龍抗勝，葉勇，李鐵浪，李洪亮

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208）

《丹溪心法》曰：“欲知其內(nèi)者，當以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者必形諸外?！惫糯t(yī)家尤擅觀察身體外部征象診斷內(nèi)在疾病，并予以遣方用藥，同時又精于多種外治法，通過刺激人體體表從而改善內(nèi)在臟腑功能。推拿療法，由來已久，是最原始的治療方法之一。古代勞動人民在生產(chǎn)生活中出現(xiàn)身體某一部位損傷或內(nèi)在疾病產(chǎn)生疼痛時，會出于本能地用雙手撫摸痛處，這就是推拿手法的雛形；在此基礎上，逐漸發(fā)展出了通過借用器具代替雙手治療疾病的方法，如針刺、艾灸等。早期的治療都是以“以痛為腧”為原則，但隨著實踐經(jīng)驗的累積及對疾病認識的加深，古代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)刺激體表某些特殊部位不僅能夠緩解疼痛，還能出現(xiàn)其他部位的感傳現(xiàn)象，同時能夠改善內(nèi)臟功能，由此歸納總結出經(jīng)絡學說用于指導臨床實踐。

經(jīng)絡學說的科學價值在于其所反映的人體上下內(nèi)外遠隔部位間特定聯(lián)系的規(guī)律[1]，醫(yī)生可以運用此規(guī)律治療內(nèi)在臟腑疾病。但由于外治法形式多樣，因此每一種方法刺激體表的方式及作用層次都有所差異，而經(jīng)絡學說又包含了經(jīng)脈、經(jīng)筋、皮部等不同層次的內(nèi)容。筆者認為針刺能夠穿透皮膚，進入體表更深層，集中對某一個點刺激，并能多點結合相互貫通，激發(fā)經(jīng)脈的經(jīng)氣；而推拿施術層次雖較淺，但面積更大，能夠直接作用于體表皮膚、筋肉，并能通過不同的發(fā)力方式及技巧施以多樣的手法，比如推法、摩法、捏法等，能直接改善淺層皮膚的微循環(huán)，按壓、彈撥、拔伸等能調(diào)整人體筋骨結構。筆者通過多年臨床實踐也觀察到，適當?shù)耐颇檬址ㄊ┬g于人體皮筋骨結構，使其恢復整體平衡狀態(tài)后，患者內(nèi)在臟腑功能也會得到明顯改善。同時亦有相關學者認為經(jīng)筋損傷引起的“橫絡”卡壓能使經(jīng)脈不能正常運行氣血，從而導致筋性臟腑病[2]。因此，筆者欲從人體經(jīng)筋、皮部失衡與臟腑疾病之間的關系，以及如何從經(jīng)筋、皮部的角度運用推拿治療臟腑疾病進行初步探討，以期為推拿治療臟腑病提供思路。

1 經(jīng)筋與臟腑的關系

根據(jù)文獻記載，經(jīng)筋并不具備類似于經(jīng)脈和臟腑之間的絡屬關系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹廓中，不入五臟六腑”，可見經(jīng)筋不直接進入五臟六腑內(nèi)部，僅入于由胸腔、腹腔所構成的包繞臟腑器官的大的體腔之中，但這并不意味著經(jīng)筋和臟腑之間沒有聯(lián)系?！墩f文解字》中解釋“筋”乃“肉之力也”，其指向更多傾向于現(xiàn)代解剖學中的肌肉、肌腱、韌帶、筋膜等實體組織，亦有相關文獻[3-6]也對此進行解讀。而人體內(nèi)臟器官是借助于筋膜、韌帶懸掛于體腔內(nèi)壁及脊柱周圍，十二經(jīng)筋學說雖只描述了經(jīng)筋在體表的循行，但從其對于經(jīng)筋發(fā)病的描述及經(jīng)筋實質(zhì)角度來看，經(jīng)筋與臟腑是緊密聯(lián)系在一起的。經(jīng)筋病變能引發(fā)臟腑疾患，通過對經(jīng)筋的治療可以消除相關癥狀[7-9]。

