沈榮榮 白艷 周文琴

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院護(hù)理部，上海 200030

據(jù)報(bào)道，2017年我國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)已超過(guò)8500萬(wàn)，是我國(guó)居民死亡和疾病負(fù)擔(dān)的首要病因［1］。研究表明心臟康復(fù)能使冠心病患者5年病死率降低25%～46%，非致命性心肌梗死的再發(fā)生率降低31%［2］。高懷燕等［3］發(fā)現(xiàn)針對(duì)冠心病患者開(kāi)展心臟康復(fù)策略可有效改善其心肌酶譜及心室重塑狀態(tài)，減少心血管事件發(fā)生，病情控制良好，值得推廣。然而，隨著心血管疾病治療技術(shù)提高和臨床病床周轉(zhuǎn)率加快，患者住院天數(shù)減少，心臟沒(méi)有得到良好的康復(fù)時(shí)便出院，后期康復(fù)中，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員等專業(yè)人士指導(dǎo)，患者極易出現(xiàn)不良狀況，導(dǎo)致患者再住院率增高和生活質(zhì)量水平下降［4］。因此，幫助患者進(jìn)行心臟康復(fù)的自我管理指導(dǎo)和訓(xùn)練，對(duì)提升心臟功能尤為重要［5］。

《心血管風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃指南》中指出，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（Advanced Practice Nurse，APN）是支持患者發(fā)展自我管理康復(fù)技能的指定專業(yè)人員［6］。研究表明APN領(lǐng)導(dǎo)的支持自我管理的干預(yù)措施，在心血管疾病患者中顯示出積極結(jié)果［7］。但目前我國(guó)對(duì)心臟康復(fù)APN培養(yǎng)模式還未建立，因此本文圍繞心臟康復(fù)APN在國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀及其未來(lái)培養(yǎng)發(fā)展等展開(kāi)綜述，旨在為我國(guó)心臟康復(fù)APN地發(fā)展提供借鑒。

心臟康復(fù)APN發(fā)展現(xiàn)狀

1、APN定義

文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，全球70多個(gè)國(guó)家設(shè)有APN的職位［8］。國(guó)際護(hù)士理事會(huì)對(duì)APN定義為：高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士是一名注冊(cè)護(hù)士，入門(mén)級(jí)推薦碩士學(xué)位，擁有專業(yè)知識(shí)、復(fù)雜的決策技能和臨床能力，可以擴(kuò)展執(zhí)業(yè)范圍。此外，國(guó)際護(hù)士理事會(huì)闡述了APN實(shí)踐中應(yīng)遵循的規(guī)章制度、護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容和應(yīng)具備的教育經(jīng)歷等。其中APN護(hù)理實(shí)踐的核心是接受監(jiān)管，如只有獲得護(hù)理監(jiān)管機(jī)構(gòu)頒發(fā)的APN許可證以及經(jīng)批準(zhǔn)的APN告知執(zhí)業(yè)資格才能進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐。教育經(jīng)歷必須達(dá)到更高的水平（最好是碩士水平），同時(shí)要求獲得認(rèn)證（護(hù)理管理局或同等機(jī)構(gòu)認(rèn)證）［9］。

