李曉嘉,黃佳,李予

卵巢儲備是指卵巢皮質(zhì)內(nèi)始基卵泡的數(shù)量及卵泡質(zhì)量，是反映卵巢功能及生育潛能的重要指標(biāo)。卵巢儲備功能降低(diminished ovarian reserve,DOR)是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量減少和(或)質(zhì)量下降，同時伴有抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)水平降低、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)減少，導(dǎo)致在外源性促性腺激素(gonadotropins，Gn)刺激下卵巢反應(yīng)低于同年齡女性，其生育率降低，發(fā)病率約為10%[1]。其發(fā)生與遺傳、免疫、環(huán)境、感染及醫(yī)源性等因素有關(guān)，目前尚缺乏特異、有效的治療手段。本文對DOR的輔助治療方法進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐和進(jìn)一步研究探討有效的輔助治療方法提供思路。

1 超促排卵的輔助用藥

由于卵母細(xì)胞數(shù)量的減少和(或)質(zhì)量下降，DOR人群發(fā)生不孕及自然流產(chǎn)的風(fēng)險增加[2]。對于年齡>35歲，超過6個月試孕失敗、年齡>40歲或DOR合并輸卵管、子宮內(nèi)膜異位癥及男方不孕因素者，建議進(jìn)行輔助生殖技術(shù)助孕[3]。然而DOR患者在超促排卵過程中常發(fā)生卵巢低反應(yīng)，導(dǎo)致獲卵數(shù)和可利用胚胎少、臨床妊娠率和活產(chǎn)率降低、自然流產(chǎn)及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)率增加。因此，在促排卵前或促排過程中聯(lián)合輔助治療，是臨床中改善卵巢反應(yīng)性、卵子及胚胎質(zhì)量，提高DOR患者輔助生殖妊娠結(jié)局常用的方法。

1.1 雌激素

正常情況下，激素依賴的卵泡發(fā)育始于前一周期的黃體退化，與血清中雌孕激素、抑制素A水平的下降有關(guān)，從而引起卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)水平上升。而在DOR女性中，由于基礎(chǔ)抑制素水平降低，黃體末期FSH上升提早出現(xiàn)，使卵泡募集提前。卵泡過早暴露于較高的FSH水平促進(jìn)FSH閾值較低的卵泡發(fā)育，導(dǎo)致促排卵后優(yōu)勢卵泡過早出現(xiàn)，卵泡發(fā)育不均，獲卵數(shù)減少。前一周期的黃體期應(yīng)用雌激素預(yù)處理可抑制早發(fā)FSH上升，同時抑制內(nèi)源性FSH分泌，上調(diào)顆粒細(xì)胞FSH受體，增大FSH閾值窗，募集更多卵泡的同時促進(jìn)卵泡同步發(fā)育。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)前一月經(jīng)周期第20天開始口服17β-雌二醇 4 mg/d至下一周期的月經(jīng)首日可顯著降低周期取消率并改善臨床結(jié)局[4]。目前國內(nèi)常見的用法是黃體生成素(luteinizing hormone,LH)峰后10 d或者前一周期第21日開始口服補(bǔ)佳樂2 mg bid，直至月經(jīng)第3日，或者直至hCG注射日[5]。

1.2 口服避孕藥

在DOR女性中由于黃體晚期FSH水平過早升高，導(dǎo)致卵泡發(fā)育提前，引起卵泡發(fā)育不均。通過口服避孕藥，利用雌、孕激素對內(nèi)源性 FSH及LH的負(fù)反饋抑制作用，有利于卵泡同步發(fā)育，改善卵巢反應(yīng)性。然而大部分回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，使用口服避孕藥預(yù)處理后可以消除卵巢囊腫，縮短實(shí)現(xiàn)垂體抑制所需的時間，并減少Gn的需求，改善卵巢反應(yīng)性，但對DOR女性的IVF結(jié)局沒有明顯改善[6]。目前的常見用法是:促排卵前一個月經(jīng)周期3～5 d開始服用口服避孕藥1片/d，連續(xù)用藥21 d。

