楊小云 申瀟竹 趙曉斐 謝春輝 趙金燕 胡廣云

連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，連云港 222006

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病急性發(fā)作的形式，發(fā)病急、病死率高，據(jù)中國心血管健康與疾病報(bào)告，ACS在農(nóng)村地區(qū)的病死率已經(jīng)超越城市水平［1］。冠狀動脈復(fù)雜病變往往發(fā)生于合并有高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，具有病情復(fù)雜、救治難度大、住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、院內(nèi)病死率高的特點(diǎn)。而高齡、衰弱及復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病限制了老年ACS患者冠狀動脈造影術(shù)（coronary angiography，CAG）的應(yīng)用，導(dǎo)致不能及時(shí)準(zhǔn)確地評估病情。因此，使用非創(chuàng)傷性手段快速評估老年ACS患者的病情程度非常重要。纖維蛋白原（Fib）在冠狀動脈粥樣硬化及血栓形成過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用，與ACS發(fā)生及發(fā)展相關(guān)［2］。當(dāng)血管內(nèi)皮功能損傷、凝血功能亢進(jìn)或存在炎癥時(shí)Fib均可能升高。血栓彈力圖（TEG）是臨床用于檢測患者凝血全貌的有效工具，TEG（K值）是凝血開啟后第一塊可檢測到的血凝塊形成（TEG描記圖上幅度=2 mm）時(shí)間點(diǎn)至描記圖幅達(dá)20 mm所需時(shí)間，是評估Fib功能的指標(biāo)，降低的K值往往預(yù)示著Fib功能增強(qiáng)以及患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)［3］。TEG（α角）是描記最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，α角增大，提示Fib功能亢進(jìn)。綜上，F(xiàn)ib、TEG（K值）和TEG（α角）與老年ACS發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。本研究通過檢測老年ACS患者入院時(shí)Fib、TEG（K值）和TEG（α角）水平，探討它們與老年患者冠狀動脈復(fù)雜病變的關(guān)系。

資料與方法

1、一般資料

本研究連續(xù)性觀察2018年6月至2021年6月在連云港市第二人民醫(yī)院經(jīng)急診或擇期CAG確診ACS患者872例，入組老年患者183例，其中男119例，女64例，年齡（68.57±7.28）歲。按CAG結(jié)果分為復(fù)雜病變組（111例）和非復(fù)雜病變組（72例）。選取同期CAG排除冠心病的老年患者60例作為對照組。研究方案經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

2、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1、納入標(biāo)準(zhǔn) （1）確診ACS的老年患者（年齡≥60歲）；（2）對研究目的和方法知情，自愿參加，并簽署同意書。ACS診斷依據(jù)2019年《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［4］（簡稱“指南”）。納入本研究的冠狀動脈復(fù)雜病變包括多支冠狀動脈病變（≥2支）、無保護(hù)性左主干病變、前降支開口病變、慢性完全性阻塞性病變（chronic total obstruction，CTO）、嚴(yán)重鈣化病變、真分叉病變、冠狀動脈嚴(yán)重迂曲病變。

2.2、排除標(biāo)準(zhǔn) （1）嚴(yán)重肝腎功能不全、休克及嚴(yán)重心功能不全（Ⅲ～Ⅳ級）等嚴(yán)重影響凝血因子產(chǎn)生及循環(huán)的疾??；（2）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重出血史、創(chuàng)傷史和手術(shù)史等嚴(yán)重影響凝血因子消耗的疾病；（3）合并急慢性感染、自身免疫性疾病、腫瘤、血液病等誘發(fā)凝血因子產(chǎn)生的疾病。

3、方法

3.1、觀察指標(biāo) （1）基線資料，包括年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、既往史（高血壓病史、糖尿病病史）等；收集患者入院后2 h內(nèi)急診血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肝腎功能、血脂、血糖等檢驗(yàn)結(jié)果。（2）TEG檢測，所有患者入院后2 h內(nèi)急診抽血完善檢測，統(tǒng)一采用北京樂普西芬斯血栓彈力圖儀（CFMSLEPU-8880），普通杯試劑盒購自北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，按試劑盒說明書操作。收集TEG（K值）、TEG（α角）結(jié)果。（3）血凝常規(guī)檢測，所有患者入院后2 h內(nèi)急診抽血完善檢測，收集Fib、D-二聚體結(jié)果。（4）所有患者急診或擇期行CAG術(shù)，由醫(yī)院心血管內(nèi)科2位具有5年以上介入經(jīng)驗(yàn)的副主任及以上醫(yī)師借助冠狀圖像分析系統(tǒng)判讀造影結(jié)果，冠狀動脈狹窄直徑≥50%為陽性，前降支、回旋支及右冠狀動脈分別計(jì)1支，左主干計(jì)2支，相加得出病變支數(shù)，記錄有無保護(hù)性左主干病變、前降支開口病變、CTO、嚴(yán)重鈣化病變、真分叉病變、冠狀動脈嚴(yán)重迂曲病變。

