李波，趙麗萍，王茂生

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所，北京 101149；2.北京八方緣中醫(yī)診所，北京 100024）

全世界有15%的育齡男性受到不育的影響，大約50%的不孕夫婦是男性的原因。盡管卵質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）是治療男性不育的有效方法之一，但由于在ICSI中的精子并不是經(jīng)過自然選擇而獲取的，導(dǎo)致其后代中出現(xiàn)染色體異常的比例上升，并且有研究發(fā)現(xiàn)，在輔助生殖幫助下獲得的孩子會有輕微的發(fā)育缺陷和延遲[1]。所以，如何通過各種手段讓男性不育患者通過自然性交的方式使女方受孕，仍然是目前研究的熱點(diǎn)。中醫(yī)藥經(jīng)過幾千年的發(fā)展，在治療男性不育方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。王茂生老先生（后文簡稱“王老”）生于中醫(yī)世家，其祖父、父親均為近代婦兒科名醫(yī)。王老曾任北京市朝陽區(qū)管莊中醫(yī)醫(yī)院院長，臨證鉆研五十余年，治療不孕不育療效顯著。其在男性不育癥的治療過程中，善于以黃連為主藥辨證施治。筆者有幸跟從王老學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)其部分經(jīng)驗(yàn)如下，以饗讀者。

1 本虛標(biāo)實(shí)是病機(jī)

男性不育癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)“無子”“乏嗣”“絕育”等范疇。歷代醫(yī)家治療男性不育癥多以“腎”為核心，將腎陽不足、腎精虧虛作為基本病機(jī)，如《諸病源候論·虛勞無子候》[2]說：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候”，治療多選用腎氣丸、五子衍宗丸、贊育丹等補(bǔ)腎填精。但王老通過多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為男性不育癥的病機(jī)更多表現(xiàn)為肝腎虧虛為本、濕熱下注為標(biāo)。

《素問·上古天真論篇》[3]曰：“二八，腎氣盛……故能有子……七八，肝氣衰……腎藏衰……而無子耳?！蹦行运x不開肝腎的滋養(yǎng)，如《萬氏家傳廣嗣紀(jì)要·調(diào)元篇》[4]亦云：“男女媾精，萬物化生，夫男子陽道之不強(qiáng)者，由于肝腎之氣不足也”。所以王老認(rèn)為男性不育的本質(zhì)是肝腎虧虛。但由于現(xiàn)代生活方式、生存環(huán)境、營養(yǎng)狀況、飲食結(jié)構(gòu)和疾病譜的變化，肝腎虧虛的發(fā)病率明顯下降[5]，且因運(yùn)動減少、飲食不節(jié)、情志郁滯等導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，“傷于濕者，下先受之”[3]，濕熱下注易影響男性生殖功能。有研究發(fā)現(xiàn)男性不育體質(zhì)分型中濕熱、陰虛居首，王琦提出“腎虛夾濕熱瘀毒”是現(xiàn)代男性不育癥的主要病機(jī)[6]。張大偉認(rèn)為少弱精子癥臨床十之七八皆屬于濕熱[7]。因此，臨床治療男性不育癥除了注重滋補(bǔ)肝腎治本之外，清化濕熱亦不可忽視。

2 清補(bǔ)結(jié)合重黃連

王老認(rèn)為滋補(bǔ)肝腎離不開四物湯、八珍湯、六味地黃湯等名方，清化濕熱則離不開黃連、黃柏、梔子、牡丹皮等藥物，而清濕熱中最重要的一味藥非黃連莫屬。原因有四。