1.3 外源性添加黃體生成素

DOR女性內(nèi)源性LH效能及生物活性低，顆粒細(xì)胞上LH受體功能減退，外源性補(bǔ)充LH被認(rèn)為可通過激活LH受體增加雄激素合成，促進(jìn)卵泡募集，從而增加獲卵數(shù)，改善IVF結(jié)局。一項薈萃研究通過分析多個回顧性臨床研究指出，外源性添加LH可增加卵巢反應(yīng)不良女性的累積活產(chǎn)率[7]。然而另一多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)發(fā)現(xiàn)在超過35歲女性中，拮抗劑方案聯(lián)合卵泡后期外源性添加LH并不能改善卵巢的反應(yīng)性及提高臨床妊娠率，但添加LH可通過減少顆粒細(xì)胞凋亡改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，增加MⅡ卵數(shù)[8]。目前認(rèn)為外源性添加LH可用于低反應(yīng)及>35歲女性，推薦劑量75 IU/d，多始于啟動后第6～7天[9]，但尚缺乏前瞻性臨床研究證據(jù)證實(shí)添加LH可改善DOR患者的臨床結(jié)局。

1.4 生長激素

生長激素(growth hormone，GH)是由腦垂體前葉分泌的肽類激素，在卵巢甾體激素的合成以及卵泡生長發(fā)育中發(fā)揮重要作用，可通過促進(jìn)胰島素樣生長因子1(insulin like growth factor 1，IGF-1)的分泌改善卵巢功能[10]。在卵巢低反應(yīng)女性中添加GH，在Gn的協(xié)同下，顆粒細(xì)胞膜上的LH受體水平升高，同時卵巢芳香化酶活性增強(qiáng)，促進(jìn)雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，增加顆粒細(xì)胞對Gn的敏感性，促進(jìn)卵泡募集并改善子宮內(nèi)膜容受性。薈萃分析提示促排卵前或促排卵過程中添加GH可增加卵巢反應(yīng)不良女性臨床妊娠及活產(chǎn)的可能，但仍需更大樣本量的RCT來進(jìn)一步證實(shí)[11]?？偟膩碚f，GH預(yù)處理被認(rèn)為可通過改善卵巢反應(yīng)性使DOR患者在促排卵中獲益，建議與促排卵藥物同時開始或在促排卵前一周期開始使用至扳機(jī)日，用藥劑量為2～8 IU/d[12]。

2 雄激素

一定水平的雄激素對于卵泡的生長發(fā)育以及卵巢功能的發(fā)揮非常重要，適宜濃度的雄激素可促進(jìn)卵泡募集及顆粒細(xì)胞增殖[13]。在接受IVF助孕的DOR女性中，基礎(chǔ)睪酮水平與IVF的妊娠結(jié)局呈正相關(guān)，DOR妊娠女性的基礎(chǔ)睪酮水平明顯高于非妊娠DOR女性[14]。外源性補(bǔ)充睪酮、脫氫表雄酮(dehydroepiandrosterone,DHEA)、LH及芳香化酶抑制劑均可升高循環(huán)甚至卵巢局部雄激素濃度。

2.1 DHEA

DHEA是由腎上腺皮質(zhì)的網(wǎng)狀帶以及卵巢卵泡膜細(xì)胞分泌的類固醇激素，青春期分泌顯著增多，20～30歲達(dá)到峰值，隨后以2%的速度逐年遞減[15]。DHEA分泌后在外周組織通過向雌激素、雄激素轉(zhuǎn)化發(fā)揮生理功能。DHEA轉(zhuǎn)化為雄激素后，可能在雄激素受體的介導(dǎo)下促進(jìn)IGF-1及LH的合成和分泌，進(jìn)一步促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞中雄激素的合成及分泌，同時增加卵泡膜細(xì)胞膜上雄激素受體及顆粒細(xì)胞膜上FSH受體的表達(dá)，從而增加竇前及竇卵泡的數(shù)量[16]，而IGF-1被認(rèn)為是反映卵母細(xì)胞質(zhì)量的重要因子之一。較多臨床研究顯示DOR女性外源性補(bǔ)充DHEA可改善卵巢儲備功能，增加獲卵數(shù)，提高卵母細(xì)胞質(zhì)量，減少染色體非整倍性從而改善胚胎質(zhì)量，提高著床率，進(jìn)而增加臨床妊娠率的同時降低流產(chǎn)率[17]。建議至少在超促排卵前12周開始補(bǔ)充DHEA，推薦用量為25 mg tid，1～2個月后復(fù)查睪酮水平,根據(jù)睪酮水平及患者的耐受情況調(diào)整用藥劑量。

