量受到了嚴重的影響。目前國內(nèi)外的西醫(yī)尚未發(fā)現(xiàn)具有針對性的藥物及治療方法，主要以患者臥床休息或口服鎮(zhèn)痛藥等保守治療為主。而針灸作為祖國醫(yī)學(xué)幾千年傳承下來的燦爛瑰寶，對于這類疼痛類疾病的治療上具有極大的優(yōu)勢，不僅收效快、不易復(fù)發(fā)并且對人體安全無副作用，是更加值得推廣與發(fā)揚的方法。

蔡圣朝教授，主任醫(yī)師，梅花針灸學(xué)派第7 代傳人，我國第五批名老中醫(yī)及江淮名醫(yī)，師從我國針灸名家周楣聲教授及喻喜春教授等。蔡老行醫(yī)40 余載，具有非常豐富的臨證經(jīng)驗，擅長運用針灸療法醫(yī)治臨床各種內(nèi)外婦兒的常見病和疑難雜病，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，在跟診期間發(fā)現(xiàn)蔡老用“疼痛三針”治療坐骨神經(jīng)痛療效顯著。現(xiàn)介紹蔡圣朝教授治療坐骨神經(jīng)痛的經(jīng)驗總結(jié)如下。

病因病機

1 外因-六淫邪氣、外傷勞損

《醫(yī)林改錯》所載“凡……腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹”，蔡老指出坐骨神經(jīng)痛在祖國醫(yī)學(xué)中歸屬于“痹癥”“腰腿痛”的范疇，外感風(fēng)寒濕邪等六淫邪氣是其發(fā)病的主要外因之一?！吨T病源候論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而成痹。其狀肌肉頑濃或疼痛。”中醫(yī)認為風(fēng)為百病之長，動于四時，寒、濕二邪為陰邪，寒性收引凝澀、濕性重著粘滯，此二邪依靠風(fēng)氣的流動借機侵入機體，三邪相合與正氣搏結(jié)，久羈于肌肉筋骨之間纏綿難去，影響氣機運行，日久痰瘀互結(jié)痹阻經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，不通則痛，下肢由此出現(xiàn)酸痛重著感?！额愓尾谩け园Y》中明確提出“諸痹……風(fēng)寒濕乘虛而襲，正氣被邪氣所上，不能宣行，因為滯留，氣血凝滯，久而成痹”，《諸病源候論·風(fēng)濕痹身體手足不隨候》亦言“……風(fēng)濕氣傷之，搏于血氣，血氣不行，則不宣……肌膚盡痛”。此外蔡老指出人體生命活動講求節(jié)度，一旦超過人體正常調(diào)節(jié)的范圍便可造成機體損傷，如長期久坐、勞累過度、負重過多、跌仆閃挫等外在因素下筋骨脈絡(luò)受到反復(fù)刺激，超過人體耐受程度，引發(fā)筋錯骨移、經(jīng)絡(luò)扭挫，造成氣血運行不暢，日久經(jīng)脈瘀結(jié)，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛，如在《素問·宣明五氣論》就曾指出“久坐、久立、久行”屬五勞的范疇，三者可損傷肌肉筋骨。

2 內(nèi)因-臟腑虛損、經(jīng)脈不榮

《素問·五癃津液別篇》云“虛故腰背痛而脛酸”，蔡老指出肝脾腎等臟腑虛損、經(jīng)脈不榮為坐骨神經(jīng)痛發(fā)病的重要內(nèi)因，正所謂“不榮則痛”。首先從各臟腑本身而言，骨者腎之所主，筋者肝之所主也，《素問·五運行大論》記載“……咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，薛己在《正體類藥》提出“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”，故肝腎虛損日久者因肝血不足、腎精虧虛，筋骨失去濡養(yǎng)，筋瘺髓枯導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛發(fā)生。此外脾主一身肌肉，人體骨骼肌肉的壯碩強勁依靠脾胃通過運化水谷精微輸布五臟六腑及四肢百骸的方式來不斷濡養(yǎng)[4]。作為后天之本，氣血生化源泉，脾胃若被損，運化因此失常，氣血由此化生不足，肌肉筋脈骨骼無源濡潤，經(jīng)脈無源充榮，不榮則痛，如《素問·舉痛論》云“脈泣則血虛，血虛則痛”。其次從整體而言，人體處于臟腑虧損、經(jīng)脈空虛時，機體失養(yǎng)、正氣不足，此時外邪可趁腠理空虛之機侵襲人體，內(nèi)外因素結(jié)合更易導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生，即《素問·百病始生篇》所言“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不得獨傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形……”。