一是補(bǔ)腎離不開苦藥，《素問·藏氣法時論篇》[3]云：“腎欲堅，急食苦以堅之，以苦補(bǔ)之，咸瀉之?！倍S連俗稱天下第一苦藥，亦是天下第一良藥，諺云“良藥苦口”，主要指黃連而言。二是治療濕熱病，離不開苦藥，《素問·至真要大論篇》[3]云：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛?！倍S連清熱燥濕之功最佳，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄·上品·黃連》[8]云：“凡藥能去濕者必增熱，能除熱者，必不能去濕，惟黃連能以苦燥濕，以寒除熱，一舉兩得，莫神于此?！比乔鍧駸岣欣谧剃?，大補(bǔ)陰丸、當(dāng)歸六黃湯、虎潛丸、三才封髓丹、知柏地黃丸等滋陰名方，都是苦寒清熱藥物配伍滋陰藥物，六味地黃丸中“三補(bǔ)三瀉”搭配，使補(bǔ)益中有清利，相輔相成，成滋陰經(jīng)典方，尤在涇[9]謂：“六味能除腎間濕熱”。四是王老通過多年以身試藥及患者服藥后的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)黃連雖以苦著稱，但這種苦是單純的苦，服藥后很快消失，不會引起其他不適反應(yīng)，且黃連入心經(jīng)兼肝、膽、脾、胃、大腸經(jīng)，三焦?jié)駸峋汕宄?。“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。上以清風(fēng)火之目病，中以平肝胃之嘔吐，下以通腹痛之滯下，皆燥濕清熱之效也。”[10]

3 配伍巧妙建奇功

男性不育癥患者常無明顯癥狀和體征，臨床上王老特別重視辨病與辨證結(jié)合診治，主張在現(xiàn)有技術(shù)條件下，盡可能診斷明確，查清病因，針對治療。辨證時注重患者體質(zhì)，男性不育癥患者多有平素運(yùn)動少、嗜食肥甘厚味、形體偏肥胖、皮膚油膩、大便黏膩等特征，因此臨床辨證以肝腎虧虛兼濕熱下注為主，喜用大劑量黃連為主藥配以滋陰、健脾等藥治療。但是黃連畢竟為大苦大寒之品，長期大劑量使用易傷脾胃，同時口感太苦亦容易使患者產(chǎn)生畏懼心理影響依從性，因此使用黃連一定要注意配伍，如搭配木香、干姜、吳茱萸、生姜、細(xì)辛等溫性藥。李時珍[11]稱此“皆是一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，主輔相佐，陰陽相濟(jì)，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也?！蓖趵显趹?yīng)用黃連時常與以下藥物配伍。

3.1 砂仁 王老用黃連時基本上必佐砂仁。首先砂仁辛溫可制約黃連苦寒之性，砂仁辛香開胃可防止大劑量或長期使用黃連敗胃之弊。李時珍[11]云：“縮砂屬土，主醒脾調(diào)胃，引諸藥歸宿丹田?！逼浯紊叭蕼囟辉?，較干姜、吳茱萸、肉桂等大熱之藥更為平和，且具有舒達(dá)肝膽、調(diào)暢三焦氣機(jī)之功[12]?！侗静輩R言·卷之二·縮砂仁》言：“若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷……此藥辛香而竄，溫而不烈，利而不削，和而不爭，通暢三焦，溫行六府，暖肺醒脾，養(yǎng)胃益腎，舒達(dá)肝膽不順不平之氣?！盵13]同時砂仁入腎經(jīng)，可納氣歸腎，為補(bǔ)腎之引經(jīng)藥?？娤Ｓ篬14]謂：“縮砂蜜，氣味辛溫而芬芳，香能入脾，辛能潤腎，故為開脾胃之要藥，和中氣之正品。若兼腎虛氣不歸元，非此為向?qū)Р粷?jì)?！彼渣S連清心火、溫腎水[15]、化濕熱，砂仁醒脾開胃、納氣歸腎。兩藥合用，辛開苦降而使寒熱中和、心腎相交。