2.2 睪酮

有研究顯示促排卵過程前經(jīng)皮補(bǔ)充睪酮可改善卵巢反應(yīng)不良女性的卵巢反應(yīng)性，增加獲卵數(shù)的同時減少Gn劑量[18]。目前經(jīng)皮補(bǔ)充睪酮多在促排卵前使用(1%TTG 12.5 mg)1.25 mg/d，持續(xù)21 d，Gn啟動日停用[5]。但需注意高劑量的睪酮引起的不良反應(yīng)，包括多毛、痤瘡、聲音改變、局部刺激等。因此對于經(jīng)皮補(bǔ)充睪酮的時機(jī)、劑量、持續(xù)時間仍需進(jìn)一步臨床研究明確。

2.3 芳香化酶抑制劑

芳香化酶是細(xì)胞色素P450的復(fù)合酶，在生物體內(nèi)催化雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化。芳香化酶抑制劑通過使芳香化酶失活，減少雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化從而降低循環(huán)中雌激素水平，常用于乳腺癌的內(nèi)分泌治療以及輔助生殖人工助孕。來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，通過抑制雄激素的轉(zhuǎn)化提高卵巢局部雄激素濃度，降低雌激素水平，低雌激素水平可刺激下丘腦-垂體軸，增加FSH的分泌，同時通過提高卵泡生長的閾值及延長閾值窗促進(jìn)多卵泡發(fā)育[19]。研究發(fā)現(xiàn)使用來曲唑聯(lián)合拮抗劑方案可改善卵巢低反應(yīng)女性的IVF結(jié)局，同時可降低Gn使用劑量[20]。國內(nèi)常用方法為月經(jīng)周期第2天開始，予2.5～5.0 mg/d口服，連續(xù)5 d后加用Gn促進(jìn)卵泡發(fā)育[5]。

3 輔酶Q10

卵母細(xì)胞質(zhì)量的下降被認(rèn)為與線粒體的功能密切相關(guān)。既往研究發(fā)現(xiàn)，與卵巢儲備正常的女性相比，DOR女性卵母細(xì)胞中線粒體數(shù)量明顯減少，腺嘌呤核苷三磷酸(adenosine triphosphate,ATP)水平明顯降低。線粒體功能障礙通過影響卵母細(xì)胞和早期胚胎中ATP的生成引起異常的染色體分離或發(fā)育停滯[21]。

輔酶 Q10 作為線粒體內(nèi)膜內(nèi)的質(zhì)子和電子載體，具有生物能量作用，主要參與線粒體呼吸鏈中的電子轉(zhuǎn)運(yùn)和氧化磷酸化，具有抗氧化、清除自由基等功能，可提高卵巢儲備功能、增加卵泡數(shù)量并改善卵泡質(zhì)量[22]。然而體內(nèi)輔酶 Q10含量隨年齡增長逐年遞減，影響線粒體的氧化磷酸化，減少ATP的形成，從而影響卵母細(xì)胞質(zhì)量及受精能力。外源性補(bǔ)充輔酶Q10可通過改善線粒體功能達(dá)到保護(hù)卵巢儲備功能的效果。研究發(fā)現(xiàn)，通過給予DOR患者輔酶Q10預(yù)處理，改善卵巢反應(yīng)性的同時改善卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量[23]。對于用藥劑量及持續(xù)時間目前尚缺乏前瞻性臨床研究結(jié)果的支持，目前常見的補(bǔ)充方案為600 mg/d，連續(xù)60 d。

4 褪黑素

褪黑素是由松果體分泌的激素，具有神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)活性和清除自由基抗氧化能力，可作用于下丘腦-垂體-性腺軸，影響性腺激素的分泌。臨床研究發(fā)現(xiàn)褪黑素治療可提高DOR女性血清雌激素水平，增加MⅡ卵數(shù)和優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，但臨床結(jié)局差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]。因其療效有待大樣本的前瞻性臨床研究確認(rèn)，暫不作為DOR的常規(guī)藥物使用。

5 免疫治療

卵泡液中CD8+T細(xì)胞比例異常以及升高的γ干擾素水平可引起卵泡液免疫平衡失調(diào)，抑制顆粒細(xì)胞增殖的同時促進(jìn)其凋亡，從而導(dǎo)致DOR的發(fā)生[25]，提示免疫因素是引起DOR的重要原因。糖皮質(zhì)激素可通過抑制顆粒細(xì)胞凋亡及卵泡閉鎖，增加獲卵數(shù)，但其對臨床妊娠率及活產(chǎn)率的改善有限[26]。小劑量阿司匹林可抑制血小板聚集、減輕血液高凝狀態(tài)，改善卵巢血流，從而改善卵母細(xì)胞質(zhì)量，提高臨床妊娠率[27]。由于回顧性臨床研究及樣本量的限制，免疫治療的效果存疑，目前不作為常規(guī)推薦。

