廖靜賢 申瀟竹 苗磊

1南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，連云港 222000；2南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，連云港 222000

社區(qū)獲得性肺炎是老年人群的常見病、多發(fā)?。?］，既往研究提示住院老年患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率在30%～60%，營養(yǎng)不良是造成老年社區(qū)獲得性肺炎患者死亡的危險因素［2］。老年人由于存在多種合并癥，臥床，營養(yǎng)不良，免疫力低下等特點，重癥肺炎的發(fā)生比例較高。老年社區(qū)獲得性肺炎患者病程中因促炎因子與抗炎因子的失衡，表現(xiàn)為外周血中C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高，以及中性粒細(xì)胞表面CD64 的表達(dá)水平顯著增加，而且其表達(dá)水平的高低與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［3］。本研究通過分析連云港市第二人民醫(yī)院老年科社區(qū)獲得性肺炎患者的病例特點，探討中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)聯(lián)合微型營養(yǎng)評定量表（MNA-SF）評分對老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值，研究結(jié)果如下。

資料與方法

1、一般資料

選取 2020 年 1 月 1 日 至 2021 年 12 月 31 日在連云港市第二人民醫(yī)院老年科住院的116 例診斷為社區(qū)獲得性肺炎的患者納入研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2019 年美國傳染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會臨床實踐指南：《成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療》［4］。利用連云港市第二人民醫(yī)院信息系統(tǒng)和住院電子病歷系統(tǒng)收集患者一般信息，主要診斷，既往病史，實驗室檢查結(jié)果，合并疾病，侵入性操作，住院時間，主要治療措施等。Charlson 合并癥指數(shù)［5］根據(jù)患者入院時合并基礎(chǔ)疾病計算，具體內(nèi)容：心肌梗死（1 分），充血性心力衰竭（1 分），周圍血管?。? 分），腦血管?。? 分），癡呆（1 分），慢性肺部疾?。? 分），結(jié)締組織?。? 分），消化性潰瘍（1 分），輕度肝病（1 分），糖尿病不伴合并癥（1 分），糖尿病伴有合并癥（2 分），偏癱（2 分），中重度腎?。? 分），惡性腫瘤未轉(zhuǎn)移（2 分），中重度肝?。? 分），轉(zhuǎn)移癌（6 分），艾滋?。? 分），記錄其總得分?；颊呷朐簳r的營養(yǎng)評分通過查閱連云港市第二人民醫(yī)院住院電子病歷系統(tǒng)，其采用MNA-SF［6］，MNA-SF 評分 12～14 分：營養(yǎng)正常；8～11 分：有營養(yǎng)不良風(fēng)險；0～7分：營養(yǎng)不良。其中營養(yǎng)正常與有營養(yǎng)不良風(fēng)險均納入無營養(yǎng)不良組。本研究經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60周歲；（2）住院時間≥72 h；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）醫(yī)院感染；（3）血液系統(tǒng)惡性腫瘤或惡性腫瘤晚期放化療；（4）自身免疫性疾??；（5）獲得性免疫缺陷或近期使用過免疫抑制劑治療；（6）入院24 h內(nèi)死亡或放棄治療患者。

研究分組：（1）根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，分為重癥肺炎組43例和普通肺炎組73例，重癥肺炎診斷符合2019年美國傳染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會臨床實踐指南：《成人社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療》［4］；（2）隨訪28 d，根據(jù)不同臨床轉(zhuǎn)歸，分為死亡組22例和存活組94例。

2、血液標(biāo)本檢測

在患者入院第1 天和第3 天空腹抽取外周靜脈血2 ml，分別測定血常規(guī)，CRP 和中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)。所有入組患者血液標(biāo)本檢測均在連云港市第二人民醫(yī)院檢驗科進(jìn)行。血常規(guī)和CRP 檢測應(yīng)用美國貝克曼DXH800 全自動血液細(xì)胞分析儀，生化指標(biāo)檢測應(yīng)用美國貝克曼AU5800生化分析儀。中性粒細(xì)胞CD64 指數(shù)采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測（檢測標(biāo)本前用BD 公司標(biāo)準(zhǔn)Beads 校準(zhǔn)流式細(xì)胞儀，美國BD公司的BD FACS Calibur機型）。

