王曄， 陳嵐

完全型子宮破裂為妊娠期及分娩期嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅母兒健康。子宮破裂的原因有妊娠合并子宮瘢痕、梗阻性難產(chǎn)、不規(guī)范引產(chǎn)、困難陰道助產(chǎn)、子宮畸形等。本研究回顧性分析了上海市第一婦嬰保健院近8年來發(fā)生的17例完全型子宮破裂，旨在為子宮破裂的防治提供實踐經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海市第一婦嬰保健院2013年1月至2020年12月出院診斷為子宮破裂患者的病例資料，其中根據(jù)病史及手術(shù)記錄情況剔除不全子宮破裂患者后，總計納入17例完全型子宮破裂病例。

1.2 方法

進一步分析該17例患者的一般情況、生育史、既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、手術(shù)方式、新生兒結(jié)局。

2 結(jié)果

17例患者的平均年齡34.8歲(28～44歲)。發(fā)生子宮破裂的原因：剖宮產(chǎn)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)5例(29.4%)，輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后5例(29.4%)，腹腔鏡子宮肌瘤或腺肌瘤術(shù)后4例(23.5%)，輸卵管壺腹部妊娠術(shù)后1例(5.9%)，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后1例(5.9%)，宮腔鏡宮腔粘連分解術(shù)后1例(5.9%)。子宮破裂的平均孕周為36+3周(28+2～40+3周)。主要癥狀為腹痛9例(53%)、無癥狀5例(29.4%)、監(jiān)護異常3例(17.6%)。平均出血量1 537.3 mL(300～3 600 mL)，出血量≥2 000 mL者6例(35.3%)，胎死宮內(nèi)3例、新生兒窒息4例。所有病例均行破裂修補術(shù)，無孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除病例。詳見下頁表1。

3 討論

3.1 子宮破裂原因分析

挪威一項1967～2008年40年回顧性研究，納入1 441 721例孕婦，其中359例子宮破裂，子宮破裂發(fā)生率從最初10年的1.2/萬增長至6.1/萬，原因依次為子宮瘢痕、梗阻性難產(chǎn)、催產(chǎn)素、前列腺素或聯(lián)合進行的引產(chǎn)[1]。近年來多有子宮破裂的報道[2-3]，上海市第一婦嬰保健院從2013～2020年總分娩量約為20萬余人次，完全型子宮破裂為17例，發(fā)生率約0.85/萬，所有子宮破裂均合并子宮瘢痕。

VBAC 5例(29.4%)：國外報道首次剖宮產(chǎn)后妊娠，子宮破裂的風(fēng)險值為0.3%，VBAC風(fēng)險值為0.47%，對于既往子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的患者在臨產(chǎn)前發(fā)生的子宮破裂主要為不全破裂，多為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，漿膜層仍完整[4]。而完全型子宮破裂多見于VBAC，該5例既往剖宮產(chǎn)史均為足月子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，術(shù)后均恢復(fù)良好。3例破裂發(fā)生在宮口≤2 cm時，均有腹痛不緩解癥狀，臨床表現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、子宮下段壓痛，及時剖宮產(chǎn)終止妊娠，結(jié)局均良好。1例為36周胎膜早破催產(chǎn)素引產(chǎn)，宮口開全、胎心慢擬行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，再次陰道檢查時發(fā)現(xiàn)先露高浮，宮口閉合，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂，新生兒重度窒息。剩余1例為產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，胎兒胎盤娩出后陰道出血多，在產(chǎn)后出血同時未及時意識到子宮破裂的發(fā)生，嘗試保守治療無效后轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮破裂，出血量達3 500 mL，提醒我們對于VBAC患者任何時候都要警惕子宮破裂。

輸卵管間質(zhì)部妊娠術(shù)后5例(29.4%)：其中2例行腹腔鏡患側(cè)輸卵管切除術(shù)，宮角未縫合。輸卵管間質(zhì)部妊娠主要位于宮角部，行輸卵管切除勢必會損傷宮角，宮角縫合非常重要，不只是因為縫合止血，也因為縫合決定了妊娠后子宮壁的強度[5]。另3例為宮角切除術(shù)，均縫合宮角。宮角切除術(shù)后子宮破裂的病例多有報道[6]，對于此類病例如何預(yù)防子宮破裂關(guān)鍵在于手術(shù)方式對于宮角的處理及后續(xù)妊娠的管理[7]。

腹腔鏡子宮肌瘤或腺肌瘤剝除術(shù)后4例(23.5%)：腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率約為0.5%～1.5%，遠高于非腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)者[8]。因子宮肌瘤剝除術(shù)后何時終止妊娠爭議較大，2020年妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識推薦有子宮肌瘤剝除史的孕婦如果需要剖宮產(chǎn)，可考慮在36～39周終止妊娠，需根據(jù)剔除肌瘤的數(shù)量、部位、深度，個體化決定[9]。值得注意的是，腹腔鏡子宮肌瘤剝除與開腹手術(shù)不同，肌層縫合的恢復(fù)程度通常不如開腹手術(shù)，很多子宮破裂發(fā)生在36周前。本研究中，3例腹腔鏡子宮肌瘤剝除均未穿透宮腔，再次妊娠后子宮破裂的孕周分別為30+2周、31+3周、35+3周，都為自發(fā)性子宮破裂，極為兇險，平均出血量超過2 000 mL，母兒結(jié)局差。還有1例后壁腺肌瘤約1 cm剝除，再次妊娠破裂孕周為37+3周，出血量達2 000 mL。對于有子宮肌瘤剝除史的患者，依靠孕期管理來預(yù)防子宮破裂的發(fā)生非常困難，關(guān)鍵在于對孕婦的宣教以及發(fā)生子宮破裂后的快速識別。對于有生育要求患者行子宮肌瘤剝除以及可能破壞子宮完整性的操作需慎重選擇手術(shù)方式，嚴格把握手術(shù)指征。