2、心臟康復(fù)APN的國(guó)外進(jìn)展

大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明心臟康復(fù)為患者及社會(huì)帶來(lái)了巨大效益。在發(fā)達(dá)國(guó)家，如日本、美國(guó)等，心臟康復(fù)體系已十分成熟并且納入醫(yī)保［10］。但訖今為止，國(guó)外對(duì)APN在心臟康復(fù)二級(jí)預(yù)防實(shí)踐策略的培訓(xùn)水平尚未明確。目前，在沒(méi)有醫(yī)生授權(quán)情況下，各國(guó)對(duì)APN可以進(jìn)行哪些獨(dú)立護(hù)理實(shí)踐的規(guī)定不同。許多國(guó)家的APN有權(quán)診斷和治療高脂血癥、高血壓和心絞痛。APN可以為病人提供心臟康復(fù)服務(wù)。與美國(guó)和澳大利亞不同，新加坡的APN僅擁有有限的處方權(quán)。在門(mén)診和社區(qū)，APN可以管理慢性病，為虛弱的老年人服務(wù)，協(xié)調(diào)醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理實(shí)踐［11］。此外，要求APN具備能力，包括管理入院、協(xié)調(diào)護(hù)理和出院計(jì)劃，不斷學(xué)習(xí)應(yīng)用先進(jìn)的知識(shí)協(xié)調(diào)醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和其他人員的工作。多項(xiàng)研究結(jié)果表明APN在幫助患者遵守治療建議相關(guān)領(lǐng)域比醫(yī)生發(fā)揮的作用更有效［12］。與普通護(hù)理相比，由APN領(lǐng)導(dǎo)的二級(jí)預(yù)防護(hù)理被證明能夠提高患者對(duì)二級(jí)預(yù)防策略的堅(jiān)持程度，為慢性病的高質(zhì)量管理做出了貢獻(xiàn)。

3、心臟康復(fù)APN的國(guó)內(nèi)進(jìn)展

我國(guó)不同城市及地區(qū)間醫(yī)療資源及技術(shù)水平存在較大的差異，心臟康復(fù)的理念和水平也參差不齊［13］。胡大一［14］將現(xiàn)代心臟康復(fù)的具體內(nèi)容歸納為：生活方式地改變、雙心健康、循證用藥、生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)以及職業(yè)康復(fù)，每一項(xiàng)均涵蓋了護(hù)理工作的相關(guān)內(nèi)容，護(hù)士在其中發(fā)揮了重要的作用。為規(guī)范心臟康復(fù)管理，應(yīng)盡快明確心臟康復(fù)中護(hù)士的工作角色及工作內(nèi)容。目前，我國(guó)護(hù)士在接受短期培訓(xùn)而不是正式的研究生教育后，扮演部分或全部心臟康復(fù)APN的角色，這些護(hù)士被稱為?？谱o(hù)士。與國(guó)外APN角色不同的是，國(guó)內(nèi)APN沒(méi)有處方權(quán)［11］。

2007年衛(wèi)生部頒布《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》指導(dǎo)各地規(guī)范開(kāi)展?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士的培訓(xùn)工作，但一直未對(duì)心血管疾病?？谱o(hù)士的培養(yǎng)對(duì)象、目標(biāo)、內(nèi)容做出規(guī)定［12，15］。所以我國(guó)心血管疾病專科護(hù)士培訓(xùn)工作一直在探索中發(fā)展，多以參加ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)作為替代途徑。衛(wèi)生部2011年公布的《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011～2015年）》提出對(duì)臨床?？谱o(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)［16］。周麗娟等［17］提出心血管疾病?？谱o(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為大專及以上學(xué)歷，?？谱o(hù)理工作2年以上或從事其他?？谱o(hù)理工作4年以上的注冊(cè)護(hù)士。與ICU、急診、手術(shù)室、腫瘤等領(lǐng)域的?？谱o(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)基本相同。目前，護(hù)士開(kāi)展的心臟康復(fù)研究多集中于對(duì)急性心肌梗死患者康復(fù)過(guò)程地干預(yù)，且總體康復(fù)護(hù)理干預(yù)手段尚不規(guī)范，不僅沒(méi)有對(duì)患者康復(fù)過(guò)程中的系統(tǒng)評(píng)估，還缺乏客觀指標(biāo)對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