6 心理治療

由于受到來自自身、家庭及社會因素的影響，DOR女性尤其是合并有不孕的患者，常感到無助、焦慮甚至抑郁，長期精神緊張對患者身心健康造成嚴(yán)重影響。心理壓力過大可能會降低卵母細(xì)胞質(zhì)量及受精能力，身心減壓對于提高臨床妊娠率有一定的幫助[28]，提示在臨床診療中關(guān)注疾病本身治療的同時，需注意患者心理狀態(tài)的評估，必要時可輔以心理咨詢或治療。

7 中醫(yī)藥及針灸治療

DOR歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)先期”“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“不孕”“滑胎”“經(jīng)斷前后諸癥”等病證。治療原則以補(bǔ)腎為主，輔以活血化瘀、疏肝理氣[29]。中醫(yī)治療方法包括中藥、針灸、穴位埋線以及針?biāo)幗Y(jié)合療法等。

7.1 中藥治療

以女貞子、旱蓮草、熟地黃、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸、砂仁、紫河車滋腎養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)沖任、填補(bǔ)腎精。以藥用麥冬、熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、山藥、益母草、川芎、艾葉、白芍、阿膠等補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血。以藥用熟地、黃精、枸杞子、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、川芎、丹參、桃仁等益腎活血。以右歸丸合逍遙散加減補(bǔ)腎疏肝。以藥用當(dāng)歸、白芍、山藥、熟地黃、山茱萸、五味子、黃連、女貞子、鉤藤等滋腎清心。治療周期多持續(xù)3個月經(jīng)周期[29]。

7.2 針灸治療

針灸治療是中醫(yī)治療的重要部分，包括手針、電針和經(jīng)皮穴位神經(jīng)電刺激等。研究表明針刺可刺激下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能，促進(jìn)相關(guān)性腺激素釋放，改善卵巢功能和卵子質(zhì)量，提高妊娠率，同時改善卵巢儲備功能[5]。研究證實(shí)低頻電刺激可改善卵巢血供，提高卵巢反應(yīng)性，促進(jìn)卵泡發(fā)育。頻率一般選擇2 Hz，穴位選擇以沖任脈穴位為主，兼取足少陰。

7.3 穴位埋線

穴位埋線又稱為中醫(yī)蛋白埋線，是針灸學(xué)留針和埋針方法的延伸和發(fā)展，是一種長效的穴位刺激療法。運(yùn)用特殊器具將醫(yī)用蛋白線埋入人體特定穴位或區(qū)域，通過刺激腧穴興奮下丘腦-垂體-卵巢軸，降低FSH、LH的分泌，從而促進(jìn)卵巢中雌二醇的分泌，改善卵巢微環(huán)境，促進(jìn)卵泡發(fā)育。穴位選擇以腎-天癸-沖任-胞宮軸為主導(dǎo)，根據(jù)經(jīng)絡(luò)、臟腑、病位原則選擇相應(yīng)的穴位，辨病與辨證相結(jié)合。但不同穴位配伍的療效缺乏大樣本的相關(guān)臨床研究，仍需進(jìn)一步探討[30]。

綜上所述，DOR的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療方式多種多樣。但由于卵巢衰退具有不可逆轉(zhuǎn)性，目前尚缺乏有效的治療手段。因此臨床上需重視早期預(yù)防、診斷及干預(yù)，延緩卵巢功能減退的發(fā)生。對于高齡且有生育要求的DOR患者，盡早完善卵巢儲備功能的評估，結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合適的治療手段，必要時應(yīng)用輔助生殖技術(shù)幫助患者盡早獲得臨床妊娠及分娩，目前多種輔助治療在一定程度上有助于改善DOR患者的卵巢反應(yīng)性、卵子及胚胎質(zhì)量，從而改善生育或輔助生殖的助孕結(jié)局，但很多輔助治療的方法仍需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，且更明確有效改善DOR的輔助治療方法仍需進(jìn)一步探索。