余真鈴，黃惠榕，歐 林，仇志琴，吳翠娟，余夢(mèng)霞

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響病人的生命質(zhì)量[1]。包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出及子宮脫垂3種類型[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成年女性盆腔器官脫垂的患病率為9.67%，并隨年齡的增加而增加[3]。據(jù)估計(jì)，到2050年，美國(guó)患盆腔器官脫垂的女性病例數(shù)占成年女性的比例將高達(dá)46%[4]。妊娠和分娩是現(xiàn)有研究公認(rèn)的引起盆腔器官脫垂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。相關(guān)研究報(bào)道，產(chǎn)后6周至1年盆腔器官脫垂的患病率為33%～79%[6]。產(chǎn)后盆腔器官脫垂以輕、中度為主，部分產(chǎn)婦可自行恢復(fù)。但有研究顯示，即使發(fā)生盆腔器官脫垂定量分度(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)為I度的輕度脫垂，在產(chǎn)后1年也未能完全恢復(fù)正常。因此，對(duì)產(chǎn)后盆腔器官脫垂的早期預(yù)防管理具有重要意義[7]。引起產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣[8]，目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)產(chǎn)后盆腔器官脫垂患病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，但各項(xiàng)研究納入的危險(xiǎn)因素和研究結(jié)果不盡相同。因此，本研究采用Meta分析方法探索產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防和降低產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為任何報(bào)告危險(xiǎn)因素與產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)病關(guān)系的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究或橫斷面研究，語(yǔ)種為中文或英文；②研究對(duì)象為產(chǎn)后6周至1年的成年女性(年齡≥18歲)，對(duì)盆腔器官脫垂的診斷采用國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)或評(píng)估工具；③研究采用多因素Logistic回歸分析得到危險(xiǎn)因素，并提供危險(xiǎn)因素的比值比(odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)；④原始數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表僅納入數(shù)據(jù)信息較完整的研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)前后矛盾的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年2月28日。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為：("postpartum period" OR "parturition"OR "postpartum" OR "postpartum women" OR "puerperium" OR "birth" OR "childbirth" OR "after birth" OR "after delivery" OR "post natal" OR "postnatal" OR "lying in" OR "puerperal" OR "maternal") AND ("pelvic organ prolapse*" OR "urogenital prolapse*" OR "vaginal vault prolapse*" OR "pelvic floor dysfunction") AND ("risk factor*"OR "social risk factor*" OR "health correlate*" OR "population at risk" OR "risk score*" OR "risk factor score*" OR "related factor*" OR "association" OR "relative risk*")；中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索式為：(產(chǎn)后期 OR 產(chǎn)褥期OR 產(chǎn)后 OR 分娩 OR 生產(chǎn) OR 妊娠 OR 產(chǎn)婦 OR 孕產(chǎn)婦 OR 初產(chǎn)婦 OR 經(jīng)產(chǎn)婦) AND (盆腔器官脫垂 OR 直腸脫垂 OR 子宮脫垂 OR 膀胱膨出 OR 盆腔臟器脫垂 OR 盆底功能障礙 OR 盆底功能障礙性疾病) AND (危險(xiǎn)因素 OR 影響因素 OR 相關(guān)因素 OR 發(fā)病因素 OR 高危因素 OR 病因 OR 原因)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對(duì)結(jié)果，意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)討論或咨詢第3名研究者解決。所有研究人員均經(jīng)過(guò)循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、產(chǎn)后評(píng)估時(shí)間、診斷方法、樣本量、涉及的危險(xiǎn)因素及賦值方式等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)討論或向相關(guān)專家咨詢解決。病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)估量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇(4個(gè)條目，滿分4分)、可比性(1個(gè)條目，滿分2分)、暴露或結(jié)局(3個(gè)條目，滿分3分)，滿分9分，將0～3分、4～6分、7～9分的研究定為低、中、高質(zhì)量研究；橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括11個(gè)條目，每個(gè)條目分別評(píng)價(jià)為“是”“否”“不清楚”，評(píng)為“是”計(jì)1分，評(píng)為“否”或“不清楚”計(jì)0分，將0～3分、4～7分、8～11分的研究定為低、中、高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Stata MP 16.0軟件對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。連續(xù)性資料采用均方差(mean difference,MD)及95%CI表示；二分類變量資料采用OR及95%CI表示。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2≤50%，提示研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若I2>50%，提示研究間存在異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源，若結(jié)果仍不同質(zhì)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。敏感性分析是通過(guò)排除每項(xiàng)研究來(lái)評(píng)估其對(duì)異質(zhì)性的貢獻(xiàn)，并改變效應(yīng)模型以檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。若原始研究數(shù)量≥10篇，采用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚，如漏斗圖不對(duì)稱，采用Begg′s和Egger′s法進(jìn)一步驗(yàn)證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)共獲得3 337篇，其中中文文獻(xiàn)1 762篇，英文文獻(xiàn)1 575篇。應(yīng)用NoteExpress查重后獲得文獻(xiàn)2 133篇，閱讀題目和摘要后剔除不相關(guān)文獻(xiàn)2 049篇，進(jìn)一步閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)60篇，最終納入24篇文獻(xiàn)[5-6,11-32]，其中中文文獻(xiàn)21篇[5-6,11-15,17-25,27-30,32]，英文文獻(xiàn)3篇[16,26,31]。文獻(xiàn)篩選流程圖見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的24篇文獻(xiàn)中包括19篇病例對(duì)照研究[5-6,11-12,15,18-25,27-32]、3篇隊(duì)列研究[14,16,26]和2篇橫斷面研究[13,17]?？倶颖玖繛?6 488例，其中盆腔器官脫垂組17 415例(37.46%)，非盆腔器官脫垂組29 073例(62.54%)。共涉及31個(gè)危險(xiǎn)因素。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，18篇病例對(duì)照研究、3篇隊(duì)列研究和2篇橫斷面研究均為高質(zhì)量研究，1篇病例對(duì)照研究[32]為中等質(zhì)量研究。納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素