治療特色

《素問·舉痛論》言“……痛而閉不通矣。痛者，不通也……”坐骨神經(jīng)痛雖病因紛繁復(fù)雜，其最根本病機是氣血運行障礙。蔡老根據(jù)“辯證求因，審因論治”的針灸理念，提出“通絡(luò)止痛”的治療大法，并根據(jù)其不同病因佐“祛風(fēng)散寒”“補益肝腎”“理氣活血”等相應(yīng)治法。據(jù)此診療思路，蔡老探索出“疼痛三針”這一特色療法。本法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為本，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，取穴少、經(jīng)、專，通過針刺調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，并將腧穴與針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)相協(xié)同，在最大程度上緩解疼痛，以達到“疼痛之時，用此法痛可立減”之效，故將該法命名為“疼痛三針”法。

1 腧穴的選取

腧穴為臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注之所，它動態(tài)的反映著人體所處的病理狀態(tài)，作為針灸治療疾病的刺激點，正確選穴對于療效的發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用?！鹅`樞·經(jīng)脈》曾歸納膀胱經(jīng)病“……腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹如裂”及膽經(jīng)病見“……髀、膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛”，結(jié)合坐骨神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)，蔡老認為該病病位在足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，故蔡老選取環(huán)跳穴、秩邊穴及臀中穴（蔡老經(jīng)驗效穴，其位置大致位于臀部中央故稱之）為主穴，治以導(dǎo)氣直至病所，求速效通絡(luò)而止痛。坐骨神經(jīng)痛的致病因素較多，在配穴的選擇上需根據(jù)病因的不同而靈活選穴。如外感六淫發(fā)病者，配風(fēng)市、陽陵泉、解溪等穴，對于感寒較重，收效不顯還可加溫針灸；若單純由于腰腿外傷扭挫導(dǎo)致，屬氣滯血瘀，則選膈俞、委中、阿是穴等；若患者勞損日久，肝腎虧虛，病程較長則可配伍腎俞、夾脊穴。此外還可根據(jù)經(jīng)絡(luò)辯證選擇配穴，若疼痛偏于下肢后側(cè)為足太陽經(jīng)證，可配委中、承山、昆侖等；若疼痛偏于外側(cè)則為足少陽經(jīng)證，可配陽陵泉、懸中、丘墟等穴。

2 操作方法

囑患者取俯臥位，兩下肢自然放松伸直，在骶管裂孔旁開四橫指處用手指仔細揣摸、按壓取酸脹最強烈處為環(huán)跳穴，再取正對第4 骶后孔，骶正中嵴旁開3 寸處為秩邊穴，最后以環(huán)跳穴與秩邊穴連線為底邊取一等腰三角形，其頂點壓痛最明顯處即臀中穴。用75%酒精棉球常規(guī)消毒三穴，持3 寸毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司；規(guī)格：0.30×75mm）先向下方斜刺環(huán)跳穴，再分別直刺秩邊穴及臀中穴，行提插捻轉(zhuǎn)強刺激手法力求針感沿經(jīng)絡(luò)傳至足部為宜，并根據(jù)患者病因及癥狀輕重靈活選取上述配穴隨證加減。諸穴得氣后留針30min，每日治療1 次，7d 為1 療程。