1.1 經(jīng)筋伴行經(jīng)脈，維穩(wěn)臟腑 根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》對于經(jīng)脈及經(jīng)筋的描述中，二者的循行是有所異同的，主要體現(xiàn)在足三陽經(jīng)脈從頭走足、手三陰經(jīng)脈從胸走手，而足三陽經(jīng)筋則從足走頭、手三陰經(jīng)筋從手走胸。雖然一部分經(jīng)脈、經(jīng)筋的循行方向相反，但在體表的循行路線卻總體一致，經(jīng)筋與經(jīng)脈是相伴而行的，且經(jīng)脈穿行于經(jīng)筋之內(nèi)。在行至軀干部時，經(jīng)脈進入體腔直入臟腑，而經(jīng)筋結聚于脊柱、腋下、缺盆、胸中、脅肋、臍、陰器等處，不入臟腑；十二經(jīng)筋雖不入臟腑，但會通過其在軀干的結聚之處與臟腑之膜原進行聯(lián)系，將內(nèi)臟如吊床似的固定于體腔之中，維持臟腑位置的相對穩(wěn)定[10-11]。在人體體表，經(jīng)筋“為剛為墻”，能發(fā)揮對臟腑的支撐與保護作用[12]，同時經(jīng)筋又可以為經(jīng)脈構筑良好的外部環(huán)境，使經(jīng)氣在里運行暢通，各個臟腑之間協(xié)調(diào)運作。

1.2 經(jīng)筋失衡則臟腑失位 經(jīng)筋“聯(lián)綴百骸”，纏繞關節(jié)，主司運動，與骨構成人體身形[5]。《素問·生氣通天論篇》曰：“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密”，可見，筋骨平衡是人體身形結構的一個理想狀態(tài)。筋附著于骨，人體由于外界因素刺激、長期不良姿勢或內(nèi)在氣血虛滯會導致經(jīng)筋失衡，即受影響的經(jīng)筋張力增高，身體整體經(jīng)筋張力分配不均衡，長此以往，必會導致人體骨結構紊亂，人體身形結構亦將發(fā)生改變。而外在身形結構的變化，又進一步影響人體內(nèi)在空間，體腔內(nèi)的臟腑亦有可能受到擠壓或牽拉，致使其所處的原有的舒適位置發(fā)生輕微變化。如人體長期處于坐位彎腰駝背姿勢工作，會導致身體前側(cè)經(jīng)筋張力增高，尤其是腹部及腹股溝處，而此處的張力增高會使內(nèi)部胃腸道受到擠壓，可出現(xiàn)消化不良、食欲不振、便秘等胃腸功能紊亂的表現(xiàn)。

1.3 臟腑氣血失和則經(jīng)筋失養(yǎng) 人體正常生理狀態(tài)下，經(jīng)筋靠氣血濡養(yǎng)而發(fā)揮功能，其主要依賴于以脾胃、肝腎為核心的臟腑系統(tǒng)正常運作。《素問·痿論篇》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，脾胃功能失常，則會導致其不能充分吸收飲食中的水谷精微，氣血乏源則經(jīng)筋失養(yǎng)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！备沃魇栊梗隗w為筋，肝能夠通過其疏泄功能，將脾胃所轉(zhuǎn)化的精氣散布于筋，同時又能調(diào)節(jié)血量，使氣血充分濡養(yǎng)經(jīng)筋；而筋又附著于骨，骨關節(jié)的運動是靠筋的舒縮帶動起來的，且腎主骨、肝腎同源，這體現(xiàn)了肝腎在經(jīng)筋系統(tǒng)中的重要作用。因此當飲食、情志等因素直傷臟腑、臟腑氣血失和時，經(jīng)筋亦會失其濡養(yǎng)，而筋失濡養(yǎng)又會出現(xiàn)“橫絡”卡壓穿行于其中的經(jīng)脈，進一步影響臟腑功能，形成惡性循環(huán)。

2 皮部與臟腑的關系

皮部是皮的分部，位于人體體表最淺層，直接與外界接觸，是防御外邪進入人體的第一道屏障，也是所有外治療法首先作用的層次。十二皮部是依據(jù)十二經(jīng)脈及其絡脈循行的路線將皮膚劃分為十二個區(qū)域[13]，通過十二經(jīng)脈與內(nèi)在臟腑相溝通[14]。臟腑有疾能反應于皮部對應區(qū)域，皮部的變化能反映臟腑功能的改變。針對皮部區(qū)域的治療亦可改善臟腑功能，解除臟腑之疾。

