常婧 孫愛春

青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院婦科，威海 264400

通信作者：孫愛春，Email：15163133687@163.com

病例資料

患者，女，57 歲，20 年前因異位妊娠行手術(shù)治療，具體不詳。6 年前于青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院血液科診斷為原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP），未規(guī)范隨診。2021-02-02于青島大學(xué)附屬威海市中心醫(yī)院血液科住院，血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)（PLT）11×109∕L，給予地塞米松、重組人白細(xì)胞介素-11、血康膠囊等處理，2021-02-08 血常規(guī)PLT 78×109∕L，出院。2021-02-27 因“絕經(jīng)后陰道流血1 d”入院婦科，入院診斷：（1）宮腔占位；（2）ITP；（3）異位妊娠術(shù)后，擬行腹腔鏡下子宮+雙附件切除術(shù)。入院后查血常規(guī)，PLT 38×109∕L，凝血檢查：D-二聚體3.8 mg∕L，纖維蛋白原（Fib）2.34 g∕L，凝血酶原時(shí)間（PT）11.2 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）28.3 s，凝血酶時(shí)間（TT）17.6 s。轉(zhuǎn)入血液科給予地塞米松等升血小板 治 療，2021-03-07 血 常 規(guī)PLT 94×109∕L，轉(zhuǎn) 回 婦 科。2021-03-08 在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮+左附件+右輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防感染、補(bǔ)液支持及雙下肢間歇充氣加壓治療。術(shù)后病理結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、右側(cè)卵巢多發(fā)性生發(fā)上皮包涵囊腫。術(shù)后1 d查血常規(guī)：PLT 94×109∕L，凝血檢查：D-二聚體4.65 mg∕L，F(xiàn)ib 6.22 g∕L，余正常。聯(lián)系血液科予以醋酸潑尼松片50 mg，口服，1 次∕d，重組人白細(xì)胞介素-11 3 mg 皮下注射，1 次∕d。術(shù)后第2、3 天復(fù)查PLT 升高（196×109∕L、164×109∕L），D-二聚體逐漸下降（4.46 mg∕L、3.38 mg∕L）。術(shù)后第2 天停用醋酸潑尼松片、重組人白細(xì)胞介素-11，術(shù)后第3 天加用低分子肝素鈉2 500 IU 皮下注射預(yù)防血栓治療，1 次∕d。術(shù)后第4天患者訴雙下肢腫脹，余不適，查體雙側(cè)下肢凹陷性水腫，無壓痛，皮溫正常。雙下肢血管超聲提示：雙側(cè)部分肌間靜脈及右側(cè)腘靜脈遠(yuǎn)心段血栓形成，左側(cè)腘靜脈遠(yuǎn)心段及部分肌間靜脈高凝狀態(tài)?？紤]雙下肢深靜脈血栓形成，給予利伐沙班15 mg，口服，2次∕d，臥床休息，停雙下肢間歇充氣加壓治療。術(shù)后第5天血常規(guī)：PLT 201×109∕L，血栓兩項(xiàng)：D-二聚體1.94 mg∕L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）6.88 mg∕L。術(shù)后第7 天血常規(guī)：PLT 225×109∕L，血栓兩項(xiàng)：D-二聚體2.1 mg∕L，F(xiàn)DP 7.69 mg∕L?；颊唠p下肢腫脹逐漸緩解，術(shù)后第7 天出院。出院后于血管外科及血液科定期復(fù)診，隨訪至2021年10月患者已無血栓癥狀，恢復(fù)良好。

討 論

ITP是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，是以自身抗體對血小板的破壞增加和巨核細(xì)胞分化成熟功能降低為特征的自身免疫性疾?。?-2］，以無明確誘因的孤立性外周血PLT 減少為主要特點(diǎn)，是臨床上最常見的出血性疾病之一。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴(yán)重內(nèi)臟出血、致命性顱內(nèi)出血均可發(fā)生［3］。

血小板減少理論上可能降低靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但近年來發(fā)現(xiàn)ITP患者不僅有高出血風(fēng)險(xiǎn)，還存在發(fā)生血栓的傾向［4-5］。國外有臨床研究報(bào)道，ITP 患者發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)是正常人群2 倍［6］，丹麥、英國等國家的相關(guān)臨床資料已證實(shí)，ITP 患者發(fā)生血栓概率更高于普通人群［7-10］。我國目前尚無大樣本研究。

