王佳慧，鮑超，李建兵

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床以不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無(wú)節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和（或）發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征。好發(fā)年齡5～10歲，男孩多于女孩[1]。目前，抽動(dòng)障礙發(fā)病機(jī)制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀和病程長(zhǎng)短的不同，將TD分為短暫性抽動(dòng)障礙（TTD）、慢性抽動(dòng)障礙（CTD）和Tourette綜合征（TS）3種類型，其中以Tourette綜合征最為復(fù)雜難治[2]。針灸治療本病取得了一定的成果，但是行業(yè)內(nèi)缺乏治療本病的規(guī)范化、系統(tǒng)化的治療模式。

吳旭，教授，江蘇省名中醫(yī)，國(guó)務(wù)院政府特殊津貼獲得者，國(guó)家第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師，師從邱茂良，系屬針灸大師承淡安所創(chuàng)“澄江針灸學(xué)派”。吳旭從事中醫(yī)針灸臨床、教學(xué)及科研工作五十余載，學(xué)貫中西，博采眾長(zhǎng)，擅長(zhǎng)運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療兒科神經(jīng)系統(tǒng)疾病。吳旭教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病病機(jī)為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，風(fēng)盛筋急”“陰津虧虛，經(jīng)筋失養(yǎng)”“神機(jī)失攝，經(jīng)筋失約”[3]。筆者導(dǎo)師鮑超師從吳旭教授，故本文在前期基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)“肝風(fēng)貫穿本病始終，肝血耗損為其終末”的病證特點(diǎn)，針對(duì)病程各階段關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出“四辨一神”精準(zhǔn)化、體系化治療思路，并將吳旭教授臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 “四辨一神”模式的內(nèi)涵

針對(duì)兒童抽動(dòng)障礙，吳旭教授發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的辨證論治存在許多的不足，如忽視體質(zhì)因素導(dǎo)致治療效果個(gè)體差異大，忽視病機(jī)病程演變導(dǎo)致對(duì)輕度抽動(dòng)障礙療效好，中、重度抽動(dòng)障礙療效差等。吳旭教授根據(jù)本病“肝風(fēng)貫穿疾病始終，肝血耗損為其終末”的病機(jī)演變特點(diǎn)，創(chuàng)新提出“四辨一神”（即“辨體-辨病-辨證-辨經(jīng)-調(diào)神”）論治模式。臨證中，以辨體為本，糾正偏頗體質(zhì)，降低發(fā)病易罹性；以辨病為要，明確疾病診斷、病機(jī)、分期；以辨證為綱，結(jié)合辨病，靈活加減配穴，精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)治療；以辨經(jīng)為須，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用“肝主經(jīng)筋、肝血養(yǎng)筋”指導(dǎo)原則，標(biāo)本同治；以調(diào)神為護(hù)，強(qiáng)調(diào)調(diào)護(hù)小兒心神，貫穿治療始終，不同階段各有側(cè)重?！八谋嬉簧瘛蹦Ｊ阶龅搅司C合分析，動(dòng)態(tài)觀察，個(gè)體化精準(zhǔn)治療，有利于提高針灸臨床療效，降低其復(fù)發(fā)率。

2 “四辨一神”體系化論治兒童抽動(dòng)障礙

2.1 辨體筑基 吳旭教授認(rèn)為體質(zhì)與本病具有相應(yīng)性特征，TD患兒多有特殊的體質(zhì)傾向。吳旭團(tuán)隊(duì)運(yùn)用王琦《7-14歲青少年體質(zhì)量表》分析了100例TD患兒的體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)氣郁質(zhì)占40%、特稟質(zhì)占22%、陰虛質(zhì)占20%、平和質(zhì)占12%。同時(shí)，不同體質(zhì)類型的TD患兒表現(xiàn)也不盡相同，如氣郁質(zhì)患兒多情緒低落，精神緊張；特稟質(zhì)患兒多稟承其父母，有TD家族史，且易過(guò)敏；陰虛質(zhì)患兒多由于先天不足或后天失養(yǎng)，多形體瘦小，急躁易怒；氣虛質(zhì)患兒多體虛易感，肺氣不足；痰濕質(zhì)患兒多脾虛過(guò)食肥甘，形體肥胖。正是這些特殊的體質(zhì)類型增加了其對(duì)TD的易罹性與難治性。

