劉穎，袁夢(mèng)石，劉旺華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

焦慮障礙是指在沒(méi)有腦器質(zhì)性疾病或其他精神疾病的情況下，以精神和軀體的焦慮癥狀，或以防止焦慮的行為形式為主要特點(diǎn)的一組精神障礙。焦慮患者往往具有精神上緊張、擔(dān)憂和畏懼，行為上回避動(dòng)作、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)功能受損，生理上涉及各種軀體形式障礙、自主神經(jīng)功能紊亂等特點(diǎn)[1]。焦慮障礙是所有精神障礙中最為常見(jiàn)的疾病之一，給患者及家庭造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)和痛苦。因其常與抑郁障礙、軀體形式障礙等常見(jiàn)精神疾病共病，并伴有各種自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，臨床表現(xiàn)變得更加復(fù)雜，且誤診率較高。焦慮障礙患者在獲得及時(shí)、有效的治療后，癥狀通常能顯著改善，且社會(huì)功能可恢復(fù)良好。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多從神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌假說(shuō)和免疫功能紊亂等方面解釋焦慮障礙病因和治療本病，雖取得一定療效，但存在副作用大、易依賴、遠(yuǎn)期療效差等弊端[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)本病亦未形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多從肝郁氣滯、心神失養(yǎng)等論治，但未完全闡述焦慮障礙病因病機(jī)，故治療效果差異性較大。焦慮障礙可歸屬于中醫(yī)學(xué)“虛煩”“不寐”“臟躁”“郁證”“情志病”等范疇。袁夢(mèng)石教授從事中西醫(yī)結(jié)合診療神經(jīng)系統(tǒng)疾病工作二十余年，師從國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)黎杏群和袁長(zhǎng)津，臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療情志疾病、心身疾病經(jīng)驗(yàn)豐富。袁夢(mèng)石教授認(rèn)為焦慮障礙的發(fā)生，以情志過(guò)極、肝郁氣滯為基礎(chǔ)，臨床中常伴有“痰濁壅盛”“陰津虧耗”的表現(xiàn)，故治療當(dāng)以“疏肝理氣潤(rùn)燥同用”。筆者有幸隨師侍診，見(jiàn)其治療焦慮障礙效果頗佳，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 情志過(guò)極，氣機(jī)不和 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病由情志、內(nèi)傷、六淫等因素導(dǎo)致，因喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情過(guò)極，或感受六淫，臟腑氣機(jī)逆亂，逐漸引起五臟氣機(jī)不和而致病。病變臟腑主要涉及五臟、腦髓等，而后可波及周身，從而出現(xiàn)周身不適的癥狀。在整體觀念指導(dǎo)下，中醫(yī)學(xué)形成了治療情志疾病相關(guān)的理法方藥。如《素問(wèn)·舉痛論篇》中首次提出郁證病因病機(jī)為“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”[3]。朱丹溪提出“六郁”理論，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等方劑。情志過(guò)極、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)失和為本病基本病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上提出陽(yáng)虛致郁[4]、肝郁脾虛[5]、肝陰不足[6]、腎虛痰濕[7]、陽(yáng)郁氣虛[8]等病機(jī)，雖補(bǔ)充了焦慮障礙的中醫(yī)病因病機(jī)，但“陰虧濕盛”病機(jī)鮮見(jiàn)描述。

1.2 痰濁雍盛，陰津虧耗 袁夢(mèng)石教授認(rèn)為焦慮障礙患者以精神擔(dān)憂、緊張為主，兼見(jiàn)失眠、心悸、胸悶、多汗等軀體癥狀[9]，故最符合焦慮障礙的中醫(yī)診斷為“虛煩”，且與“郁證”“不寐”“怔忡”“驚悸”“虛勞”“卑惵”等均有交叉診斷關(guān)系。合并自主神經(jīng)功能障礙者，與“汗證”“眩暈”“陽(yáng)痿”“癉證”等有交叉診斷關(guān)系，而合并軀體形式障礙者，與各種疾病中的氣郁、氣滯、痰濁、痰濕、血瘀等證型均有較大關(guān)聯(lián)[10]。