①年齡：13項(xiàng)研究[5,11-13,15,17-18,20-21,23,28,30-31]報(bào)告年齡是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素，其中5項(xiàng)研究[20-21,23,28,31]評(píng)價(jià)了年齡≥35歲與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的關(guān)系，8項(xiàng)研究[5,11-13,15,17-18,30]的數(shù)據(jù)無(wú)法合并，對(duì)5項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性(I2=72.6%,P=0.006)，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來(lái)源，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡≥35歲是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=2.58,95%CI(1.53,4.33),P<0.001]。②產(chǎn)前BMI：8項(xiàng)研究[5,11-12,15,18,24,28,30]報(bào)告產(chǎn)前BMI與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生有關(guān)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性(I2=80.1%,P<0.001)，敏感性分析發(fā)現(xiàn)王青等[5]的研究是異質(zhì)性來(lái)源，剔除后，異質(zhì)性明顯降低(I2=0.0%,P=0.659)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=1.23,95%CI(1.17,1.29),P<0.001]，結(jié)果穩(wěn)定。③妊娠期增加BMI：共納入2項(xiàng)研究[15,30]，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0,P=1.000，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，妊娠期增加BMI值越大，產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[OR=1.85,95%CI(1.21,2.85),P=0.005]。④產(chǎn)后BMI：3項(xiàng)研究[6,13,31]報(bào)告了產(chǎn)后BMI≥24 kg/m2與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生有關(guān)，異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=87.0%,P<0.001，存在明顯異質(zhì)性，敏感性分析發(fā)現(xiàn)Lin等[31]的研究是異質(zhì)性來(lái)源，剔除后，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0,P=0.373，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)后BMI≥24 kg/m2是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=1.87,95%CI(1.64,2.14),P<0.001]，結(jié)果穩(wěn)定。⑤體力勞動(dòng)強(qiáng)度：2項(xiàng)研究[13,27]報(bào)告中重度體力勞動(dòng)使產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=76.0%,P=0.041，異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，中重度體力勞動(dòng)是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=1.78,95%CI(1.05,3.00),P=0.031]。⑥產(chǎn)次：8項(xiàng)研究[5-6,19-20,25,27,29,31]報(bào)告產(chǎn)次≥2次是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=43.0%,P=0.092，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)次≥2次是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=1.99,95%CI(1.80,2.20),P<0.001]。Meta分析結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3.2 產(chǎn)科因素