2.1 皮部隸屬經(jīng)絡，內(nèi)聯(lián)臟腑 經(jīng)脈、絡脈、皮部均包含于人體經(jīng)絡系統(tǒng)?！端貑枴てげ空撈吩唬骸胺彩j脈者，皮之部也”，說明絡脈分布于皮膚之中；其又曰：“皮者，脈之部也。邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡脈；絡脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏”?？梢娡庑澳軌蛲ㄟ^皮部-絡脈-經(jīng)脈-臟腑的途徑向內(nèi)傳變，與之相反，內(nèi)在臟腑疾病也可通過此途徑反映于體表。針對皮膚層的治療，可以使治療效力經(jīng)由皮部貫通經(jīng)脈，直達臟腑。因此，觀察皮部變化是診斷內(nèi)在臟腑疾病的方法之一，而皮部理論也能夠為臟腑疾病的治療提供理論支撐與指導。

2.2 皮部阻滯影響臟腑運作 皮部以“帶狀面”或“片狀面”的形式分布于經(jīng)絡在體表的對應區(qū)域[15]，現(xiàn)代研究認為，皮部指體表皮膚和淺顯易見的小血管[16]。而皮膚中又分布有各種神經(jīng)感受器及與內(nèi)臟功能相關的植物神經(jīng)系統(tǒng)。當外界環(huán)境異常變化、傷害性刺激造成體表受損或軀體內(nèi)部環(huán)境的紊亂，均有可能造成體表血管收縮、微循環(huán)受阻，從而出現(xiàn)皮膚緊繃、板結等彈性減退的現(xiàn)象。而這種彈性減退的現(xiàn)象一方面可以使絡脈阻滯、擾亂經(jīng)脈與臟腑之間的聯(lián)絡，另一方面又可以刺激皮膚內(nèi)的感受器及植物神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)調(diào)控內(nèi)臟的功能失常，導致臟腑功能紊亂。從結構功能角度分析，皮膚與經(jīng)筋緊密連結，皮膚彈性減退意味著延展性的降低，其將會造成在運動中對于筋的牽拉，限制肢體關節(jié)的活動范圍，使關節(jié)之間的壓力增大，長期會進一步導致筋骨結構的失衡，從而改變軀體內(nèi)部空間，影響臟腑功能。

3 推拿調(diào)整經(jīng)筋皮部改善臟腑功能的原理

推拿治療是以人體體表可直接接觸到結構為切入點，通過對外部結構的調(diào)整，可以使內(nèi)部機能得到改善。經(jīng)筋、皮部是人體可觸及的最淺層次結構，也是在人體分布最為廣泛的結構之一。在中醫(yī)學中，其又屬于筋-脈-肉-皮-骨“五體”范疇中的筋、肉、皮部分。推拿不僅能調(diào)整筋、肉、皮本體結構，還能影響與之相聯(lián)系的骨和脈，即以筋帶骨、疏皮通脈、調(diào)筋骨以通經(jīng)脈，通過對“五體”結構的調(diào)整，而改善人體內(nèi)部空間及與之相連的臟腑功能。

3.1 平衡經(jīng)筋張力改善內(nèi)部空間 推拿以各種力的發(fā)放為表現(xiàn)形式，具有理筋復位的功效。當人體經(jīng)筋張力失衡合并骨結構位移時，外部身形會發(fā)生變化，內(nèi)部空間也同時改變。推拿能夠通過調(diào)整經(jīng)筋的力學失衡狀態(tài)而達到恢復外部身形結構、改善內(nèi)部臟腑功能的目的，在施治時，其不僅須要調(diào)整體表軀干及四肢部的經(jīng)筋，也要調(diào)整體腔內(nèi)臟腑周圍的內(nèi)部之筋。根據(jù)筋喜柔不喜剛及筋骨相連的特點，推拿應以能松筋但不傷筋、牽筋以帶骨的手法為主，即可選取一指禪、按揉等理筋類手法順經(jīng)筋走行路線操作，同時在松解局部筋結點時，應以點按為主，盡量避免使用垂直于經(jīng)筋走行方向操作的彈撥類手法，以免對筋造成傷害；內(nèi)部之筋以包裹于整個臟腑表面的囊性空腔樣結構為主，流動性更強、面積更大，因此推拿應選取以手掌為著力面的掌按、掌揉、掌振等手法，以改善空腔內(nèi)的壓力，使內(nèi)部之筋張力分布更均衡；在調(diào)整由于筋的異常拉力而導致的骨關節(jié)移位的情況時，推拿應予以縱向的緩慢牽拉手法，并在牽拉的同時將偏歪的骨結構往正確的方向推動。當經(jīng)筋張力恢復平衡、筋骨歸位后，人體外部身形及軀干內(nèi)的體腔也趨于正常，此時內(nèi)部臟腑及支配臟腑的神經(jīng)血管等組織將處于更加舒適的環(huán)境。