3.2 巴戟天 巴戟天味辛甘、性微溫，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其可治“陰痿不起”，并且微溫不燥，無附子、肉桂等大熱耗散真陰之偏，故陳士鐸[16]曰：“夫命門火衰，則脾胃寒虛，即不能大進(jìn)飲食，用附子、肉桂以溫命門，未免過于太熱，何如用巴戟天之甘溫，補(bǔ)其火而又不爍其水之為妙耶……溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復(fù)填陰水，真接續(xù)之利器，有近效而又有遠(yuǎn)功”。因此王老常用其配合黃連治療男性不育。一是性溫可糾黃連之寒，二是可增加黃連降火養(yǎng)陰之功。

3.3 玄參 由“腎欲堅，急食苦以堅之，以苦補(bǔ)之，咸瀉之”可知，補(bǔ)腎需用苦藥，也離不開咸味之品。濕熱內(nèi)蘊(yùn)傷及陰分，使腎不閉藏而失堅，故當(dāng)以苦味之品燥之化之，濕去則腎之閉藏功能自復(fù)，腎因之而堅，此用黃連故也。尤在涇[9]釋：“心欲軟，急食咸以軟之；腎欲堅，急食苦以堅之。蓋心于象為離，腎于象為坎?？仓髟趦?nèi)，以剛健而行之于外，故欲堅；離之明在外，當(dāng)柔順而養(yǎng)之于中，故欲軟。軟者，必以咸；堅者，必以苦。咸從水化，苦從火化也……然則所以堅之、軟之者，固欲其水上、火上，而成心腎交通之妙歟!”故王老喜用黃連配伍玄參苦咸堅腎。

以上僅是王老黃連配伍中的常用組合，其他如與酸斂藥山茱萸、五味子、白芍等搭配成“苦酸制甜”之劑[17]，不僅增加滋陰療效，同時明顯改善口感，增加患者依從性；另外注重顧護(hù)脾胃，除了用砂仁、巴戟天等辛溫之品中和黃連苦寒之性，一定不忘與西洋參、白術(shù)、茯苓、甘草等健脾藥合用?！叭f物土中生”，脾胃健運(yùn)方能生精助孕。

4 典型案例

4.1 驗(yàn)案1 患者，男，33歲，IT職員，已婚。初診：2019年3月29日。主訴：未避孕2年余未育。自訴未避孕2年余其妻未孕，夫妻性生活正常，配偶經(jīng)檢查各方面均未見明顯異常?；颊咂剿伢w健，時常飲酒，喜食辛辣油膩、肥甘厚味之品?？滔掳Y：體型偏胖，滿面油光，時有腰酸，陰囊潮濕，納寐可，小便偏黃，大便黏膩不暢，舌偏暗紅，苔黃略厚膩，脈沉滑數(shù)。精液常規(guī)（北京263醫(yī)院，2019年3月29日）：量4 mL，顏色淡黃，60 min精液不完全液化，精子濃度23×106/mL，精子活動力（a+b）14.46%（a 1.21，b 13.25），精子總數(shù)92×106/一次射精。西醫(yī)診斷：男性不育（少弱精子癥）。中醫(yī)診斷：無子；辨證：肝腎虧虛，濕熱下注。治法：滋補(bǔ)肝腎，清化濕熱。處方：黃連15 g，當(dāng)歸15 g，生地黃25 g，熟地黃30 g，白芍30 g，巴戟天30 g，枸杞子30 g，杜仲30 g，白術(shù)25 g，西洋參15 g，菟絲子30 g，沙苑子30 g，甘草15 g，玄參15 g，砂仁6 g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚飯后溫服，囑其適當(dāng)運(yùn)動、清淡飲食。

2診：2019年5月18日。精液常規(guī)（北京民航總醫(yī)院，2019年5月18日）：量3 mL，顏色淡黃，60 min精液不完全液化，精子濃度9.75×106/mL，精子活動力（a+b）31.78%（a 14.25，b 17.53），精子總數(shù)29.24×106/一次射精。大便通暢，舌苔變薄。處方：巴戟天30 g，生地黃25 g，熟地黃25 g，白術(shù)15 g，花旗參10 g，川黃連15 g，葳蕤30 g，枸杞子30 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，山藥30 g，山萸肉12 g，牡丹皮12 g，梔子12 g，砂仁6 g。15劑，煎服法同前。