吳旭教授認(rèn)為體質(zhì)是可以被干預(yù)和調(diào)節(jié)的。體質(zhì)的調(diào)衡，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和證候的形成與演變起著重要作用[4]。吳旭教授針對(duì)不同體質(zhì)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化平衡體質(zhì)，在選穴上具有特殊性，如氣郁質(zhì)加肝俞、膻中、內(nèi)關(guān)，特稟質(zhì)加肺俞、大椎、足三里，陰虛質(zhì)加腎俞、三陰交、太溪，氣虛質(zhì)加脾俞、氣海、關(guān)元，痰濕質(zhì)加三焦俞、陰陵泉、豐隆。在針刺操作時(shí)刺激量亦不同，體質(zhì)弱，手法宜輕，體質(zhì)強(qiáng)，可稍重。調(diào)節(jié)患兒體質(zhì)，旨在筑基、平衡患兒健康基線，對(duì)本病的轉(zhuǎn)歸與康復(fù)有著不可或缺的作用。

2.2 辨病結(jié)合辨證 吳旭教授認(rèn)為本病總病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，且肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)貫穿本病全程，但存在明顯的階段性變化。西醫(yī)根據(jù)病程長(zhǎng)短及發(fā)病程度將TD分為3種類型：短暫性抽動(dòng)障礙（TTD）、慢性抽動(dòng)障礙（CTD）和Tourette綜合征（TS）。吳旭教授創(chuàng)新性提出可以根據(jù)病程大致將本病病機(jī)演變分為3個(gè)階段，其中肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)在TD的3個(gè)階段都存在，血不養(yǎng)筋以第二、三階段為主，心神耗傷在第三階段尤為突出。吳旭教授認(rèn)為疾病初期，外邪侵襲或情志失常引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，病機(jī)以肝用失常、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主，若失治誤治，則易損傷肝體，導(dǎo)致肝血不足，筋失濡養(yǎng)；后期體用均傷，神失內(nèi)守，肝血虧虛，肝風(fēng)更無(wú)制克。西醫(yī)的分類方法與吳旭教授分階段辨病的學(xué)術(shù)思想有相似之處，但局限于臨床癥狀和病程長(zhǎng)短的不同，對(duì)發(fā)病機(jī)制無(wú)深入分析，亦無(wú)針對(duì)性治療。吳旭教授分側(cè)重、分病程、分階段論治，彌補(bǔ)了這一不足，對(duì)提高臨床療效有著借鑒意義。

吳旭教授強(qiáng)調(diào)辨病旨在從整體上把握疾病發(fā)生發(fā)展的全程規(guī)律，并針對(duì)這一特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)治療本病必須辨病結(jié)合辨證，詳別體用，分步論治。其中，用指功能層面，肝風(fēng)；體指物質(zhì)層面，肝血。肝主疏泄，主動(dòng)，故在用為陽(yáng)；肝藏血，血為陰，故在體為陰。

2.2.1 第一階段 第一階段病機(jī)以肝用失常為主。本病初期，風(fēng)陽(yáng)浮于淺表，尚未入里動(dòng)血，傷及陰液，故癥狀較輕，僅表現(xiàn)為單一抽動(dòng)癥狀，病程較短，往往不足1年。

吳旭教授立法潛陽(yáng)息風(fēng)，以恢復(fù)肝用，并自擬“調(diào)肝息風(fēng)”針?lè)?。該針?lè)ㄒ燥L(fēng)池、合谷、太沖、肝俞為主穴[5]。風(fēng)池屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，為治風(fēng)要穴?！端貑?wèn)·至真要大論篇》言:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！盵6]肝膽相表里，瀉膽經(jīng)風(fēng)池可通調(diào)肝膽經(jīng)氣，使肝陽(yáng)得潛，無(wú)以化風(fēng)。《針灸大全·八脈圖并治癥穴》曰：“小兒急驚風(fēng)，手足搐，印堂、百會(huì)、太沖、合谷?！盵7]合谷屬多氣多血之陽(yáng)明經(jīng)，太沖屬少氣多血之厥陰經(jīng)，一陽(yáng)一陰，一氣一血，一腑一臟，一降一升。兩穴配伍為四關(guān)穴，共奏平肝息風(fēng)、調(diào)和陰陽(yáng)之功。肝俞為肝臟經(jīng)氣輸注匯聚之處，可調(diào)肝臟之虛實(shí)。《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”[8]，說(shuō)明肝臟與情志關(guān)系密切，故針刺肝俞可調(diào)肝經(jīng)氣血，平肝亢，調(diào)理情志。