3、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布時以（）描述統(tǒng)計，獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間比較，計量資料符合偏態(tài)分布時以M（P25，P75）描述統(tǒng)計，秩和檢驗進(jìn)行組間比較，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析各炎癥指標(biāo)預(yù)測28 d 預(yù)后的能力，采用logistic回歸分析篩選老年社區(qū)獲得性肺炎患者死亡的危險因素。K-M 法行生存曲線分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、重癥肺炎與普通肺炎組間臨床資料比較

116 例病例中有43 例重癥肺炎，其余73 例為普通肺炎組，兩組相比，其性別比例、年齡均值及入院時血紅蛋白（Hb）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；而兩組在Charlson合并癥指數(shù)和MNA-SF評分上比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組比較，在入院第1 天和第3 天的白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、CRP 和CD64 指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 不同嚴(yán)重程度社區(qū)獲得性肺炎組間臨床資料比較

2、不同預(yù)后組間臨床資料比較

116例病例中共有22例死亡，病死率為18.97%；存活組與死亡組相比，兩組間性別比例、年齡均值及入院時Hb 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組相比，死亡組的Charlson 合并癥指數(shù)均值更高，而MNA-SF 評分均值更低，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組之間入院第1天和第3天的WBC、CRP和CD64指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同預(yù)后社區(qū)獲得性肺炎患者組間臨床資料比較

3、各炎癥指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

各炎癥指標(biāo)CRP、CD64 指數(shù)及WBC 預(yù)測預(yù)后的曲線下面積（AUC）均為第 3 天大于第 1 天；其中 CRP+CD64 指數(shù)+WBC 聯(lián)合檢測，第 1 天 AUC 為 0.838，靈敏度為 77.3%，特異度為79.8%；第3 天CRP+CD64 指數(shù)+WBC 聯(lián)合檢測AUC 為0.926，靈敏度為90.9%，特異度為78.7%；CRP d1+CD64 指數(shù) d1+WBC d1 聯(lián)合 MNA-SF 評分時，AUC 為 0.909，靈敏度為95.5%，特異度為72.9%；CRP d3+CD64 指數(shù)d3+WBC d3 聯(lián) 合 MNA-SF 評 分 時 ，AUC 為 0.963，靈 敏 度 為95.5%，特異度為85.9%。見圖1、表3。

表3 各炎癥指標(biāo)聯(lián)合MNA-SF評分預(yù)測116例老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的AUC

圖1 各炎癥因子聯(lián)合MNA-SF評分預(yù)測116例老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的ROC

4、影響老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的logistic 回歸分析

以28 d結(jié)局預(yù)后為因變量（死亡=1，生存=0），分別以年齡、Charlson 合并癥指數(shù)、營養(yǎng)不良、CRP d1、CRP d3、CD64 指數(shù) d1、CD64 指數(shù) d3、WBC d1 和 WBC d3 為自變量。以中位數(shù)為分界點，將連續(xù)自變量轉(zhuǎn)化為二分類變量，具體賦值情況見表4。其中MNA-SF 營養(yǎng)評分≤7 分為有營養(yǎng)不良，MNA-SF 營養(yǎng)評分＞7 分為無營養(yǎng)不良。logistic 回歸分析表示，營養(yǎng)不良、CRP d3和CD64指數(shù)d1是老年社區(qū)獲得性肺炎患者死亡的危險因素（均P＜0.05）。見表5。

表4 logistic回歸分析賦值表

表5 116 例老年社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后影響因素logistic 回歸分析

5、28 d生存曲線分析 根據(jù)入院第1天CD64指數(shù)是否大于1.55分為兩組，以存活28 d為上限，兩組生存曲線分析（K-M 曲線）：CD64指數(shù)d1＜1.55組58例患者中死亡2例，生存期為（27.62±0.27）d；而 CD64 指數(shù) d1≥1.55 組 58 例死亡20例，生存期為（24.40±0.70）d，兩組28 d存活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（96.55%比65.52%，χ2=18.027，P＜0.001）。見圖2。