3.2 疏通皮部氣血調(diào)整臟腑功能 皮部，又稱十二皮部，指十二經(jīng)脈及其絡脈循行在體表皮膚的部分[17]。絡脈是由經(jīng)脈分出而網(wǎng)絡全身的分支，而皮部又為絡脈之氣匯集之處[18]，可見絡脈是皮部與臟腑之間聯(lián)系的橋梁。皮部是自主神經(jīng)在體表的分布之處，其內(nèi)又包含豐富的毛細血管與神經(jīng)感受器。推拿所能激活的感受器最多[19]，其施術時又可直接觸及皮膚，但推拿手法多樣，并不是所有的手法都能對皮部產(chǎn)生最佳功效。因此，作用于體表淺層且能帶動表皮與皮下組織產(chǎn)生摩擦的手法為最佳選擇，如摩法、推法、擦法、捏法、揉法等。作用于淺表層的不同手法，能對分布于皮膚的相應感受器產(chǎn)生最佳刺激；而帶動表皮與皮下組織產(chǎn)生摩擦的手法，能夠使皮部毛細血管擴張，快速發(fā)熱，并能松解皮下組織，增強皮部的延展性。因此，針對于皮部層次的手法，能夠改善體表微循環(huán)，疏通體表絡脈，可以通過經(jīng)絡系統(tǒng)對臟腑進行調(diào)節(jié)[20-21]；其對體表神經(jīng)感受器所產(chǎn)生的良性刺激，能夠增強中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控能力，使自主神經(jīng)系統(tǒng)趨于穩(wěn)態(tài)，從而使臟腑功能恢復正常。

4 以經(jīng)筋、皮部理論為指導的臟腑疾病的推拿治療

臟腑與經(jīng)筋、皮部聯(lián)系密切，故經(jīng)筋、皮部的功能和循行特點，筋骨之間的關系，以及經(jīng)筋、皮部在臟腑病中的表現(xiàn)，決定了推拿治療臟腑病時所需施治的部位及經(jīng)筋的選擇，以及施治手法在層次上的區(qū)別，對于其療效起著至關重要的作用。

4.1 手法注重層次感，疏皮松筋，柔筋正骨 皮部、經(jīng)筋在體表循行路線上與經(jīng)脈重疊，三者由淺入深處于不同層次，且相互關聯(lián)，并與臟腑形成緊密聯(lián)結的關系。皮部、經(jīng)筋異常對臟腑所產(chǎn)生的影響略有差異，即經(jīng)筋張力失衡既可直接導致內(nèi)部空間變化牽拉擠壓臟腑，也可致使穿行于內(nèi)的經(jīng)脈氣血運行不暢影響臟腑功能；皮部阻滯既可影響中樞神經(jīng)對于臟腑的調(diào)控能力，亦可阻塞分布于其中的絡脈影響經(jīng)氣運行；皮部與經(jīng)筋之間又可相互影響。因此，推拿治療須兼顧皮部、經(jīng)筋注重手法所作用的層次，逐層深入。首先，皮部施治時手法宜輕淺，須帶動皮部與經(jīng)筋之間來回移動與摩擦，當在皮部探查到明顯的異常區(qū)域時，可予以捏皮法、擦法單獨重點施治；在同一部位作用于經(jīng)筋時，須予以適當壓力，使皮部緊密黏附于經(jīng)筋，經(jīng)筋、皮部同時帶動，避免二者之間相互滑動，最大化地釋放經(jīng)筋張力，使筋骨結構恢復平衡狀態(tài)。