2.2.2 第二階段 第二階段病機(jī)以肝體不足為主?！稖夭l辨·解兒難·俗傳兒科為純陽(yáng)辨》曰：“小兒稚陽(yáng)未充、稚陰未長(zhǎng)者也?！盵9]小兒生長(zhǎng)發(fā)育尚未完善，為稚陰稚陽(yáng)之體，若風(fēng)陽(yáng)日久不消，則易傷陰耗血，虛風(fēng)內(nèi)生，風(fēng)氣擾動(dòng)筋脈而發(fā)為抽動(dòng)。稚陰未長(zhǎng)，又耗傷陰血，則更易化火，熱極動(dòng)風(fēng)。此期患兒抽動(dòng)癥狀較前復(fù)雜，伴隨癥狀較多，易反復(fù)發(fā)作，普遍病程較長(zhǎng)。

吳旭教授立法瀉火養(yǎng)陰，以固護(hù)肝體，在取穴時(shí)，常配伍脾俞、腎俞、血海等穴，通過(guò)實(shí)脾益腎以補(bǔ)肝血。脾俞、腎俞為脾、腎經(jīng)的背俞穴，陰病治陽(yáng)，取脾俞、腎俞可補(bǔ)先后天之不足?！稌?huì)元針灸學(xué)》記載：“血海者，是心生血、肝藏血、腎助血，腎之陰谷，肝之曲泉，脾之陰陵泉皆生潮之處，三陰并行，通血之要路?！盵10]血海穴可補(bǔ)益肝血，舒筋緩急。在自擬經(jīng)驗(yàn)方的基礎(chǔ)上，亦可佐以補(bǔ)益肝血之品，如白芍、當(dāng)歸、防己等。上述藥物均入肝經(jīng)，可養(yǎng)血柔肝。針?biāo)幗Y(jié)合，效如桴鼓。

2.2.3 第三階段 第三階段病機(jī)主要為神失內(nèi)守?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇》言：“形弊血盡而功不應(yīng)者何？岐伯曰：神不使也?！盵6]故可知臨床上針石湯藥已盡而抽動(dòng)反復(fù)，病程遷延的根本原因是“神失內(nèi)守”，耗傷心血，肝血更虧。臨床常見(jiàn)癥狀遷延難愈，反復(fù)發(fā)作的難治性多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒，此類患兒常表現(xiàn)出不同程度的心理缺陷和智力結(jié)構(gòu)缺陷，并伴有較多的行為問(wèn)題。

吳旭教授立法調(diào)神定志、身心同治，在前期針?biāo)幗Y(jié)合的基礎(chǔ)上，重視調(diào)神，結(jié)合綜合行為療法、家庭心理疏導(dǎo)等多種治療手段，綜合治療，以正其神。

綜合行為療法由醫(yī)師完成，基本流程：（1）回顧抽動(dòng)事件，更新抽動(dòng)等級(jí)表（5 min）。（2）回顧家庭作業(yè)以及進(jìn)行相關(guān)的獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)分（5 min）。（3）進(jìn)行“不方便”事件評(píng)估（5 min）。（4）進(jìn)行功能評(píng)估（FBA），并提出相應(yīng)的功能干預(yù)方案（15 min）。（5）進(jìn)行習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練（HRT）治療（20 min）。（6）放松訓(xùn)練（5 min）。（7）布置家庭作業(yè)（5 min）。療程：每周治療1次，4周為1個(gè)療程，共觀察1個(gè)療程[11]。