①陰道分娩：17項(xiàng)研究[5-6,11-13,15,18-20,23,25-26,28-32]報(bào)告陰道分娩與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的關(guān)系，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=88.5%,P<0.001，存在明顯異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析后剔除王青等[5,19,23,28-29]的研究，異質(zhì)性檢驗(yàn),I2=11.4%,P=0.333，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，陰道分娩是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=3.65,95%CI(3.15,4.22),P<0.001]。②剖宮產(chǎn)：共納入5項(xiàng)研究[14-15,22,30,32]，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=61.3%,P=0.035，存在明顯異質(zhì)性，敏感性分析后剔除趙躍宏[14]的研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=42.2%,P=0.158，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)較陰道分娩的產(chǎn)婦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低[OR=0.21,95%CI(0.16,0.30),P<0.001]。③新生兒出生體重：8項(xiàng)研究[6,12,18,21,23,28,31-32]報(bào)告新生兒出生體重≥4 000 g與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生有關(guān)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=54.5%,P=0.031，存在明顯異質(zhì)性，敏感性分析后剔除王京晨[32]的研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0,P=0.546，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，新生兒出生體重≥4 000 g是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=2.76,95%CI(2.15,3.55),P<0.001]。④會(huì)陰側(cè)切或撕裂：共納入3項(xiàng)研究[28-29,32]，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%,P=0.913，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，會(huì)陰側(cè)切或撕裂是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=2.48,95%CI(1.91,3.21),P<0.001]。⑤第二產(chǎn)程時(shí)間：共納入3項(xiàng)研究[15,28,30]，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=45.2%,P=0.161，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=1.97,95%CI(1.46,2.65),P<0.001]。Meta分析結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3.3 盆底因素

①肛提肌撕裂：共納入2項(xiàng)研究[14,16]，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0.0%,P=0.692，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，肛提肌撕裂是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=2.43,95%CI(1.71,3.46),P<0.001]。②盆底肌力：3項(xiàng)研究[6,17,23]報(bào)告盆底肌力<3級(jí)與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生有關(guān)，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=87.8%,P<0.001，異質(zhì)性較大，敏感性分析后剔除蘇園園等[17]的研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0,P=0.679，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，盆底肌力<3級(jí)是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=3.69,95%CI(3.06,4.45),P<0.001]。Meta分析結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3.4 疾病因素

2項(xiàng)研究[6,31]報(bào)告了產(chǎn)后壓力性尿失禁與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的關(guān)系，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=23.1%,P=0.254，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)后壓力性尿失禁是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素[OR=1.54,95%CI(1.25,1.90),P<0.001]。Meta分析結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3.5 其他因素

1項(xiàng)研究[13]報(bào)告盆腔手術(shù)史是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的高危因素；1項(xiàng)研究[14]顯示膀胱頸活動(dòng)度增強(qiáng)、后腔室脫垂、運(yùn)動(dòng)后膀胱頸距恥骨聯(lián)合距離是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素；1項(xiàng)研究[19]顯示分娩孕周≥37周是產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；1項(xiàng)研究[23]報(bào)告I類肌纖維疲勞度異常增加產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；1項(xiàng)研究[24]表明陰道分娩女性分娩間隔時(shí)間越短產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高；1項(xiàng)研究[22]報(bào)告新生兒雙頂徑是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素；1項(xiàng)研究[21]顯示行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦較自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高；1項(xiàng)研究[26]顯示妊娠21周時(shí)Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積增大、肛提肌擴(kuò)張、Ba點(diǎn)位于更尾側(cè)位置、尿道外口到肛門的距離更長(zhǎng)的孕婦在產(chǎn)后6周發(fā)生盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)增高；1項(xiàng)研究[31]報(bào)告孕次、便秘是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素；1項(xiàng)研究[27]表明產(chǎn)后腰臀比高是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；1項(xiàng)研究[29]表明妊娠期高血壓是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的高危因素。

表2 產(chǎn)后盆腔器官脫垂危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

對(duì)異質(zhì)性較大的危險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，敏感性分析前后研究結(jié)果均未發(fā)生改變，提示研究結(jié)果較為可靠。見(jiàn)表3。

表3 產(chǎn)后盆腔器官脫垂危險(xiǎn)因素的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚

本研究對(duì)報(bào)告陰道分娩為產(chǎn)后盆腔器官脫垂危險(xiǎn)因素的17篇納入文獻(xiàn)[5-6,11-13,15,18-20,23,25-26,28-32]繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖不對(duì)稱，見(jiàn)圖2。進(jìn)一步采用Begg′s和Egger′s檢驗(yàn)，Begg′s檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.509>0.05，Egger′s檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.464>0.05，提示納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚不明顯。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入了19篇(79.17%)病例對(duì)照研究、3篇(12.50%)隊(duì)列研究和2篇(8.33%)橫斷面研究，這3種研究類型的因果關(guān)系論證強(qiáng)度均較好。24項(xiàng)研究均明確了產(chǎn)后盆腔器官脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究對(duì)象均來(lái)自同一時(shí)間段內(nèi)的同一人群；16項(xiàng)(66.67%)研究收集了產(chǎn)前盆腔器官脫垂信息；18項(xiàng)(75%)研究使用多因素Logistic回歸分析控制最重要的混雜因素(年齡)；9項(xiàng)(37.5%)研究通過(guò)查閱病歷系統(tǒng)確定暴露因素。文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量符合要求，具有較高的可信度。但本研究納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性較大，異質(zhì)性主要來(lái)源于各研究間樣本量大小不同，對(duì)盆腔器官脫垂的定義及研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，各研究納入的危險(xiǎn)因素和評(píng)價(jià)方法存在差異，較少有研究報(bào)告質(zhì)量控制和缺失數(shù)據(jù)的處理等。