輸卵管壺腹部妊娠術(shù)后1例(5.9%)：該患者既往因“右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠”行腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中描述為常規(guī)輸卵管切除，未描述宮角損傷情況，此次孕早期多次B超提示宮內(nèi)早孕，未提示偏宮角，患者孕28+2周因“上腹痛”急診，初次急診時行NST有反應(yīng)，B超未見異常，后患者至綜合醫(yī)院消化科診治，隨后腹痛加重出現(xiàn)休克表現(xiàn)，急診剖腹探查發(fā)現(xiàn)子宮破裂，結(jié)局差。行輸卵管切除術(shù)原則上子宮損傷概率極低，也是急診醫(yī)師未意識到子宮破裂的原因。但近年來多有報道輸卵管切除術(shù)后子宮破裂的發(fā)生，對于有生育要求的女性行輸卵管切除術(shù)時要盡量避免損傷宮角，輸卵管根部靠近宮角部分切勿過多電凝止血，避免宮角處瘢痕形成[10]。

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)1例(5.9%)：該患者總計2次腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，第一次環(huán)扎后于37周擇期剖宮產(chǎn)術(shù)中一同拆除環(huán)扎線，此次在孕前再次腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，孕36周因“雙胎妊娠”擇期剖宮產(chǎn)，拆除環(huán)扎線后發(fā)現(xiàn)子宮后壁環(huán)扎線處切割裂開，此種病例極為稀少。

有文獻報道了腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)破裂1例，該破裂發(fā)生在子宮后壁靠近宮角處，推測和子宮下段形成不良、造成的梗阻性破裂有關(guān)[11]。而本病例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前無癥狀，提醒我們對于腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后的患者拆除環(huán)扎線后可常規(guī)把子宮搬出腹腔外檢查子宮下段的完整性，以避免遺漏子宮破裂。

宮腔鏡粘連分解1例(5.9%)：該患者無腹部手術(shù)史，只有宮腔操作史，無手術(shù)記錄，該患者充分陰道試產(chǎn)，因“產(chǎn)程阻滯+胎兒宮內(nèi)窘迫”行剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮后壁破裂，推測子宮穿孔，或粘連分解造成的肌層薄弱可能為此次子宮破裂的原因。有文獻報道了8例子宮穿孔后再次妊娠患者的妊娠結(jié)局，胎盤植入造成的產(chǎn)后出血為子宮穿孔后再次妊娠的主要并發(fā)癥，所有穿孔行縫合修補者均未發(fā)生子宮破裂，1例未修補者形成陳舊性子宮穿孔，孕37周羊膜囊鼓出穿孔處[12]。另有病例報道了1例陳舊性子宮穿孔后再次妊娠孕34周的自發(fā)性子宮破裂[13]。對于有生育計劃的子宮穿孔患者，需慎重選擇保守治療。

3.2 既往手術(shù)至本次受孕間隔時間與子宮破裂的關(guān)系

既往的妊娠間隔時間長短對于子宮破裂風(fēng)險的研究，多是基于剖宮產(chǎn)的研究，小于18個月的妊娠間隔會增加子宮破裂風(fēng)險[14]。本研究中除去1例腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后病例，除病例1手術(shù)至末次月經(jīng)時間為5月余，余15例患者手術(shù)至受孕間隔時間均超過12月。

3.3 胎盤種植位置與破裂分析

根據(jù)B超結(jié)合手術(shù)記錄，本研究中除去VBAC病例，余手術(shù)患者胎盤位于破裂口者為8例(8/10，80%)。提示胎盤覆蓋瘢痕處除了增加胎盤粘連及植入風(fēng)險，是否也增加子宮破裂概率值得進一步研究。推測可能為子宮瘢痕處肌層相對薄弱，而胎盤種植位置的子宮壁也相對薄弱，兩者相加更容易導(dǎo)致破裂。一篇研究報道了9例子宮破裂后再次妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)子宮破裂復(fù)發(fā)主要位于宮底、宮體及宮角部瘢痕處[15]。本研究中，肌瘤或腺肌瘤剝除術(shù)后及宮腔操作史患者子宮破裂位置主要位于宮底部及后壁4例(4/5，80%)，可能的原因為：子宮底部及宮體部肌纖維最厚，收縮力最強，一旦有宮縮，受力最重；而腹腔鏡下子宮后壁的縫合相對較困難，也造成縫合可能相對不牢固，提示對于有生育要求的患者該部位的子宮操作更需慎重。

3.4 快速識別改善結(jié)局

子宮破裂多數(shù)為一個循序漸進的過程，快速識別是影響預(yù)后的關(guān)鍵。腹痛為子宮破裂的主要癥狀，是促使患者就醫(yī)的原因。本研究中17例子宮破裂者有腹痛癥狀者為9例(53%)，其中有腹痛癥狀的患者相對于無癥狀患者出血量明顯增多，新生兒結(jié)局更差。腹痛癥狀與內(nèi)出血量呈正比，快速識別時間與出血量呈反比。對于因“腹痛”就診的患者，需要認真識別，仔細查體。如腹痛合并胃腸道癥狀如惡心嘔吐，可能意味著腹腔出血引起的腹膜刺激征。

綜上所述，妊娠合并子宮瘢痕逐漸成為子宮破裂的首要原因，如何預(yù)防子宮破裂需要婦科與產(chǎn)科醫(yī)師一同努力，把握手術(shù)指征及手術(shù)操作規(guī)范、嚴格產(chǎn)檢管理、詳細宣教、快速識別為防治子宮破裂的關(guān)鍵。