家庭心理疏導(dǎo)由家長(zhǎng)和老師完成，對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行多發(fā)性抽動(dòng)癥知識(shí)教育，提高家長(zhǎng)對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的認(rèn)識(shí)，告誡家長(zhǎng)不要過(guò)分注意患兒的抽動(dòng)癥狀，更應(yīng)避免采用打罵體罰的管教方式；家長(zhǎng)與學(xué)校老師溝通，根據(jù)患兒興趣愛(ài)好，每天開(kāi)展一些輕松愉快的文娛活動(dòng)；父母不在孩子面前爭(zhēng)吵，創(chuàng)造家庭和睦、輕松的氣氛。

2.3 辨證簡(jiǎn)明 抽動(dòng)障礙證型繁雜不一，缺乏統(tǒng)一性。吳旭教授通過(guò)臨證總結(jié)，提出將本病患兒常見(jiàn)證型分為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝血不足兩種。將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)TD的3種類型分別納入兩種證型，簡(jiǎn)單明了，便于臨床應(yīng)用。

2.3.1 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證 肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，肝的特點(diǎn)為喜條達(dá)而惡抑郁。小兒素有“真陰不足”、“肝常有余”的特點(diǎn)，真陰不足，則柔不濟(jì)剛，引動(dòng)肝邪，化火生風(fēng)，發(fā)為抽動(dòng)。肝常有余，則剛燥之性顯露，肝陽(yáng)上亢，亢則生風(fēng)，故見(jiàn)不自主抽動(dòng)。

吳旭教授治療以“調(diào)肝息風(fēng)”針?lè)橹?，治以平肝息風(fēng)、調(diào)和陰陽(yáng)，輔以飲食、起居調(diào)護(hù)，重視家庭宣教，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

2.3.2 肝血不足證 水谷精微所化生的營(yíng)氣、津液、腎精共同化生為血液?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”[8]《諸病源候論·虛勞病諸侯下》提出：“腎藏精，精者，血之所成也?！盵12]血液的生成與脾、腎關(guān)系密切。小兒具有“脾常不足”、“腎常虛”的特點(diǎn)，脾腎不足，則肝血無(wú)以化生，加之風(fēng)陽(yáng)傷陰耗血，抽動(dòng)癥患兒中后期常表現(xiàn)為肝血不足證。

治療上，在“調(diào)肝息風(fēng)”針?lè)ǖ幕A(chǔ)上，突出健脾益腎補(bǔ)肝血的穴位，中藥亦可加入滋陰養(yǎng)血之品，有利于減輕癥狀，避免加重，縮短療程，控制復(fù)發(fā)。

2.4 辨經(jīng)佐調(diào) 經(jīng)絡(luò)包括了十二經(jīng)脈辨證、奇經(jīng)八脈辨證和經(jīng)別、經(jīng)筋、皮部辨證3個(gè)方面[13]。吳旭教授首次提出在本病的第二、三階段必須辨經(jīng)筋，并強(qiáng)調(diào)這是慢性抽動(dòng)障礙（CTD）和Tourette綜合征（TS）兩類患兒取得療效的關(guān)鍵。

經(jīng)筋與肝血關(guān)系密切[14]，《風(fēng)勞臌膈四大證治》曰：“筋必肝木，得血以養(yǎng)之，則和柔而不拘急”[15]。吳旭教授認(rèn)為肝血充盈，則經(jīng)筋活動(dòng)靈活，在本病的第二、三階段，風(fēng)熱熾盛，燔灼肝血，筋失濡養(yǎng)，發(fā)為不自主的抽動(dòng)。

吳旭教授在臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，TD患兒在肝俞處多捫及條索狀結(jié)節(jié)。此處的條索狀結(jié)節(jié)即肝失調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行不暢，血?dú)饽Y(jié)而產(chǎn)生的筋結(jié)所致[16]?！峨s病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》亦曰：“肝之經(jīng)脈不調(diào)，氣血失節(jié)，往往有筋結(jié)之患，不論骸體間，累累若胡桃塊狀是也?！盵17]故常取結(jié)節(jié)處針刺，手法上以刺筋為度，操作時(shí)快速刺入皮膚，減輕患兒疼痛，后逐漸深入，到達(dá)深筋膜層，在肌肉及結(jié)締組織豐厚部位，行補(bǔ)瀉手法以達(dá)到酸麻重脹的針感[18]。