病案舉隅

陶某，男，49 歲，2021年12月4日初診。主訴：反復(fù)右下肢疼痛伴麻脹2年余，再發(fā)加重1月余?；颊咦栽V2年前在過勞后出現(xiàn)右下肢的疼痛伴麻脹感，初起癥狀較輕，每于活動后癥狀消失，期間癥狀反復(fù)發(fā)作，未予重視。1 個月前受寒后右下肢麻木脹痛感明顯加劇并向足心放射，以右小腿后側(cè)為甚，正常行走受限，疼痛發(fā)作時難以忍受需服用止痛藥，嚴重影響日常生活及睡眠，納寐差，二便正常?？滔拢河蚁轮弁础⒙槊?，睡寐差，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈象弦澀。既往史：平素身體狀況良好，無各基礎(chǔ)疾病，無手術(shù)外傷史。查體：腰4/5 棘間壓痛（+），右側(cè)棘旁壓痛（+），叩擊痛（-），右腿直腿抬高試驗40°（+），右腿加強試驗（+），左側(cè)直腿抬高實驗70°（-），右側(cè)大腿及小腿后側(cè)壓痛（+）。雙下肢肌力、皮膚感覺未見異常，各病理征未引出。輔助檢查：腰椎CT 示：L4/5 椎間盤突出。西醫(yī)診斷：坐骨神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷：痹癥（風(fēng)寒痹阻證）。治法：祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)止痛。取穴：主穴：環(huán)跳、秩邊、臀中，配穴：陽陵泉、委中、承山。昆侖。環(huán)跳穴、秩邊穴、臀中穴行提插捻轉(zhuǎn)強刺激手法，引導(dǎo)針感向下傳導(dǎo)至足為度，其余腧穴常規(guī)針刺行平補平瀉法，以穴位局部出現(xiàn)酸脹針感為宜，各穴得氣后在針柄末端插一根3cm 的艾柱柱并點燃，留針期間更換3 次艾柱，留針30 分鐘。1 次治療結(jié)束后患者訴右下肢疼痛、麻脹感較前明顯減輕，連續(xù)治療3 次后可正常行走，1 療程結(jié)束后患者基本痊愈。

按：該患者病程較長，右下肢肌肉筋骨損傷已久，氣血運行不暢，脈絡(luò)瘀積，不通則痛，此次又意外感寒，兩因相合，導(dǎo)致疼痛急性發(fā)作，且寒性收引，因此患者疼痛癥狀較前明顯加重。結(jié)合患者舌脈，辯證風(fēng)寒痹阻型。又疼痛部位以后側(cè)為主，病位以足太陽膀胱經(jīng)為主。取環(huán)跳、秩邊及臀中三穴為主穴，患者病程較長，正氣虛耗，行補法強刺激，導(dǎo)氣至病所，配合溫針灸，溫經(jīng)以祛風(fēng)寒，通經(jīng)以止痛。同時配伍膀胱經(jīng)本經(jīng)穴委中、承山、昆侖及八會穴之“筋會”陽陵泉，諸穴相配可通利腰腿脈絡(luò)上下氣血，共奏祛風(fēng)散寒止痛之功，收效顯著，因此經(jīng)過一周療程后患者癥狀基本消失。