ITP 患者發(fā)生血栓的具體機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為ITP本身就可能是一種存在自發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)的免疫性疾?。?1］。有證據(jù)表明，血小板微粒（PMP）在ITP 的血栓形成中發(fā)揮作用。PMP是來自血小板活化過程中釋放的一種超微膜性小囊泡（直徑小于0.5 μm），在常規(guī)PLT 中無法檢測到。研究發(fā)現(xiàn)PMP 對出血有保護(hù)作用，過量的PMP 能促進(jìn)凝血酶的形成，與對照組相比，ITP 患者的PMP 水平升高，因此PMP被認(rèn)為在血栓形成中起作用［12-13］。另外ITP 患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)可能來源于血管性血友病因子（vWF）抗原水平的增加。有研究顯示，相比對照組，ITP 患者vWF 抗原水平升高，特別在老年患者或者病程較長的患者中升高更為明顯，提示ITP患者的血栓傾向與vWF抗原水平相關(guān)［14］。

對于需手術(shù)治療的ITP 患者，在圍術(shù)期既面臨ITP 的出血風(fēng)險(xiǎn)，又存在血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［15］。臨床工作中我們往往重視ITP患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，一般來說，ITP的出血風(fēng)險(xiǎn)與PLT呈反比，PLT 越低則出血風(fēng)險(xiǎn)越高。為保證圍術(shù)期安全，局部麻醉手術(shù)PLT應(yīng)大于50×109∕L，全身麻醉手術(shù)PLT應(yīng)大于80×109∕L［16］。ITP 患者部分臨床常規(guī)操作或手術(shù)以及接受藥物治療時(shí)PLT 參考值：齦上潔治術(shù)及深度清潔PLT≥（20～30）×109∕L；拔牙或補(bǔ)牙PLT≥（30～50）×109∕L；小手術(shù)PLT≥50×109∕L；大 手 術(shù)PLT≥80×109∕L；神 經(jīng) 外 科 大 手 術(shù)PLT≥100×109∕L；單一抗血小板或抗凝治療PLT≥（30～50）×109∕L；抗血小板聯(lián)合抗凝治療PLT≥（50～70）×109∕L［17］。根據(jù)以上指南參考，多數(shù)ITP患者外科手術(shù)時(shí)需進(jìn)行升血小板治療，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，ITP 患者治療過程中PLT 上升時(shí)易合并血栓事件，盡管此時(shí)PLT 仍顯著低于正常值。其機(jī)制可能與新生血小板大量釋放PMP等因素有關(guān)［18］。

綜上分析，圍術(shù)期ITP 患者發(fā)生血栓傾向的原因可能為：（1）ITP 本身就可能是一種存在自發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)的免疫性疾病；（2）外科手術(shù)可增加患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；（3）圍術(shù)期的升血小板治療所產(chǎn)生的新生血小板釋放出大量PMP。

回到文章中病例，我們分析總結(jié)關(guān)于該病例治療中的不足：（1）重視出血風(fēng)險(xiǎn)，給予積極有效升血小板治療，忽視其血栓風(fēng)險(xiǎn)；（2）盡管給予了低分子肝素鈉和下肢間歇充氣加壓治療，術(shù)后預(yù)防血栓的措施應(yīng)該是不充分的。為規(guī)避其血栓風(fēng)險(xiǎn)，在ITP 患者中近年有在血小板升至臨界數(shù)值（50～80）×109∕L 時(shí)減量或停用升血小板藥物，并同時(shí)酌情應(yīng)用阿司匹林預(yù)防血栓的臨床探索［19］。對于圍術(shù)期的ITP患者，我們認(rèn)為可進(jìn)行以下措施降低血栓風(fēng)險(xiǎn)：（1）ITP患者圍術(shù)期在血小板升高至相對安全范圍時(shí)（比如此病例按照指南參考PLT≥80×109∕L［17］），建議停用升血小板藥物，而不是繼續(xù)升至正常參考范圍［（100～300）×109∕L］；（2）推薦應(yīng)用間歇充氣加壓治療作為有高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的圍術(shù)期VTE預(yù)防，對于VTE 高風(fēng)險(xiǎn)等級的患者建議在出血風(fēng)險(xiǎn)消失后加用藥物預(yù)防，推薦普通肝素及低分子肝素［20］。除此以外，可嘗試于血小板升至相對安全范圍，且有持續(xù)上升趨勢時(shí)藥物預(yù)防加用阿司匹林等其他抗凝藥物預(yù)防血栓形成。

總 結(jié)

盡管ITP存在固有的血栓傾向，但它目前仍未納入外科患者VTE 風(fēng)險(xiǎn)Caprini 評分系統(tǒng)，臨床中對ITP 的血栓風(fēng)險(xiǎn)重視不足。在臨床工作中，對于ITP的圍術(shù)期患者不僅需重視其出血傾向，也要關(guān)注其血栓風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)镮TP患者血栓發(fā)生癥狀不典型，在圍術(shù)期的治療中注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血檢查、下肢血管超聲檢查等，適時(shí)停用升血小板藥物并必要時(shí)需給予抗凝治療。