圖2 116例老年社區(qū)獲得性肺炎患者28 d生存曲線分析（K-M曲線）

討 論

老年人常同時伴有多種基礎(chǔ)疾病，而且隨著年齡增長，其免疫系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)防御功能減退，肺炎的發(fā)病率增高，重癥肺炎是老年人死亡的主要原因之一［7］。S?derstr?m 等［8］臨床研究已發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良和許多臨床負(fù)性事件相關(guān)，極大威脅著老年患者的健康，營養(yǎng)不良及免疫功能下降是老年肺炎患者死亡的危險因素?；颊叩臓I養(yǎng)狀況及炎性反應(yīng)是疾病發(fā)展的重要因素，而社區(qū)獲得性肺炎是老年住院患者的常見病，營養(yǎng)不良與患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)。本研究中，重癥肺炎組的MNA-SF 評分顯著低于普通肺炎組，而且死亡組的MNA-SF 評分亦顯著低于存活組。與國內(nèi)外多項研究結(jié)果一致。而MNA-SF 僅包括6 條相關(guān)性很強的條目：（1）近期體質(zhì)量丟失情況，（2）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；（3）急性疾病或應(yīng)激；（4）活動情況；（5）精神狀態(tài)；（6）自主進(jìn)食情況，在老年患者中簡單易操作［6，9-10］。

老年社區(qū)獲得性肺炎患者病程中因促炎因子與抗炎因子的失衡，表現(xiàn)為外周血中CRP 水平的升高及中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)等炎癥指標(biāo)的升高。CRP 在炎癥因子刺激下4～6 h 即可升高，36～50 h 到高峰。白細(xì)胞表面CD64 水平在生理狀態(tài)下低表達(dá)，但在炎癥刺激時，其中性粒細(xì)胞大量表達(dá)CD64，在24 h 即到高峰。近年來大量研究提出中性粒細(xì)胞CD64 的表達(dá)可作為細(xì)菌感染早期診斷和預(yù)后評估的新指標(biāo)［11-12］。一項對 2006 年至 2017 年 14 項研究進(jìn)行的薈萃分析，共納入2 471例患者，發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞CD64在診斷成人膿毒癥中有較高的靈敏度和特異度，分別為87%和89%［13］。有很多研究將中性粒細(xì)胞CD64 與臨床目前常用的感染指標(biāo)WBC、CRP、PCT、IL-6 等進(jìn)行比較，大部分研究認(rèn)為中性粒細(xì)胞CD64的診斷效能優(yōu)于CRP和降鈣素原［14］。但CRP與中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)均為非特異性炎癥指標(biāo)，單獨用于感染診斷時特異度較低，故本研究結(jié)果提示W(wǎng)BC 與CRP、中性粒細(xì)胞CD64 指數(shù)以及MNA-SF 評分聯(lián)合診斷時具有最大的AUC，且具有良好的靈敏度和特異度。動態(tài)監(jiān)測其變化有助于評估預(yù)后及治療效果。

患者的營養(yǎng)狀況及炎性反應(yīng)是疾病發(fā)展的重要因素［15］，本研究提示營養(yǎng)不良，入院第3 天的CRP 和入院第1天中性粒細(xì)胞CD64指數(shù)是老年社區(qū)獲得性肺炎患者死亡危險因素，其OR值分別 6.643、17.846、8.336。而營養(yǎng)不良是目前可以改變的危險因素之一，因此適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)干預(yù)可以減緩疾病的進(jìn)展以及逆轉(zhuǎn)疾病的轉(zhuǎn)歸。在以后的臨床工作中，有必要在老年醫(yī)學(xué)中建立包括老年科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、老年專科護(hù)士等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊，開展?fàn)I養(yǎng)不良的早期篩查，早期干預(yù)。

本研究采用中性粒細(xì)胞CD64 指數(shù)及MNA-SF 評分為參數(shù)，其對于老年社區(qū)獲得性肺炎患者的預(yù)后預(yù)測有一定的臨床意義。但本研究仍存在一定的局限性，將來可進(jìn)行更大樣本量的研究，以期及時發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的患者，并盡早提前干預(yù)以改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突