3.2 產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的一般因素

本研究結(jié)果顯示，年齡≥35歲的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)是年齡<35歲的2.08倍，與Urbankova等[33]的研究結(jié)果一致?？赡芘c年齡相關(guān)的雌激素下降有關(guān)，雌激素下降是脫垂陰道組織糖基化積累的關(guān)鍵因素，而陰道組織糖基化是引起盆腔器官脫垂的潛在作用機(jī)制[34]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI大、妊娠期增加BMI大、產(chǎn)后BMI≥24 kg/m2分別使產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.23倍、1.85倍、1.87倍，與何麗等[35]的研究結(jié)果一致。已有證據(jù)表明盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與BMI呈正相關(guān)，可能是由于肥胖導(dǎo)致腹內(nèi)壓慢性增加，使盆底結(jié)構(gòu)和神經(jīng)過(guò)度緊張，從而削弱盆底肌肉和筋膜所致[36]。本研究結(jié)果顯示，中重度體力勞動(dòng)使產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)增加。一項(xiàng)隊(duì)列研究報(bào)告，產(chǎn)后早期參加中重度體力活動(dòng)的陰道分娩婦女在分娩后1年盆底惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加[37]，與本研究結(jié)果一致?？赡苡捎诋a(chǎn)后早期是盆底組織再生和恢復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，易受到盆底機(jī)械壓力的影響，產(chǎn)婦產(chǎn)褥期從事重體力勞動(dòng)會(huì)使腹壓增高，將未復(fù)舊的增大子宮經(jīng)擴(kuò)張的尿生殖裂孔推向陰道，進(jìn)而影響盆底組織恢復(fù)[29]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)次≥2次的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)是產(chǎn)次<2次的1.99倍，與王麗惠等[38]的研究結(jié)果一致。分娩次數(shù)的增加，不可避免地會(huì)造成女性盆底組織的反復(fù)受損，導(dǎo)致盆底功能異?；蜻M(jìn)一步惡化[39]。因此，臨床上應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦在產(chǎn)前進(jìn)行盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尤其是高齡產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，以便早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)女性。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)性化的健康教育，提高女性對(duì)盆底功能的認(rèn)識(shí)，避免孕期及產(chǎn)后早期參加重體力勞動(dòng)，調(diào)整合理飲食結(jié)構(gòu)，滿足孕期所需營(yíng)養(yǎng)時(shí)，也需預(yù)防營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，制定合理運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，以控制體重增長(zhǎng)。

3.3 產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的產(chǎn)科因素

本研究結(jié)果顯示，陰道分娩可明顯增加產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于陰道分娩，與Pang等[40]的研究結(jié)果一致。陰道分娩時(shí)胎頭下降對(duì)產(chǎn)道的擠壓和擴(kuò)張，可引起軟產(chǎn)道及其周圍盆底組織發(fā)生機(jī)械變形或破壞，涉及的機(jī)制主要包括盆底筋膜和肌肉過(guò)度拉伸或撕裂(特別是恥骨直腸肌或肛提肌的恥骨尾骨肌部分)，盆底神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或神經(jīng)纖維斷裂等，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生[41]。而剖宮產(chǎn)可以避免陰道分娩，尤其是器械助產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)、撕裂對(duì)盆底支持組織的不可逆性損傷，從這方面來(lái)看剖宮產(chǎn)對(duì)盆底功能具有一定的保護(hù)作用[31]。本研究結(jié)果顯示，會(huì)陰側(cè)切或撕裂是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險(xiǎn)因素?？赡芤?yàn)闀?huì)陰側(cè)切或撕裂嚴(yán)重破壞了盆底神經(jīng)和組織的完整性，且愈合后形成的瘢痕組織會(huì)使會(huì)陰部延展性明顯下降，造成盆底支持松弛[39]。本研究結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、新生兒出生體重≥4 000 g分別使產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了1.97倍、2.76倍，與Martinho等[42]的研究結(jié)果一致。陰道分娩造成的盆底損傷主要發(fā)生在第二產(chǎn)程，新生兒出生體重過(guò)大會(huì)使第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，可增加腹壓和胎頭對(duì)盆底組織的壓迫，進(jìn)一步加劇了肛提肌撕裂和盆底組織損傷[6]。因此，臨床上應(yīng)做好孕期體檢，根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇合適的分娩方式。對(duì)于陰道分娩的產(chǎn)婦應(yīng)密切觀察產(chǎn)程變化，盡量縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)會(huì)陰側(cè)切的指征，預(yù)防產(chǎn)后盆底損傷。剖宮產(chǎn)可降低產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但剖宮產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的生育能力、未來(lái)妊娠結(jié)局、未來(lái)妊娠并發(fā)癥和長(zhǎng)期兒童結(jié)局有不良影響[43]，且尚不排除以后發(fā)生盆腔器官脫垂的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，不建議將其作為預(yù)防產(chǎn)后盆腔器官脫垂的策略。