3.2、治療方法 入院急診或擇期行CAG+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），采用Judkins 法在導(dǎo)管室選取右側(cè)橈動脈（右側(cè)橈動脈穿刺不成功可選擇左側(cè)橈動脈或者股動脈）行CAG。根據(jù)患者冠狀動脈病變特點(diǎn)，選擇合適大小和類型的支架、球囊、導(dǎo)絲和導(dǎo)管。按病情需要及患者意愿行PCI。手術(shù)后立即拔掉鞘管，局部進(jìn)行加壓包扎，并在術(shù)后2 h 進(jìn)行減壓，術(shù)后6 h 改為普通包扎。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后按指南行抗血小板集聚、抗凝及二級預(yù)防。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率［例（%）］表示，3組間比較采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，3 組間比較用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，3 組間比較采用Kruskall-Wallis 檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸分析冠狀動脈復(fù)雜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利用受試者工作特征曲線（ROC）評價(jià)相關(guān)參數(shù)對冠狀動脈復(fù)雜病變的預(yù)測價(jià)值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、組間基線資料比較

3 組患者的年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、BMI、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（Alb）、血糖（Glu）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）及D-二聚體等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；而糖尿病史、肌酐（Cr）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和CRP 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；冠狀動脈復(fù)雜病變組患者糖尿病史比例、Cr、LDL-C、CRP 均明顯高于非復(fù)雜病變組和對照組，HDL 均低于非復(fù)雜病變組和對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；冠狀動脈非復(fù)雜病變組的Cr和CRP均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 3組老年患者基線資料比較

2、3組間纖維蛋白原相關(guān)參數(shù)比較

復(fù)雜病變組Fib 均高于非復(fù)雜病變組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；復(fù)雜病變組TEG（K 值）均低于非復(fù)雜病變組、對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；復(fù)雜病變組、非復(fù)雜病變組和對照組間TEG（α角）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。具體見表2。

表2 3組老年患者纖維蛋白原和血栓彈力圖（K值、α角）比較（）

表2 3組老年患者纖維蛋白原和血栓彈力圖（K值、α角）比較（）

注：對照組為冠狀動脈造影術(shù)排除冠心病的老年患者，非復(fù)雜病變組為冠狀動脈造影術(shù)確診冠狀動脈非復(fù)雜病變的老年患者，復(fù)雜病變組為冠狀動脈造影術(shù)確診冠狀動脈復(fù)雜病變的老年患者；與對照組比較，aP＜0.05，與非復(fù)雜病變組比較，bP＜0.05

血栓彈力圖（α角）（°）56.89±7.43 58.69±6.23 59.32±8.99 0.537 0.344組別對照組非復(fù)雜病變組復(fù)雜病變組F值P值例數(shù)60 72 111纖維蛋白原（g/L）3.76±0.81 3.84±0.71 4.23±1.05ab 2.530 0.012血栓彈力圖（K 值）（min）2.41±0.74 2.32±0.59 2.18±0.42ab 2.130 0.036

3、老年ACS 患者冠狀動脈復(fù)雜病變危險(xiǎn)因素的回歸分析

將傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及本研究差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二元logistic 回歸分析，結(jié)果顯示LDL-C、HDL、Cr、CRP、Fib、TEG（K 值）均是老年ACS 患者冠狀動脈復(fù)雜病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），具體見表3。

表3 二元logistic回歸分析影響183例老年急性冠脈綜合征患者冠狀動脈復(fù)雜病變的危險(xiǎn)因素

4、Fib 和TEG（K 值）預(yù)測老年 ACS 患者冠狀動脈復(fù)雜病變的ROC結(jié)果

Fib 和TEG（K 值）預(yù)測老年ACS 患者冠狀動脈復(fù)雜病變的 ROC 下面積分別為 0.734（95%CI0.648～0.820，P＜0.05）、0.655（95%CI0.561～0.748，P＜0.001）；Fib 聯(lián)合 TEG（K 值）預(yù)測的ROC 下面積為0.756（95%CI0.682～0.827，P＜0.001），靈敏度和特異度分別為76.68%和63.52%，最佳截?cái)嘀捣謩e為4.67 g/L和2.07 min。具體見圖1。