吳旭教授認(rèn)為《靈樞·經(jīng)筋》[8]提出“以痛為腧”，不單純指阿是穴，更多是強(qiáng)調(diào)局部取穴對(duì)經(jīng)筋病治療的重要性[19]，并認(rèn)為抽動(dòng)部位附近的腧穴可調(diào)節(jié)局部經(jīng)氣以緩筋，如眼部抽動(dòng)取太陽(yáng)、陽(yáng)白，鼻部抽動(dòng)取迎香，口角抽動(dòng)取地倉(cāng)、承漿，喉中發(fā)聲不能自制取廉泉，腹部抽動(dòng)取天樞。故治以舒緩筋急，常取陽(yáng)陵泉與抽動(dòng)部分附近的腧穴，陽(yáng)陵泉屬八會(huì)穴之筋會(huì)，主治與筋有關(guān)的疾病，與局部取穴相配合共同起到舒筋緩急、定痙止搐的作用。

吳旭教授強(qiáng)調(diào)經(jīng)筋部與深筋膜相一致，針刺經(jīng)筋部達(dá)筋膜層效果最佳。這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不僅獨(dú)具特色，而且與現(xiàn)代針刺研究中認(rèn)為針刺等物理刺激相當(dāng)于通過(guò)筋膜支架上的刺激來(lái)調(diào)節(jié)細(xì)胞的生物代謝和活動(dòng)[20]的說(shuō)法相吻合。

2.5 調(diào)神養(yǎng)肝 TD患兒多精神活動(dòng)過(guò)度活躍或精神緊張，故吳旭教授認(rèn)為調(diào)神應(yīng)貫穿治療始終，但每個(gè)階段側(cè)重不同。抽動(dòng)障礙具有反復(fù)性、難治性的特點(diǎn)，分階段調(diào)神可增強(qiáng)療效，穩(wěn)定病情，減少?gòu)?fù)發(fā)。

在本病的第一階段，病情較輕，病機(jī)以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主。吳旭教授強(qiáng)調(diào)調(diào)神側(cè)重維護(hù)精神情志穩(wěn)定。在針刺取穴上，常加百會(huì)、印堂等調(diào)神穴位。百會(huì)、印堂均為督脈腧穴，督脈入絡(luò)腦，且均位于頭部，可取其近治作用，健腦安神[21]。

在本病的第二、三階段，病情進(jìn)一步加重，耗傷肝血，神失所守。吳旭教授認(rèn)為神和血均由水谷精微所化生，同居于心、脈之中，同源互化，相互作用，因此，血虛時(shí)可以通過(guò)安神以代償補(bǔ)益[22]。在治療時(shí)，除針刺調(diào)神穴位外，可以輔助運(yùn)用綜合行為療法、家庭心理疏導(dǎo)等多種治療手段，以期安神而少耗肝血，有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。

3 典型驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案1 患兒，男，6歲，2021年1月11日初診。主訴：雙眼不自主上翻20余天?，F(xiàn)病史：患兒20余天前開(kāi)始出現(xiàn)雙眼不自主上翻，偶有擠眉，無(wú)其他動(dòng)作，無(wú)喉中發(fā)聲，自行予眼藥水外用后無(wú)明顯改善，每日發(fā)作6～10次，間隔2～5 h，發(fā)作時(shí)間不固定，注意力尚可，納寐可，二便調(diào)，舌邊尖紅苔薄白，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙（短暫性抽動(dòng)障礙，TTD），YGTSS評(píng)分21分；中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)（肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證）；體質(zhì)辨識(shí)為氣郁質(zhì)；治法：調(diào)肝息風(fēng)。針灸取穴：百會(huì)、印堂、風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞、膻中、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)白、太陽(yáng)。操作方法：百會(huì)、印堂平刺0.5～1寸，平補(bǔ)平瀉；風(fēng)池向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉法；膻中向下平刺0.5～1寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉法；合谷、內(nèi)關(guān)、太沖直刺0.5～0.8寸，合谷、內(nèi)關(guān)得氣后行平補(bǔ)平瀉法，太沖行瀉法；太陽(yáng)直刺0.3～0.5寸，平補(bǔ)平瀉，陽(yáng)白向下平刺0.3～0.5寸，平補(bǔ)平瀉。肝俞附近尋到筋結(jié)點(diǎn)，針刺前必先點(diǎn)按肝俞3～5min，淺刺瀉法不留針，針刺完畢后配合肝俞拔罐。除背俞穴外留針30 min。療程：隔天治療1次，每周治療3次，4周為l個(gè)療程。