袁夢(mèng)石教授認(rèn)為焦慮障礙的發(fā)生以情志過(guò)極、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)失和為基本病機(jī)。長(zhǎng)期情緒緊張、煩躁致肝氣郁結(jié)或肝氣橫克脾土，則脾運(yùn)化失常，津液輸布障礙。五臟相系，五臟之傷皆可生痰濕，腎居下焦主水液，腎氣、腎陽(yáng)不足蒸化失司，則水濕泛溢。肺居上焦主氣，主通調(diào)水道，肺氣失于宣降，津液失于布散則聚而成痰?！毒霸廊珪?shū)》云：“痰即人之津液，無(wú)非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬也，但化得其正，則形體強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)充，而痰涎本皆氣血；若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪?。”[11]痰濕之邪一因外界環(huán)境，如季節(jié)與地域因素；二因飲食不節(jié)，嗜食肥甘油膩，過(guò)食酒漿；三因情志因素，包括抑郁或焦慮，均可導(dǎo)致濕邪內(nèi)生[12]。

石壽棠在《醫(yī)原·卷上·百病提綱論》[13]中提出：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥”，指出燥濕可相互轉(zhuǎn)化，且在病變過(guò)程中，可呈燥濕同時(shí)兼見(jiàn)的病理表現(xiàn)。如頭困重、頭暈、胸悶，脘腹脹滿不適，身體乏力、肌肉酸痛，并見(jiàn)口舌干燥，鼻咽干燥，干咳痰黏，皮膚干燥，舌苔干燥，手足心熱等陰虛內(nèi)燥的表現(xiàn)。焦慮障礙情志過(guò)極為先，氣機(jī)不利、水濕內(nèi)生為繼，隨之濕郁津液不布而燥邪內(nèi)生。燥邪傷人，根據(jù)體質(zhì)不同，又可從寒化或從熱化，潤(rùn)法亦有溫潤(rùn)、清潤(rùn)之分。

2 診治要點(diǎn)

2.1 辨病辨證，明辨病邪 焦慮障礙臨床表現(xiàn)復(fù)雜，適度的焦慮情緒是處于應(yīng)激狀態(tài)的正常情緒，多數(shù)不需醫(yī)學(xué)處理。焦慮障礙若持續(xù)、痛苦、嚴(yán)重影響患者日常功能，可分為廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮障礙等[14]。多數(shù)焦慮障礙患者首先以軀體癥狀就診，易導(dǎo)致該類疾病的漏診、誤診。正確診斷焦慮障礙是治療的第一步，焦慮患者臨床常表現(xiàn)為與處境不相符的痛苦情緒體驗(yàn)，表現(xiàn)為過(guò)分擔(dān)心、不安、著急、心煩、緊張、害怕、恐懼，常表情急切，語(yǔ)言急促，容易傷感，容易流淚。自主神經(jīng)功能紊亂常見(jiàn)睡眠障礙、出汗、呼吸困難、咽喉堵悶感、軀體疼痛等。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、焦慮量表等可輔助診斷。

焦慮障礙患者癥狀復(fù)雜，醫(yī)者若以常規(guī)思維治療往往難以取效。古云“怪病”多“從郁論治”，“從痰論治”。郁盛以情志不舒、脅肋脹痛為主癥；痰盛以惡心欲嘔，胸膈痞悶，頭重昏蒙，肢體困重為主癥；燥盛以手足心熱，口舌干燥生瘡，大便干結(jié)為主癥。治療上或標(biāo)本同治，或分階段治療，或輕重主次有別，氣郁、痰濁與陰虛各有偏重。不同偏重決定主方的選擇，故判斷氣郁、痰濁、陰虧主次偏頗是治療焦慮狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)，且舌診是主要的判斷依據(jù)之一。

2.2 重視舌診，舌脈合參 舌診是中醫(yī)望診的重要組成部分，舌為心之苗，脾之外候，通過(guò)多條經(jīng)絡(luò)與全身各臟腑密切相連。望舌可以了解臟腑氣血的盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質(zhì)及病情的進(jìn)退，對(duì)指導(dǎo)臨床處方遣藥和判斷疾病的預(yù)后具有重要意義。袁夢(mèng)石教授臨證除詢問(wèn)患者自覺(jué)癥狀外，尤為重視舌診。舌象對(duì)病情反映尤為敏感，對(duì)于痰濁盛衰、津血榮枯的體現(xiàn)比脈象更具體豐富、更直觀。焦慮障礙患者舌象最主要的特征是膩苔，但又有厚膩、滑膩、腐膩、泡沫樣膩、中間膩、舌邊膩、地圖樣膩、剝脫樣膩、裂紋膩等多種形式。不同的舌象代表不同的證候和病機(jī)，舌苔厚膩多為痰飲濕濁，腐膩乃痰濁內(nèi)蘊(yùn)或食積腸胃，裂紋膩乃陰液虧虛、脾虛濕侵，剝脫、地圖樣膩苔多為正氣虧虛、痰濁內(nèi)生，剝落苔的部位多提示相應(yīng)臟腑的病變，剝落的程度多與氣陰不足的程度相關(guān)。但苔色一般是白苔，只有少數(shù)黃膩苔、薄白苔。黃膩并非痰濁化生內(nèi)熱，而是合并肝火。薄白苔為焦慮與抑郁障礙共病所致，一般以抑郁為主。薄黃苔為郁而化熱之象。