小結(jié)與體會

環(huán)跳歸屬足少陽膽經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛、強筋壯骨之效，為古今公認治療坐骨神經(jīng)痛的首選穴，《玉龍歌》就記載“環(huán)跳能治腿股風(fēng)?！薄夺樉募滓医?jīng)》則將其功效總結(jié)為“腰脅相引痛急，髀筋瘛，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之”，清代周樹冬在《金針梅花詩鈔》中同樣強調(diào)“環(huán)而不跳腿難伸，穴在髀樞側(cè)臥尋。”針刺手法也是環(huán)跳療效的獲取的關(guān)鍵，蔡老認為針刺方向不同、針感不同，治療病癥亦不同[5]。環(huán)跳作為足少陽、太陽二經(jīng)交匯之所，蔡老明確指出針刺環(huán)跳時需針尖向下斜刺并以強刺激的提插捻轉(zhuǎn)手法，目的在于強力激發(fā)足少、太陽二經(jīng)經(jīng)氣，同時引導(dǎo)其向足部傳導(dǎo)[6-7]以通利脈絡(luò)止痛。秩邊穴為足太陽膀胱經(jīng)腧穴，《外臺秘要》指出秩邊“足太陽脈氣所發(fā)……主腰痛骶寒，俯仰急難”，本穴可強健腰膝、舒筋活絡(luò)，同樣為治療坐骨神經(jīng)痛的要穴。且秩邊作為膀胱經(jīng)背部腧穴中的最末穴，是腰背部同下肢經(jīng)氣的中轉(zhuǎn)之處，取此穴針之為求疏通膀胱經(jīng)上下以促使氣血運行暢通。此外蔡老指出“疼痛三針”法主穴的選擇除了依據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論也結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理?，F(xiàn)代解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)干是由腰骶干及骶1 ～3 神經(jīng)在梨狀肌平面交互形成后再從梨狀肌內(nèi)側(cè)下緣穿出，并在股方肌表面、臀大肌深面弧形向外下走行[8]。而環(huán)跳和秩邊二穴均處于上述肌肉的分布范圍內(nèi)，深層有坐骨神經(jīng)走行。研究[9]表明針刺環(huán)跳穴通過調(diào)節(jié)脊髓背根神經(jīng)細胞Fas，F(xiàn)asL 和Caspase-8 的表達可改善坐骨神經(jīng)運動功能的恢復(fù)。楊章輝[10]研究發(fā)現(xiàn)針刺秩邊可以刺激到坐骨神經(jīng)干，提高該神經(jīng)的興奮性，從而緩解疼痛。臀中穴為蔡老臨床經(jīng)驗效穴，蔡老認為該穴解剖位置正對坐骨神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)，此穴與環(huán)跳、秩邊二穴同治，直刺配合強刺激的提插捻轉(zhuǎn)手法，不僅可以促進梨狀肌局部組織炎癥水腫的消除，松解肌肉的痙攣，改善肌肉對神經(jīng)、血管的刺激和壓迫，并且還可直接刺激坐骨神經(jīng)干，從而最大程度發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，達到“通絡(luò)止痛”的目的。由于坐骨神經(jīng)痛病因繁多復(fù)雜，蔡老在“通絡(luò)止痛”基礎(chǔ)上，針對各病因配以不同穴位，如外感風(fēng)寒以風(fēng)市、解溪祛風(fēng)除濕，對于氣滯血瘀者則用膈俞、委中理氣活血，肝腎虧虛配腎俞、夾脊穴補益肝腎，充養(yǎng)經(jīng)脈。此外還根據(jù)病位，取“經(jīng)脈所過、主治所及”之義，選陽陵泉、解溪、委中、承山、昆侖、懸中、丘墟等足太陽、少陽二經(jīng)本經(jīng)穴，諸穴組合應(yīng)用，協(xié)同主穴共奏通絡(luò)止痛之功，體現(xiàn)蔡老所主張的“辯證求因，審因論治”的針灸學(xué)術(shù)理念。

“疼痛三針”法療效的產(chǎn)生并不單純依靠經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)同時也離不開針刺鎮(zhèn)痛作用的發(fā)揮。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中明確痛癥的治療法則，即“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”。毫針刺入穴位引導(dǎo)經(jīng)絡(luò)氣血的運行和灌注走向，通利脈絡(luò)，正符合痛癥的治療要求?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)針刺可有效干預(yù)和積極調(diào)節(jié)對痛誘發(fā)的情緒和認知改變[11]，促進如神經(jīng)肽等內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放[12]、產(chǎn)生抑制內(nèi)源性致痛物質(zhì)[13]來提高患者的痛閾。邱玲[14]的研究表明針刺坐骨神經(jīng)痛可促進局部血流量會增加，改善病變部位的血液循環(huán)，提高神經(jīng)細胞的氧利用率，促進炎癥消退以緩解患者疼痛癥狀。此外蔡老指出對于外感較重，疼痛劇烈，收效不顯者配以溫針灸，目的在于借助艾葉燃燒所產(chǎn)生的熱力通過針身源源不斷的傳入人體內(nèi)，擴張治療部位毛細血管的同時，進一步增強細胞的吞噬功能，并加速血液循環(huán)促進致痛物質(zhì)的吸收[15-16]，從而增強針刺的止痛效果。

蔡老認為疾病紛繁復(fù)雜，有效的治療必須探明發(fā)病的根本?！疤弁慈槨狈ㄊ遣汤仙羁谭治鲎巧窠?jīng)痛發(fā)病的病因病機后，運用豐富的臨床經(jīng)驗，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為本結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，所探索出的具有針對性的獨特療法，通過針刺腧穴發(fā)揮二者協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)顯著緩解患者的疼痛，能夠為臨床醫(yī)者治療本病提供參考借鑒。