2診：2021年1月20日，雙眼上翻及擠眉基本消失，繼予鞏固治療。

3診：2021年2月15日，隨訪未復(fù)發(fā)，療效顯著。

6個(gè)月后電話隨訪，患兒家屬訴未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患兒辨病為抽動(dòng)障礙的第一階段，其主要病機(jī)為肝用失常，辨證為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，結(jié)合其氣郁體質(zhì)，選取風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞平肝陽(yáng)、息肝風(fēng)；加膻中、內(nèi)關(guān)，膻中位于胸部，為八會(huì)穴之氣會(huì)，可理氣寬胸，疏肝解郁，平衡氣機(jī)；辨經(jīng)發(fā)現(xiàn)患兒肝俞附近觸及條索狀結(jié)節(jié)，點(diǎn)按、針刺后并拔罐，使結(jié)節(jié)散去，則肝氣自疏，并結(jié)合其臨床表現(xiàn)，加太陽(yáng)、陽(yáng)白，兩穴均為局部取穴，疏通抽動(dòng)部位經(jīng)氣，以緩筋止搐，加調(diào)神穴位百會(huì)、印堂安神定志、清腦醒神。

3.2 驗(yàn)案2 患兒，女，13歲，2020年11月23日初診。主訴：不自主聳肩伴搖頭1年半?，F(xiàn)病史：患兒1年半前因升學(xué)壓力，出現(xiàn)不自主聳肩，搖頭，無(wú)喉中發(fā)聲，時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)發(fā)作，間隔＜1 h，上課注意力不集中，成績(jī)下滑，敏感，煩躁，挑食，夜寐差，盜汗多，大便干結(jié)，小便尚可，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙（慢性抽動(dòng)障礙，CTD），YGTSS評(píng)分35分；中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)（肝血不足證）；體質(zhì)辨識(shí)為陰虛質(zhì)；治法：瀉火養(yǎng)陰，固護(hù)肝體。針灸取穴：百會(huì)、印堂、風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、血海、三陰交、太溪。操作方法：脾俞、腎俞取俯臥位，淺刺行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，不留針；血海、三陰交、太溪直刺0.5～1寸，行補(bǔ)法。余操作方法同前。除背俞穴外留針30 min。療程：同前。自擬抽動(dòng)障礙經(jīng)驗(yàn)方：天麻8 g，鉤藤8 g，醋鱉甲10 g，煅龍齒8 g，煅赭石10 g，炒白芍8 g，玄參8 g，麥冬8 g，甘草5 g，當(dāng)歸8 g。7劑，1劑/d，水煎后分2次服。

2診：2020年12月14日，聳肩及搖頭發(fā)作程度減輕，頻率減少，每日僅發(fā)作1～2次。

3診：2021年2月22日，患者抽動(dòng)癥狀基本消失，囑患兒注意生活調(diào)適。

6個(gè)月后電話隨訪，患兒家屬訴無(wú)抽動(dòng)癥狀，無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患兒病程長(zhǎng)，耗傷營(yíng)血，辨病處于病程的第二階段，辨證屬肝血不足證，針灸取穴在“調(diào)肝息風(fēng)”針?lè)ǖ幕A(chǔ)上，加脾俞、腎俞、血海健脾腎、益肝血；結(jié)合患兒的陰虛體質(zhì)，輔以三陰交、太溪滋陰瀉火。辨經(jīng)、調(diào)神方案同上一醫(yī)案，不多贅述。吳旭教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬經(jīng)驗(yàn)方，取天麻、鉤藤鎮(zhèn)肝息風(fēng)，鱉甲、玄參、麥冬滋補(bǔ)營(yíng)陰，龍齒、赭石育陰潛陽(yáng)，白芍、甘草柔肝舒筋，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，諸藥共奏養(yǎng)血調(diào)肝舒筋之效。針?biāo)幗Y(jié)合治療有較好的療效，治療3個(gè)月后，癥狀已基本消失。