脈象常為弦脈。大多數(shù)焦慮障礙患者的脈象并非滑脈、洪脈等實(shí)脈，而是細(xì)脈、濡細(xì)等，表明這類患者以陰虛為本。另外焦慮障礙患者因陰液不足不能濡養(yǎng)口舌，可能存在口苦、口干、口內(nèi)燒灼感、口周麻木等口舌部異常感覺(jué)。

2.3 辨明主次，潤(rùn)燥同用 水液代謝異常導(dǎo)致痰濕和陰虧同時(shí)存在，若單用辛燥則津益?zhèn)瑢Ｓ米剃巹t痰濕愈滯。袁夢(mèng)石教授受啟于張仲景麥門(mén)冬湯治療“肺痿”[15]，采用潤(rùn)燥同用法治療本病。麥門(mén)冬湯以麥冬、人參、甘草、粳米養(yǎng)肺胃之陰，佐以半夏辛開(kāi)苦降，宣通津液，潤(rùn)燥合用，相反相成，兩合陰陽(yáng)。潤(rùn)燥同用法臨床常用于治療痙病、消渴、咳嗽、水腫等[16]，少見(jiàn)應(yīng)用于治療情志病。

袁夢(mèng)石教授認(rèn)為，焦慮障礙雖分型較多，中醫(yī)可根據(jù)臨床表現(xiàn)總分為“陰”“陽(yáng)”兩大類。外向、焦躁之“陽(yáng)”性癥狀，可從陰虧燥熱論治；內(nèi)向、收斂之“陰”性癥狀，可從痰濁濕邪論治。對(duì)于焦慮障礙中表現(xiàn)為陰虧濕盛者，治以潤(rùn)燥互用，則可令濕化津復(fù)。袁夢(mèng)石教授遵循“祛邪不傷正，扶正不留邪”治療原則，認(rèn)為潤(rùn)燥同用和寒熱并用、升降同用、補(bǔ)瀉同用、散斂并用既符合“反佐法”理論，也是廣義“和法”理論的重要組成部分。袁夢(mèng)石教授提出從肝氣郁結(jié)、痰濁壅盛、陰津虧耗辨證治療本病。

2.3.1 肝郁化火證[9]患者情緒不寧，郁悶煩躁，不思飲食，或急躁易怒，口苦口干，脅肋脹痛，舌紅，苔黃，脈弦或弦數(shù)。情志不舒，氣機(jī)阻滯，肝氣不暢則脅肋脹痛，郁悶煩躁；肝氣橫逆犯胃則不思飲食，惡心欲嘔，郁而化熱則口苦口干。治宜疏肝瀉火，理氣和中，方用丹梔逍遙散加減。方中牡丹皮、梔子清肝之熱；柴胡疏肝理氣；薄荷辛涼宣發(fā)；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)肝；白術(shù)健脾補(bǔ)脾；茯苓滲濕；芍藥、甘草柔肝緩急，協(xié)助柴胡疏肝；白術(shù)、茯苓燥濕健脾；當(dāng)歸、甘草甘潤(rùn)養(yǎng)血。若煩躁不安、坐臥不定，則加黃芩、天竺黃；若脅肋脹痛、便秘、脈弦實(shí)，可合用當(dāng)歸龍薈丸。