圖1 纖維蛋白原(Fib)和血栓彈力圖（K 值）預(yù)測183 例老年急性冠脈綜合征患者冠狀動脈復(fù)雜病變的受試者工作特征曲線

討 論

老年ACS 患者起病急、病情重、進(jìn)展快，因此早期準(zhǔn)確評估冠狀動脈病變程度對選擇治療方案起決定性作用［1］。Fib是血液中最豐富的凝血因子，在凝血酶作用下降解為纖維蛋白并聚合成不溶性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，參與血液凝固。Fib升高與血液高凝狀態(tài)相關(guān)，進(jìn)而誘導(dǎo)和促進(jìn)血小板聚集，加速血栓形成。Buljubasic等［5］研究表明冠狀動脈造影患者血管內(nèi)超聲顯示Fib 與冠狀動脈斑塊組成及程度的關(guān)系。Z?bczyk等［6］研究表明，傾向于產(chǎn)生更密集的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)患者發(fā)生動脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)增加。Surmat 和Banach［7］研究表明血漿Fib 濃度升高可能是動脈粥樣硬化血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加原因，與 ACS 發(fā)生相關(guān)。Yang 等［8］研究表明，F(xiàn)ib 與ACS 患者冠狀動脈病程、程度呈正相關(guān)，是ACS 的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素。Song 等［9］研究發(fā)現(xiàn) Fib 是非 ST 段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者PCI 術(shù)后病死/非致死性再梗死的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，其準(zhǔn)確性與全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分相似。Ang 等［10］以及Mahmud 等［11］的研究均表明Fib 濃度增高與ACS 患者主要心血管不良事件（MACE）密切相關(guān)。所以，F(xiàn)ib不僅參與凝血過程，也是反映炎癥的指標(biāo)，不僅參與ACS急性發(fā)作，而且與疾病預(yù)后密切相關(guān)［12］。Peng 等［13］對 ACS 患者生存曲線分析發(fā)現(xiàn) ACS 患者的全因病死率和心源性病死率隨Fib 的升高而增加。Fib參與ACS 發(fā)作的機(jī)制，包括內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板聚集、血漿黏稠度增加等。因此，我們從Fib量及功能方面進(jìn)行試驗(yàn)觀察具有一定臨床意義。我們的研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ib預(yù)測老年ACS患者發(fā)生冠狀動脈復(fù)雜病變ROC下面積為0.734，最佳截?cái)嘀禐?.67 g/L，靈敏度和特異度分別為66.74%和72.37%?；貧w分析顯示，初診時(shí)Fib 每升高1 g/L，患者患冠狀動脈復(fù)雜病變的概率增加202.3%。

TEG 因在評估凝血全貌方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢而在臨床廣泛應(yīng)用［14］。TEG 可預(yù)測經(jīng)PCI 術(shù)后患者的高凝狀態(tài)和抗血小板效果，預(yù)測靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，還可以通過檢測體內(nèi)纖溶狀態(tài)對動脈血栓進(jìn)行預(yù)測［15-16］。Zeng 等［17］在一項(xiàng)近 500 人參與的研究中發(fā)現(xiàn)TEG 結(jié)果受年齡影響，所以我們的研究對象為老年患者，具有一定的可比性。楊淵博和楊建章［18］的臨床研究表明TEG（K 值、α角）等對ACS患者早期診斷有意義?？讘c瑞等［19］研究表明TEG（K 值、α 角）在急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定性心絞痛（UA）組間存在差異，可提示ACS 疾病嚴(yán)重程度。降低的K 值往往預(yù)示著Fib 功能增強(qiáng)以及患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)。Wan 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在ACS 患者中普遍存在的纖溶失調(diào)，其TEG（K 值）降低、TEG（α 角）升高，而纖溶亢進(jìn)者與不良預(yù)后相關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn)，老年ACS 患者入院時(shí)K 值與冠狀動脈復(fù)雜病變程度呈負(fù)相關(guān)，復(fù)雜病變組低于非復(fù)雜病變組。而α 角在3 組間有遞增趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示ACS患者急性發(fā)作時(shí)體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，并且血栓風(fēng)險(xiǎn)增高。我們研究發(fā)現(xiàn)K 值與老年ACS 患者冠狀動脈復(fù)雜病變相關(guān)，而復(fù)雜冠狀動脈病變以多支病變?yōu)橹鳎彝鶠楣诿}動脈粥樣硬化引起，所以，K 值作為Fib 功能相關(guān)指標(biāo)，可能提示其在慢性冠狀動脈粥樣硬化性過程中的存在臨床價(jià)值。

無論是城市地區(qū)還是農(nóng)村地區(qū)，男性冠心病病死率均高于女性［1］。而我們的研究中未發(fā)現(xiàn)性別在冠狀動脈復(fù)雜病變中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量少有關(guān)，我們將進(jìn)一步進(jìn)行臨床預(yù)后觀察。

綜上，本研究結(jié)果顯示，初診入院時(shí)老年ACS患者Fib、TEG（K 值）可能是冠狀動脈復(fù)雜病變的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)ib、TEG（K 值）聯(lián)合預(yù)測老年ACS 患者冠狀動脈復(fù)雜病變有較高的靈敏度和特異度。血漿Fib 量及功能與老年ACS 患者冠狀動脈復(fù)雜病變尚需要更深層次的研究；本研究樣本量較少，代表性有限，需要大樣本、多中心及前瞻性的臨床研究來證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突