4.2 四肢關節(jié)及胸腹部經(jīng)筋結聚處須重點施治 十二經(jīng)筋連綴四肢百骸，維絡關節(jié)，且在體表循行處有多個結聚點，其中四肢關節(jié)與胸腹部的經(jīng)筋結聚點與臟腑密切相關?！鹅`樞·邪客》曰：“肺心有邪，其氣留于兩肘；肝有邪，其氣留于兩腋；脾有邪，其氣留于兩髀；腎有邪，其氣留于兩腘”，可見四肢關節(jié)為邪氣易留之處；從功能結構上分析，四肢關節(jié)又為肢體活動的樞紐，也是經(jīng)筋張力聚集之處，其對于整個身形架構及體腔內(nèi)空間結構的穩(wěn)定具有至關重要的作用。在胸腹部，經(jīng)筋主要結聚在缺盆、腋下、胸肋、賁門部、肚臍、陰器，此處經(jīng)筋張力異常增高會對內(nèi)部臟腑產(chǎn)生不良影響。如胸部結聚點緊張度增高會影響心肺功能，造成呼吸不暢及胸中憋悶感；腹部結聚點緊張會使腹腔壓力增大，可導致胃腸及泌尿生殖系統(tǒng)功能紊亂。因此，臟腑疾病的推拿臨證中，在探查并消除體表筋結點的同時，更須注重四肢關節(jié)及胸腹部的施治，對四肢關節(jié)筋骨結構的調(diào)整，有助于整體身形的穩(wěn)定，而對于胸腹部的施治，可針對性地釋放臟腑外部壓力。

4.3 平衡經(jīng)筋張力，手足三陰經(jīng)筋與足太陽經(jīng)筋為核心 十二經(jīng)筋張力的平衡對于人體外部身形的維持至關重要。十二經(jīng)筋中手三陰經(jīng)筋行至胸部，足太陰經(jīng)筋行至腹部，且其內(nèi)穿行足太陰脾經(jīng)，因此脾氣升提固攝臟腑的功能與之密切相關；足少陰、足厥陰經(jīng)筋雖未行于腹部，但與陰器緊密相連，其對于下腹部泌尿生殖器官的正常運作不可或缺。手足三陽經(jīng)筋在體表循行時均未經(jīng)胸腹部，但足太陽經(jīng)筋在枕骨處與足少陰經(jīng)筋相合，且走行于脊柱兩旁，從解剖學分析，人體脊柱內(nèi)脊髓所發(fā)出的自主神經(jīng)系統(tǒng)直接支配內(nèi)臟，脊柱兩旁肌肉的緊張可卡壓穿行于其中的自主神經(jīng)分枝從而影響臟腑功能。推拿調(diào)整整體經(jīng)筋張力雖有助于身形結構的平衡及經(jīng)脈氣血的暢通，但手足三陰經(jīng)筋與足太陽經(jīng)筋也須重點施治，筆者在臨床中也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)臟腑（內(nèi)科）疾病患者上肢及下肢內(nèi)側(cè)觸診均較緊張，且在下肢內(nèi)側(cè)與脊柱兩旁?？捎|及多個壓痛非常明顯的筋結點。

5 小結

臟腑疾病發(fā)病機制較為復雜，其治療方式多樣。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，某些患者在通過內(nèi)服湯藥、外用針灸療效均欠佳的情況下，通過推拿卻獲得明顯療效，且在這些患者身上均可觀察及觸及到較為明顯的緊張區(qū)域、筋結點與結構異常。中醫(yī)學重視整體觀，傳統(tǒng)湯藥可以調(diào)整人體氣血陰陽，針灸可以疏通經(jīng)絡，促進氣血運行，而推拿相比其他療法，更具“調(diào)形”的優(yōu)勢。筆者認為，推拿在臟腑疾病的防治中可扮演重要角色，早期單獨予以推拿治療亦可取得滿意療效，而在疾病進入慢性期時，推拿的介入不僅可以彌補其他療法的不足，也可以增進湯藥的效力。經(jīng)筋、皮部系統(tǒng)作為經(jīng)絡系統(tǒng)的分支，具有在人體體表可以直接觸摸到的實體部分，其能夠為臟腑疾病的推拿治療提供指導。