沈炎，許文聰，代海洋，李媛，黃古葉

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000

真武湯原名玄武湯，首見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱……真武湯主之?！币嗫梢娪凇秱摗け嫔訇幉∶}證并治》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利……真武湯主之?！盵1]此兩則條文分別從太陽病和少陰病的角度來講述真武湯之陽虛水停的病機?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[2]，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》的第82條是太陽病誤用汗法，傷及陽氣，故而筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)身瞤動等癥狀[3]。根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，太陽和少陰互為表里，肝腎同源，腎陽虛衰，水氣上泛會引起肝風(fēng)內(nèi)動，陳明教授將此稱為“水肝病”[4]，其學(xué)生概括為“肝陽虛水犯證”[5]?！秱摗返?16條是論述少陰病陽虛水泛的病證，陽虛不能化氣，氣虛則水停，當(dāng)水濕溢于四肢時，可出現(xiàn)四肢疼煩沉重、水腫；當(dāng)水濕犯胃時，胃氣上逆，可出現(xiàn)嘔吐；當(dāng)水濕上射心肺時，可出現(xiàn)咳或心悸；當(dāng)水濕流于腸間時，可出現(xiàn)腹痛下利等[6]。黃麗芳等[7]認為，其病機主要在于脾腎。究其根本，真武湯的病機為“陽虛”“水濕”[8]。

1 真武湯治療肝硬化腹水

肝硬化腹水是慢性肝臟類疾病終末期常見的并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，其病因主要是肝功能減退和門脈高壓[9-10]。中醫(yī)認為，肝硬化腹水歸屬于 “鼓脹”范疇，其病因病機頗為復(fù)雜，多為肝、脾、腎三臟失調(diào)所致[11]。鄧麗青等[12]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水有獨特療效，大量的臨床研究也進一步證明了此觀點。一方面，真武湯可明顯縮小腹圍，促進腹水吸收。劉世儒等[13]選取110例肝硬化腹水患者，以十棗湯聯(lián)合真武湯加減為研究組，常規(guī)西醫(yī)治療為對照組，治療3個療程(90 d)后，患者24 h尿量明顯增加，腹圍和體質(zhì)量均有一定程度降低，有效率高達98.18%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。祝玉清等[14]將56例腹水患者分組，治療組采取常規(guī)西醫(yī)治療(如保護肝臟、降低凝血酶、抗氧化、補充白蛋白等)聯(lián)合真武湯五苓散加減，連續(xù)治療2個療程，患者的癥狀以及B超下的腹水量均得到改善，治療有效率為92.86%。另一方面，真武湯還可改善肝臟相關(guān)檢驗指標(biāo)及臨床癥狀。雷耀強[15]治療48例脾腎陽虛型肝硬化腹水患者，在基本治療的基礎(chǔ)上加用真武湯治療，結(jié)果顯示，加用真武湯后患者的肝功能指標(biāo)明顯改善，腹水消退時間減少，有效率達91.7%。吳東輝[16]選取100例脾腎陽虛的肝硬化腹水患者，其中，對照組50例采取利尿劑、抗病毒藥、保肝藥等治療，試驗組50例在對照組的基礎(chǔ)上加用真武湯加減治療，結(jié)果顯示，試驗組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)等水平均較對照組有不同程度的改善。柴梅等[17]在腹水超濾濃縮回輸治療的基礎(chǔ)上加用真武湯合防己茯苓湯加減，大多數(shù)患者腹水消退，肝功能得到改善，其治療機制與調(diào)節(jié)外周血清中的可溶性白介素-2受體(soluble interleukin 2 receptor，sIL-2R)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、腎臟損傷因子-1(kidney damage factor-1，KIM-1)等的水平密切相關(guān)。師會杰等[18]、彭金平[19]治療頑固性腹水，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用多巴胺聯(lián)合呋塞米隔日腹腔內(nèi)注射，同時給予真武湯口服治療。結(jié)果顯示，與對照組比較，治療組療效明顯，且腹水消退速度明顯加快，肝功能指標(biāo)明顯改善。趙云清[20]將80例肝硬化腹水患者隨機分成對照組和觀察組，在對照組利尿、使用肝水解肽的基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合應(yīng)用真武湯和中藥帖劑治療。結(jié)果顯示，治療后兩組體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量、肝功能及凝血酶原活動度等均明顯改善，且以觀察組改善最為明顯。黃左宇[21]通過臨床研究也進一步證實，真武湯治療肝硬化腹水可明顯改善患者肝區(qū)不適、腹脹、乏力、納差、尿黃等癥狀，降低肝功能異常指標(biāo)值。上述研究證明，真武湯在治療肝硬化腹水時，具有緩解全身癥狀、改善肝功能、促進腹水消退等作用。