心臟康復(fù)APN發(fā)展的臨床價(jià)值

1、對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)的價(jià)值

隨著新技術(shù)的開(kāi)展及心血管疾病患者瞬息萬(wàn)變的病情，危重、疑難病例持續(xù)增加，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求［13］。王慶梅和黎寧［18］報(bào)道心臟康復(fù)APN在臨床實(shí)踐中不僅能有效緩解科室工作任務(wù)重、壓力大問(wèn)題，還在臨床決策能力方面表現(xiàn)十分突出。對(duì)心臟康復(fù)APN工作進(jìn)程研究發(fā)現(xiàn)患者與APN的咨詢時(shí)間比與初級(jí)保健醫(yī)生的咨詢時(shí)間長(zhǎng)39%［19］。較長(zhǎng)的咨詢時(shí)間可充分對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估，發(fā)展治療性護(hù)患關(guān)系，便于解決整個(gè)持續(xù)治療過(guò)程中的復(fù)雜問(wèn)題［20］。

2、對(duì)患者的價(jià)值

慢性心血管疾病患者有著復(fù)雜的護(hù)理需求，需要專業(yè)人員（如APN）對(duì)其需求進(jìn)行全面評(píng)估、互動(dòng)交流。一項(xiàng)對(duì)心力衰竭老年患者研究發(fā)現(xiàn)，由APN指導(dǎo)的3個(gè)月綜合性過(guò)渡期護(hù)理干預(yù)減少了患者再入院和病死率，并降低了醫(yī)療成本［21］?；颊邚腁PN主導(dǎo)地改善健康服務(wù)中獲益增多，對(duì)以APN為主導(dǎo)的服務(wù)需求也將越來(lái)越多。

3、對(duì)臨床研究的價(jià)值

患者康復(fù)依從性低影響著中國(guó)心臟康復(fù)地發(fā)展［22］。與Lear SA等［23］報(bào)道由醫(yī)生招募心臟康復(fù)受試者的較低招募率和高脫落率相比，一項(xiàng)由APN主導(dǎo)提供綜合生活方式干預(yù)研究中，獲得了較高受試者招募率和低脫落率［24］。以及在另外兩項(xiàng)類似的APN主導(dǎo)的二級(jí)預(yù)防研究報(bào)告中均獲得的較高的受試者招募率（在70%的范圍內(nèi)），且APN對(duì)心血管病患者的血管危險(xiǎn)因素的隨訪管理比普通隨訪1年的患者更好［25-26］。可見(jiàn)APN主導(dǎo)的二級(jí)預(yù)防干預(yù)是進(jìn)行臨床研究的一個(gè)理想選擇［27］。同時(shí)，APN作為本領(lǐng)域的護(hù)理專家，需要參與專業(yè)指南編制等工作中，引領(lǐng)心臟康復(fù)護(hù)理事業(yè)地革新［28］。

心臟康復(fù)APN發(fā)展的主要阻礙

1、傳統(tǒng)固有觀念

由于APN的很多工作涉及到進(jìn)行醫(yī)學(xué)訪談、臨床檢查及討論患者地治療等。大多數(shù)患者認(rèn)為APN是對(duì)醫(yī)生角色地補(bǔ)充，其承擔(dān)了以前只由醫(yī)生完成的任務(wù)?；颊邔?duì)APN的片面認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化了他們對(duì)醫(yī)生的偏好。在一項(xiàng)探討心血管疾病患者對(duì)APN作用的定性研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者缺乏對(duì)APN資格和培訓(xùn)的認(rèn)識(shí)，以及APN在門(mén)診治療中所起的特殊作用，患者無(wú)法將APN與其他醫(yī)護(hù)人員區(qū)分開(kāi)。因此，為提高患者對(duì)APN的認(rèn)可度，APN在工作中要學(xué)會(huì)介紹和解釋他們?cè)诨颊咦o(hù)理中所扮演的角色［29］。

2、職權(quán)限制

目前國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)APN沒(méi)有處方權(quán)，且APN在咨詢結(jié)束時(shí)提出的建議處方需得到醫(yī)生批準(zhǔn)后才能生效，過(guò)程較為繁瑣?；颊邥?huì)認(rèn)為，咨詢醫(yī)生更方便，自己可以直接與醫(yī)生確認(rèn)處方。職權(quán)限制阻礙了患者進(jìn)一步接受APN主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)。