3.3 驗(yàn)案3 患兒，男，8歲，2020年6月2日初診。主訴：不自主眨眼、扭頸伴喉中發(fā)聲5年余?，F(xiàn)病史：患兒5年前開(kāi)始出現(xiàn)不自主眨眼，未予重視，后發(fā)展為頻繁不自主眨眼、斜視、嘴動(dòng)、扭頸、聳肩，喉中發(fā)聲不能自控，間歇時(shí)間＜5 min?；純浩剿刈⒁饬Σ患?，小動(dòng)作較多，脾氣急躁，易怒，胃納可，喜冷飲，入睡困難，多夢(mèng)，大便干，平素二三日一次，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙（Tourette綜合征，TS），YGTSS評(píng)分72分；中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)（肝血不足證）；體質(zhì)辨識(shí)為氣郁質(zhì)，治法：調(diào)肝息風(fēng)，養(yǎng)血舒筋，安神養(yǎng)心。針灸取穴：百會(huì)、印堂、風(fēng)池、合谷、太沖、肝俞、脾俞、腎俞、血海、膻中、內(nèi)關(guān)、太陽(yáng)、頰車、廉泉。操作方法：頰車、廉泉直刺0.3～0.5寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉。余操作方法同前。除背俞穴外留針30 min。療程：同前。因患兒畏苦，拒服中藥，未予中藥治療。予定期進(jìn)行綜合行為療法和家庭心理疏導(dǎo)。

2診：2020年7月6日，患兒扭頸、聳肩，喉中發(fā)聲基本消失，仍有眨眼、斜視、嘴動(dòng)，但癥狀明顯減輕。治療同前。

3診：2020年9月7日，患兒眨眼、斜視、嘴動(dòng)、扭頸、聳肩，喉中發(fā)聲不能自控癥狀基本消失。

隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)，療效顯著。

按語(yǔ)：患兒辨病為抽動(dòng)障礙中最嚴(yán)重的Tourette綜合征，屬于本病的第三階段，辨證屬肝血不足證，治療以調(diào)肝息內(nèi)風(fēng)治其標(biāo)，健脾補(bǔ)肝血治其本，定志安心神治其根。在第二階段“調(diào)肝息風(fēng)”針?lè)ㄅ湮檠a(bǔ)血穴位的基礎(chǔ)上，根據(jù)氣郁質(zhì)體質(zhì)，加膻中、內(nèi)關(guān)；辨經(jīng)根據(jù)發(fā)作部位，加太陽(yáng)、頰車、廉泉，局部取穴以止抽舒筋。調(diào)神方面，在針刺治療前后，談心疏導(dǎo)，寧神定志，在針刺治療時(shí)凝神行氣，取調(diào)神穴位百會(huì)、印堂，并配合綜合行為療法和家庭心理疏導(dǎo)。

4 結(jié)語(yǔ)

兒童抽動(dòng)障礙目前成為多發(fā)、疑難兒科疾病之一，給患兒、家長(zhǎng)及社會(huì)帶來(lái)不良影響。吳旭教授緊扣本病“肝風(fēng)貫穿疾病始終，肝血耗損為其終末”的病證特點(diǎn)，針對(duì)本疾病發(fā)展進(jìn)程中的關(guān)鍵難點(diǎn)，創(chuàng)新性提出“四辨一神”體系化診療模式，通過(guò)辨體、辨病、辨證、辨經(jīng)，分側(cè)重、分病程、分階段論治，將現(xiàn)代疾病診斷與中醫(yī)辨證有機(jī)結(jié)合，令醫(yī)者思路清晰，取法有度，不僅有利于提高臨床治療的精準(zhǔn)性和有效性，而且為規(guī)范化運(yùn)用針灸治療本病提供了創(chuàng)新性診療模式，也是針灸臨證中西醫(yī)結(jié)合的一個(gè)探索。