2.3.2 痰火擾心證[9]患者驚恐不安，心煩意亂，性情急躁易驚，頭昏頭痛，口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。心主神明，痰濁上擾心竅，故心煩意亂，煩躁不安；心神混亂，痰火內(nèi)盛煎熬津液故口干口苦。治宜清熱滌痰，寧心安神，方用滌痰醒神湯加減。滌痰醒神湯由柴胡、半夏、天南星、陳皮、枳實(shí)、茯苓、竹茹、郁金、石菖蒲、黨參、丹參、梔子、龍齒組成。此方由滌痰湯化裁而來(lái)，方中柴胡、半夏共為君藥，使郁氣得舒、濕濁得化；茯苓利濕化痰、健脾安心神，黨參益氣健脾、養(yǎng)血生津，兩藥共為臣藥；天南星佐半夏化痰燥濕；陳皮、枳實(shí)增強(qiáng)柴胡疏肝理氣之功；郁金、石菖蒲行氣解郁，清心涼血；梔子、丹參、竹茹清熱除煩；龍齒鎮(zhèn)靜安神，清熱除煩。諸藥合用，理氣不傷氣，化痰不傷陰，燥以杜生痰之源、解氣機(jī)之郁，潤(rùn)以清郁結(jié)之熱、養(yǎng)受損之津，故癥狀得除。若口干、口苦甚，則加用黃芩、麥冬、知母；若煩躁欲狂，則加用礞石、大黃或合用礞石滾痰丸。

2.3.3 燥濕俱盛證 患者精神恍惚，煩躁失眠，惡心欲嘔，胸膈痞悶，頭重昏蒙，肢體困重，舌暗苔厚膩，或可見(jiàn)裂紋。濕邪困阻，氣機(jī)不暢則胸膈痞悶，肢體困重；上蒙清竅則頭重昏蒙；陰虧內(nèi)燥，心神失養(yǎng)則精神恍惚，煩躁失眠?；颊咭慌稍?、濕俱盛之象，基本病機(jī)仍是氣機(jī)失和，津液成痰，痰濁阻滯氣機(jī)，阻礙水液代謝。治宜燥濕化痰，養(yǎng)陰生津，可用滌痰醒神湯去梔子、丹參。若濕盛，則重用茯苓，加用瓜蔞、白術(shù)、豆蔻，以理脾肺之氣、祛脾肺之濕；若燥盛，則重用當(dāng)歸，加用太子參、百合、生地黃、枸杞，以滋陰生津。

2.3.4 心腎陰虛證 患者心悸心慌，怔忡，神疲健忘，虛煩失眠，手足心熱，口舌生瘡，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，兼見(jiàn)咽喉堵塞感，頭重昏蒙，胸膈痞悶，肢體困重。心陰虧虛，心失所養(yǎng)則心悸心慌；腎陰虧虛則頭暈耳鳴；陰虛火旺則手足心熱，口舌生瘡，大便干結(jié)；痰濕阻塞氣機(jī)則頭重昏蒙，胸膈痞悶。治宜滋陰養(yǎng)血，燥濕化痰，方用天王補(bǔ)心丹合二陳湯及其變方。方中生地黃滋腎陰，玄參、天冬、麥冬滋陰清虛熱，丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，人參、茯苓益氣寧心，酸棗仁、五味子安神斂氣，柏子仁、遠(yuǎn)志、朱砂養(yǎng)血安神。合用二陳湯燥濕化痰理氣和中，潤(rùn)以補(bǔ)陰液，燥以化濕濁，則疾病向愈。憂郁恐懼者可合用甘麥大棗湯，心悸失眠者加用龍骨、牡蠣，大便干燥甚者加用玄參、肉蓯蓉、火麻仁。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1 患者，男，23歲，2021年2月20日就診。主訴：焦慮、失眠3年?；颊咭?qū)W業(yè)壓力自覺(jué)緊張焦慮、憂心忡忡，煩躁，失眠多夢(mèng)，頭重腳輕，納差，注意力不集中，口干唇麻。舌淡苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：郁證；辨證：燥濕俱盛證。治法：燥濕化痰，養(yǎng)陰生津。方用滌痰醒神湯加減。處方：法半夏10 g，陳皮5 g，茯苓20 g，郁金5 g，炒梔子10 g，龍齒10 g，石菖蒲10 g，丹參10 g，炒枳實(shí)10g，柴胡10 g，制天南星3 g，黨參15 g，葛根15 g，川芎10 g。14劑，水煎服，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

2診：2021年3月8日，患者自訴頭重腳輕、焦慮不安、失眠較前減輕，納食一般，多夢(mèng)，舌脈同前。予前方14劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

3診：2021年3月22日，患者自訴焦慮、失眠、納差明顯好轉(zhuǎn)，白天偶有發(fā)呆，偶有胡思亂想。予前方14劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