我國(guó)心臟康復(fù)APN的未來(lái)和發(fā)展建議

1、完善各項(xiàng)相關(guān)制度

制定我國(guó)心臟康復(fù)APN實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)士學(xué)術(shù)和臨床服務(wù)的基礎(chǔ)。同時(shí)，可以借鑒美國(guó)心臟康復(fù)專業(yè)的認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心臟康復(fù)APN的資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估和審核，間接提高APN專業(yè)素養(yǎng)，保障中國(guó)心臟康復(fù)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展［30］。在認(rèn)證計(jì)劃中，可以建立APN績(jī)效評(píng)估體系，同時(shí)心臟康復(fù)APN地培養(yǎng)要加快納入已經(jīng)形成的臨床職業(yè)階梯，使APN角色期望和能力保持一致。此外，現(xiàn)行法律在APN發(fā)展上還未成熟。因此，相關(guān)法律需要完善，以保護(hù)APN的護(hù)理實(shí)踐［31］。

2、專科護(hù)理門(mén)診

一項(xiàng)APN門(mén)診康復(fù)研究顯示觀察組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈治療術(shù)后康復(fù)效果、生活質(zhì)量、康復(fù)知識(shí)知曉狀況、治療依從性均較對(duì)照組明顯改善，心臟康復(fù)APN以?？谱o(hù)理門(mén)診形式實(shí)施Ⅱ期心臟康復(fù)知識(shí)教育，一對(duì)一咨詢，同時(shí)不斷通過(guò)電話或視頻會(huì)議等強(qiáng)化隨訪，可幫助患者提高預(yù)防及康復(fù)能力、治療依從性［32］。啟示我國(guó)要構(gòu)建以接診、評(píng)估、康復(fù)、評(píng)價(jià)、延伸為路徑的心臟康復(fù)門(mén)診。同時(shí)，建立醫(yī)護(hù)康復(fù)小組評(píng)估管理制：評(píng)估、評(píng)測(cè)專人負(fù)責(zé)，避免讓患者重復(fù)敘述病史，對(duì)患者每個(gè)康復(fù)周期前后均有精準(zhǔn)的評(píng)估；根據(jù)患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)反饋，APN主動(dòng)和主管醫(yī)生進(jìn)行會(huì)商及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，做好安全把控；在每個(gè)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)周期評(píng)估后，做好數(shù)據(jù)分析，及時(shí)更新康復(fù)目標(biāo)。

3、培養(yǎng)方式創(chuàng)新

3.1、全面的專業(yè)化基礎(chǔ)培訓(xùn)APN在整個(gè)心血管病患者的康復(fù)工作中最多最重要的任務(wù)就是進(jìn)行健康教育和康復(fù)后續(xù)工作。要做到這一點(diǎn)，APN必須掌握基礎(chǔ)專業(yè)技能，如咨詢、教育、協(xié)作和臨床專業(yè)知識(shí)。在護(hù)理患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作時(shí)，還要重視運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、臨床心理學(xué)等相關(guān)康復(fù)知識(shí)。APN需在跨專業(yè)團(tuán)體之間協(xié)調(diào)病人的信息和教育。所提供的信息不僅必須是一致的，而且應(yīng)當(dāng)是基于可靠的證據(jù)，而不是個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或個(gè)人意見(jiàn)［33］。只有做到這些，才能更好地保證心臟康復(fù)護(hù)理工作。與注冊(cè)護(hù)士不同，APN除了專業(yè)知識(shí)地培訓(xùn)外，還應(yīng)加入人文關(guān)懷、人際溝通、醫(yī)療法律等更全面地培訓(xùn)。在適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展、滿足人們對(duì)健康地需求，提高專科疾病護(hù)理［34］。