3診：2019年6月2日?；颊咴V近期房事稍有改善，但仍不持久，時有早泄。處方：雅黃連25 g，生地黃30 g，熟地黃30 g，白芍30 g，山藥30 g，牡丹皮15 g，五味子12 g，山萸肉12 g，玄參12 g，枸杞子30 g，杜仲30 g，砂仁6 g，麥冬30 g，云苓15 g，麥芽30 g，花旗參6 g。15劑，煎服法同前。

2019年8月17日于北京民航總醫(yī)院復(fù)查精液常規(guī)：量4 mL，顏色淡黃，30 min精液不完全液化，精子活動力（a+b）50.73%（a 31.34，b 19.38），精子總數(shù)104.23×106/一次射精。

2020年7月電話隨訪，告知調(diào)理后其妻自然懷孕待產(chǎn)。

按語：該患者以不育就診，輔助檢查提示精子活力低下，診斷為少弱精子之不育癥。患者平素喜飲酒及食肥甘厚味，久則釀濕生熱，脾失健運(yùn)，表現(xiàn)為形體偏胖、油光滿面，苔厚膩。濕性黏膩，重著趨下，可表現(xiàn)為陰囊潮濕，大便黏膩不暢，小便黃，濕熱蘊(yùn)久煎熬陰液，則出現(xiàn)腰酸、精子總數(shù)少、精子活力差、液化時間長等征象。患者證候及舌脈均符合肝腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，治法當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、清熱燥濕。初診中重用四物湯中的當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、白芍滋補(bǔ)肝腎，再加上大劑量黃連清化濕熱，共為君藥；枸杞子、菟絲子、沙苑子加強(qiáng)補(bǔ)肝腎力量，巴戟天、杜仲溫腎陽，既可達(dá)到陰陽同補(bǔ)之功，又可制約黃連等藥寒涼之性，共為臣藥；白術(shù)、西洋參健脾燥濕，補(bǔ)后天增生化之源，玄參滋陰降火，砂仁辛溫，防止滋陰藥滋膩礙胃、黃連苦寒?dāng)∥福矠樽羲?；甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏滋補(bǔ)肝腎、清熱燥濕之功。2診時精液常規(guī)提示精子活力提高，但總數(shù)減少，液化時間仍長，故去杜仲、菟絲子、沙苑子、玄參、甘草，加葳蕤、山萸肉補(bǔ)肝腎，山藥健脾補(bǔ)腎，牡丹皮、梔子助黃連清熱。3診時患者時有早泄，去葳蕤、白術(shù)、梔子，黃連用量增大至25 g，加強(qiáng)清熱化濕以期縮短精液液化時間，用五味子酸以入肝，補(bǔ)腎寧心，玄參、麥冬滋陰降火、金水相生，茯苓健脾化濕，麥芽健胃消食兼疏肝解郁，防止久用苦寒藥敗胃同時又可緩解患者求子心切之焦急?？傊?，滋補(bǔ)肝腎與清化濕熱同施，標(biāo)本兼顧，使滋陰不滋膩、燥濕不傷陰，故獲佳效。

4.2 驗(yàn)案2 患者，男，30歲。初診：2020年6月19日。主訴：未避孕不育3年。自訴未避孕3年余其妻未孕，夫妻性生活欠佳，其配偶有雙側(cè)巧克力囊腫。患者有糖尿病，口服二甲雙胍片治療，時常熬夜、脾氣急躁?？滔掳Y：體型偏胖，時有口干口苦，腰酸，性欲低下，納寐可，小便正常，大便偏溏，每日1～2次，舌淡暗胖大齒痕，苔薄黃膩，脈細(xì)弦滑。患者2020年6月8日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查精液常規(guī)提示：量3.5 mL，顏色乳白，20 min精液完全液化，精子濃度57.13×106/mL，精子活動力（a+b）5.19%（a 2.36，b 2.83），精子總數(shù)199.97×106/一次射精。西醫(yī)診斷：男性不育（少弱精子癥）。中醫(yī)診斷：無子；辨證：肝腎虧虛，濕熱下注，肝郁脾虛。治法：滋補(bǔ)肝腎，清化濕熱，疏肝健脾。處方：黃連15 g，當(dāng)歸12 g，生地黃25 g，巴戟天30 g，杜仲15 g，鹿角霜10 g，人參片12 g，土茯苓15 g，菟絲子30 g，沙苑子30 g，山藥30 g，香附15 g，牡丹皮12 g，砂仁6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次溫服。