1個(gè)月后隨訪，患者過(guò)度焦慮消失，睡眠情況滿意。

按語(yǔ)：該患者平素學(xué)習(xí)壓力較大，思慮過(guò)度，氣機(jī)郁結(jié)，運(yùn)化失司，如《景岳全書(shū)》[11]所云，“痰涎本皆血?dú)猓艋湔?，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪选?。本病初起時(shí)氣郁為主，中期痰濕為盛，后期則濕盛燥亦盛。患者病程3年，氣郁日久，運(yùn)化失司而致濕邪內(nèi)生，阻于中焦則納差，上蒙清竅則頭重昏蒙；津液受損繼生內(nèi)燥，心神失養(yǎng)則煩躁失眠，津不上呈則口干唇麻。本案患者氣郁、痰濁、燥邪并存，但以痰濁為樞紐，痰濁一祛，則氣機(jī)得暢、陰津得生，故治當(dāng)燥濕化痰，兼顧理氣生津，方用滌痰醒神湯加減。方中重用茯苓健脾利濕，助半夏、天南星燥濕化痰；陳皮、柴胡、枳實(shí)理氣；郁金行氣解郁，清心涼血；石菖蒲健脾開(kāi)竅，化痰利濕；黨參、葛根養(yǎng)血生津；川芎乃血中氣藥，既可活血祛瘀，又可行氣解郁。諸藥合用理氣燥濕而不傷陰津。2診、3診時(shí)患者精神焦慮及睡眠情況均好轉(zhuǎn)，故效不更方，繼服前方鞏固療效。

3.2 病案2 患者，女，44歲，2021年9月1日就診。主訴：心慌氣短、失眠乏力2個(gè)月。癥見(jiàn)情緒低落，煩躁，缺乏興趣，胡思亂想，口干，喉中梗阻感，多汗，時(shí)有瀕死感。舌紅，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：焦慮障礙。中醫(yī)診斷：心悸；辨證：心腎陰虛證。治法：滋陰清熱，養(yǎng)血安神。方用天王補(bǔ)心丹加減。處方：人參10 g，茯苓20 g，玄參10 g，丹參10 g，桔梗10 g，遠(yuǎn)志10 g，當(dāng)歸15 g，五味子15 g，麥門(mén)冬10 g，天門(mén)冬10 g，柏子仁10 g，酸棗仁30 g，生地黃30 g，炮附子10 g，煅龍骨40 g，煅牡蠣40 g，桂枝12 g，白芍20 g，法半夏10 g。14劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

2診：2021年9月16日，患者心情好轉(zhuǎn)，氣短明顯減輕，失眠改善，輕度乏力、多汗。舌脈同前。處方：人參10 g，茯苓20 g，玄參10 g，丹參10 g，桔梗10 g，遠(yuǎn)志10 g，當(dāng)歸15 g，五味子15 g，麥門(mén)冬10 g，天門(mén)冬10 g，柏子仁10 g，酸棗仁30 g，生地黃30 g，煅龍骨40 g，煅牡蠣40 g，白芍20 g，法半夏10 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，黃柏10 g。14劑，1劑/d，2次/d，早晚溫服。

1個(gè)月后電話隨訪，患者心情好轉(zhuǎn)，氣短、乏力、多汗改善明顯，睡眠正常。

按語(yǔ)：患者中年女性，因情志過(guò)極，耗傷陰液，心陰虛不能濡養(yǎng)心神則心悸氣短；腎陰耗傷，不能上濟(jì)心陰則煩躁失眠；陰虛虛熱內(nèi)擾則口干、多汗；喉中梗阻感乃痰氣郁結(jié)于咽喉所致；舌紅、脈細(xì)亦是心腎陰虛之表現(xiàn)。本案患者乃氣郁、痰濁、陰虛并存，雖以陰虛為主要表現(xiàn)，但氣郁、痰濁亦不可忽視。故以天王補(bǔ)心丹為主方滋陰清熱，養(yǎng)血安神。方中生地黃滋陰養(yǎng)血；天門(mén)冬、麥門(mén)冬滋陰清熱；酸棗仁、柏子仁滋陰補(bǔ)血安神；當(dāng)歸補(bǔ)血潤(rùn)燥；茯苓、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；五味子收斂心氣，補(bǔ)腎安神；法半夏燥濕化痰；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)收斂，安神助眠。2診時(shí)患者情緒及軀體癥狀均好轉(zhuǎn)，有乏力、多汗癥狀。腎陰不足，腰膝四肢失養(yǎng)，故乏力；虛火內(nèi)生迫津外出故多汗。故予前方去附子、桂枝溫陽(yáng)之品，加用淫羊藿、仙茅、黃柏，取二仙湯補(bǔ)腎滋陰之意。