3.2、培養(yǎng)循證思維APN的基礎(chǔ)教育和繼續(xù)教育應(yīng)重視病因和預(yù)后。發(fā)現(xiàn)有關(guān)心臟癥狀和風(fēng)險(xiǎn)的可靠循證信息，能夠糾正患者關(guān)于病情、預(yù)后和適當(dāng)生活方式改變的普遍誤解，認(rèn)識(shí)到不同人群之間的差異。與患者互動(dòng)時(shí)，及時(shí)評(píng)估患者接受治療的不良反應(yīng)并建議修改其治療計(jì)劃存在的一些潛在障礙。明確患者知識(shí)差距，提供滿足其需求的教育方式和內(nèi)容。研究表明，通過(guò)實(shí)施循證思維護(hù)理，APN指導(dǎo)地護(hù)理能夠降低與疾病相關(guān)的發(fā)病率和病死率。

3.3、動(dòng)機(jī)式訪談APN被視為最適合支持病人發(fā)展自我管理技能的人。動(dòng)機(jī)式訪談是護(hù)士支持患者自我管理的有效工具，是一種以患者為中心的指導(dǎo)性方法［35］。通過(guò)幫助患者探索和解決期望行為和實(shí)際行為之間的矛盾，增強(qiáng)行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)［36］。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association）最近將動(dòng)機(jī)式訪談確定為促進(jìn)健康相關(guān)結(jié)果的有效干預(yù)措施，例如心血管風(fēng)險(xiǎn)人群的生活方式行為［37］。但APN缺乏在日常實(shí)踐中應(yīng)用所學(xué)技能的能力。APN應(yīng)定期接受培訓(xùn)，以改變先前的咨詢習(xí)慣。在與患者互動(dòng)中讓患者有機(jī)會(huì)對(duì)其行為進(jìn)行反思，從而增加患者討論自身需求的機(jī)會(huì)。

3.4、國(guó)內(nèi)外交流學(xué)習(xí)模式 中澳院校聯(lián)合培養(yǎng)心血管專科護(hù)士模式開(kāi)辟了全新的護(hù)理人才培養(yǎng)途徑。在心臟康復(fù)APN地培養(yǎng)中同樣可以借鑒與國(guó)外高端護(hù)理院校建立合作培養(yǎng)關(guān)系，特別是聯(lián)合院校的師資力量與臨床培訓(xùn)基地的培訓(xùn)模式，一方面依托高等院校系統(tǒng)的理論研究與教學(xué)力量，一方面依托醫(yī)療中心豐富的臨床師資隊(duì)伍。整個(gè)培訓(xùn)采用醫(yī)院和學(xué)校聯(lián)合培養(yǎng)專科護(hù)士方法。同時(shí)醫(yī)院層面能夠制訂護(hù)理專業(yè)人才中長(zhǎng)期培養(yǎng)規(guī)劃方案，設(shè)立人才培養(yǎng)專項(xiàng)資金賬戶，統(tǒng)籌護(hù)理人才培養(yǎng)［38］。

小結(jié)

國(guó)外對(duì)心臟康復(fù)APN地培養(yǎng)和實(shí)踐探索研究中對(duì)其準(zhǔn)入條件、工作職責(zé)能力要求等均有報(bào)告。我國(guó)目前還未形成對(duì)其系統(tǒng)的培養(yǎng)模式。但本文對(duì)未來(lái)我國(guó)心臟康復(fù)APN的未來(lái)培養(yǎng)提出關(guān)于其思維方式、專業(yè)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)方式等幾點(diǎn)建議。希望借鑒國(guó)外較為完善的體系和我國(guó)目前發(fā)展較為完善的其他?？艫PN，構(gòu)建一套較為完善、科學(xué)且可操作的我國(guó)心臟康復(fù)APN的培養(yǎng)和實(shí)踐模式。