2診：2020年7月7日?；颊咴V服前方后腰酸減輕，房事改善，但大便次數(shù)增多至每日2～3次。處方：前方去牡丹皮，加枸杞子30 g，車前子15 g，炒白術(shù)15 g。14劑，煎服法同前。

3診：2020年7月23日?；颊咴V服前方后房事正常，舌苔仍偏黃膩。前方去杜仲、土茯苓，黃連增至20 g，加補(bǔ)骨脂15 g，山萸肉15 g，余藥同前。14劑，煎服法同前。

4診：2020年8月7日。患者于2020年8月4日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查精液常規(guī)提示：量4.0 mL，顏色乳白，20 min精液完全液化，精子濃度45.1×106/mL，精子活動力（a+b）40.20%（a 38.3，b 1.9），精子總數(shù)180.30×106/一次射精。精液常規(guī)達(dá)到正常水平，予停藥。

按語：此為筆者按照王老思路治療的驗(yàn)案?；颊咭圆挥驮\，精液常規(guī)提示精子活力低下，診斷為少弱精子之不育癥。此患者與驗(yàn)案1病例稍有不同，其常年大便偏溏，脾氣急躁，結(jié)合其舌淡暗齒痕苔薄黃膩，脈象細(xì)弦滑，辨證為肝腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，兼有脾虛肝郁，治法當(dāng)補(bǔ)益肝腎、清化濕熱，佐以疏肝健脾。方中黃連清熱燥濕，當(dāng)歸、生地黃、巴戟天滋補(bǔ)肝腎、陰陽雙補(bǔ)，同為君藥；鹿角霜、杜仲、菟絲子、沙苑子補(bǔ)益肝腎，人參、山藥健脾，同為臣藥；香附、牡丹皮疏肝解郁，土茯苓化濕，砂仁溫中，同為佐使藥。全方共奏補(bǔ)益肝腎、清化濕熱、疏肝健脾之功。2診時大便次數(shù)增多，去牡丹皮之涼，加枸杞子補(bǔ)肝腎，車前子、炒白術(shù)健脾止瀉。3診時舌苔仍偏黃膩，黃連用量加大以增強(qiáng)化濕熱之功，同時加補(bǔ)骨脂溫腎止瀉、山萸肉酸斂補(bǔ)肝腎。本例患者因糖尿病口服二甲雙胍片治療，大便偏溏，素有脾虛，故去熟地黃、白芍等涼潤之品，予以山藥、補(bǔ)骨脂、炒白術(shù)、車前子等健脾化濕，此與驗(yàn)案1大便黏不暢不同，臨床時需要辨證處方。

5 小結(jié)

黃連因其大苦大寒之性，很多醫(yī)家都避而不用，即使用之亦不過錢。而王老經(jīng)過多年的臨證實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)黃連不僅治療男性不育療效顯著，而且對絕經(jīng)綜合征、多囊卵巢綜合征、失眠、痤瘡等亦是效如桴鼓，稱贊其為“清熱燥濕解毒第一品藥”。其取效的關(guān)鍵在于對黃連藥性的熟練把握及對患者的精準(zhǔn)辨證，通過藥物之間的巧妙配伍來減輕黃連苦寒傷胃之弊、增加清熱燥濕堅陰之功，使黃連去性存用，達(dá)到最佳功效。