3.4 產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的盆底功能因素

本研究結(jié)果顯示，肛提肌撕裂、盆底肌力<3級(jí)的女性發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)分別增加了2.43倍、3.69倍，與何麗等[35]的研究結(jié)果一致。盆底肌是支持盆腔臟器的主要結(jié)構(gòu)，其中肛提肌是盆底最大、最重要的肌群。計(jì)算機(jī)模擬模型顯示，盆底肌無(wú)力導(dǎo)致子宮和陰道進(jìn)行性下降，提示盆底肌強(qiáng)弱在盆腔器官脫垂的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[44]。研究表明，產(chǎn)科肛提肌撕裂與盆底肌力較差有關(guān)[45]。陰道分娩時(shí)，胎兒通過(guò)肛提肌裂孔娩出，肛提肌被拉伸達(dá)3.3倍，使其持續(xù)收縮能力下降，收縮強(qiáng)度降低，對(duì)盆腔臟器的支撐能力下降[6]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，接受盆底肌訓(xùn)練的女性在產(chǎn)后1年報(bào)告盆腔器官脫垂癥狀的可能性較小[46]。因此，盆底肌力是預(yù)防產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的可控因素，對(duì)于盆腔器官脫垂風(fēng)險(xiǎn)較高的女性，建議將懷孕或產(chǎn)后進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練作為盆腔器官脫垂的治療和預(yù)防策略。本研究結(jié)果顯示，存在產(chǎn)后壓力性尿失禁的產(chǎn)婦相比未發(fā)生壓力性尿失禁的產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)增加了1.54倍。產(chǎn)后壓力性尿失禁與產(chǎn)后盆腔器官脫垂具有相似的病因和發(fā)病機(jī)制，多項(xiàng)研究報(bào)道二者常同時(shí)存在。曾金華等[47]報(bào)道，產(chǎn)后42 d陰道前壁脫垂程度越重，產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。從腔室理論分析，陰道前壁屬于前盆腔，同尿道、膀胱關(guān)系密切，因此也同壓力性尿失禁關(guān)系密切，臨床上應(yīng)對(duì)兩者同時(shí)進(jìn)行預(yù)防與治療。

4 小結(jié)

綜上所述，年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI大、妊娠期BMI增大、產(chǎn)后BMI≥24 kg/m2、中重度體力勞動(dòng)、產(chǎn)次≥2次、陰道分娩、新生兒出生體重≥4 000 g、會(huì)陰側(cè)切或撕裂、第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、肛提肌撕裂、盆底肌力<3級(jí)、產(chǎn)后壓力性尿失禁是產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的保護(hù)因素。本研究Meta分析結(jié)果較為可靠，但仍存在以下局限性：①本研究納入文獻(xiàn)多為回顧性病例對(duì)照研究，前瞻性隊(duì)列研究和橫斷面研究數(shù)量較少，且以國(guó)內(nèi)研究居多，研究樣本量和方法學(xué)質(zhì)量參差不齊；②納入文獻(xiàn)對(duì)盆腔器官脫垂的定義不完全一致，且通常沒(méi)有區(qū)分腔室，由于前腔室、中腔室和后腔室脫垂的病因?qū)W和病理生理學(xué)可能存在較大的差異；③部分納入文獻(xiàn)對(duì)危險(xiǎn)因素的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致，且部分危險(xiǎn)因素的納入文獻(xiàn)較少，無(wú)法進(jìn)行Meta分析；④由于文獻(xiàn)的來(lái)源、所提供的信息量等客觀因素可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。因此，今后需開(kāi)展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大、質(zhì)量高的病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步探索產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的危險(xiǎn)因素。