2 真武湯治療腎源性腹水

水腫貫穿腎臟類疾病的始終，其中，腹水是腎性水腫中較為嚴(yán)重的癥狀[22]。西醫(yī)認為，腎性水腫的發(fā)病機制不外乎血容量不足的低充盈機制和血容量增加的高充盈機制[23-24]。中醫(yī)認為，水腫的形成與“濕”密切相關(guān)，楊晨等[25]提出了“從濕論治”之法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，真武湯對于治療腎源性的水腫有顯著的療效。陳嬌飛[26]選取腎病綜合征水腫患者80例，并對其隨機分組，對照組予常規(guī)治療(利尿劑、激素、免疫抑制劑等)，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用真武湯。兩組均治療8周后發(fā)現(xiàn)，患者24 h尿蛋白、血脂等檢驗指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，且患者水腫情況明顯得到改善，試驗組有效率高達90.00%，高于對照組的70.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。孫靜[27]對68例腎病綜合征水腫患者進行分組觀察，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用真武湯聯(lián)合艾灸治療，治療2周后，對患者24 h尿蛋白、血清鈉、白蛋白及水腫癥狀等指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示，觀察組有效率為94.44%，明顯高于對照組的75.00%，表明真武湯聯(lián)合艾灸治療腎源性水腫效果更為顯著。韓成全[28]對96例陽虛水泛型腎病綜合征患者進行觀察，對照組予激素、利尿劑等對癥治療，觀察組加服真武湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床療效和檢驗指標(biāo)均較對照組改善明顯，且無不良反應(yīng)。梁遠征[29]對歷代醫(yī)家治療水腫的經(jīng)驗進行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，真武湯治療糖尿病腎病水腫同樣有作用，此觀點在臨床觀察中也有體現(xiàn)。黃芳等[30]將70例糖尿病腎病水腫的患者分為兩組，對照組采取常規(guī)西醫(yī)對癥治療，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加服真武湯，治療結(jié)束后，試驗組患者的水腫程度較治療前及對照組均明顯好轉(zhuǎn)，試驗組患者水腫的消退時間較對照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。李露等[31]治療66例糖尿病腎病水腫患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓丸聯(lián)合真武湯治療，觀察組有效率為96.97%，對照組有效率為81.82%，對照組低于觀察組，表明真武湯聯(lián)合桂枝茯苓丸治療效果更顯著，且能快速消退水腫。田華燕等[32]選取60例糖尿病腎病患者，對照組予常規(guī)治療配合低蛋白飲食，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予真武湯聯(lián)合貝那普利治療，治療3個月后，觀察組各項指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。以上研究證實真武湯治療腎源性腹水效果顯著，能加速腹水消退，改善患者癥狀。

3 真武湯治療癌性腹水

癌癥患者晚期陽氣不足，五臟虛衰，臟腑失調(diào)，津液失運，均可導(dǎo)致不同程度的腹腔積液，即“臟衰為生水之因，腹腔為儲水之囊”[33]。徐珩等[34]、張配配等[35]根據(jù)中醫(yī)治療特色，概括總結(jié)了中藥內(nèi)服、外敷、靜脈滴注等治療措施在緩解癌性腹水方面的優(yōu)勢及成效。除此之外，臨床病例也證實了中醫(yī)治療癌性腹水的療效。蔡永等[36]選取了惡性腫瘤患者71例，所有患者均合并中等至大量腹水，經(jīng)辨證以溫陽利水為治法，方選真武湯加減，觀察1～3個療程。結(jié)果顯示，5例治愈，18例顯著，38例好轉(zhuǎn)，10例無效，有效率為85.5%，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明該方治療惡性腹水安全有效。鮑文菁[37]將70例脾腎陽虛型原發(fā)性肝癌腹水的患者隨機分成治療組和對照組，對照組給予放腹水及腹腔內(nèi)注入順鉑治療，治療組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用真武湯治療，結(jié)果顯示，治療組療效均優(yōu)于對照組，有效率為89.2%，高于對照組的78.8%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。周曉艷[38]對62例肝癌癌性腹水患者隨機分組，對照組采用順鉑灌注治療，試驗組予順鉑聯(lián)合真武湯治療，治療8周后，試驗組患者的臨床癥狀、腹水消退時間及相關(guān)免疫指標(biāo)均較對照組改善明顯，此外電解質(zhì)紊亂程度明顯減輕。華杭菊等[39]治療脾腎陽虛型癌性腹水患者，常規(guī)腹腔穿刺引流腹腔積液，腹腔內(nèi)注射順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯治療，該方案不僅對于腹水的控制有較好的臨床療效，還可提高患者的免疫功能，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。駱嘉華等[40]研究發(fā)現(xiàn)，真武湯可降低順鉑和氟尿嘧啶等化療藥物的血液學(xué)毒性、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、黏膜潰瘍等不良反應(yīng)的發(fā)生率。楊志新[41]治療結(jié)直腸癌腹水，對照組予營養(yǎng)支持、利尿治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯和大劑量參附注射液治療脾腎陽虛型直腸癌腹水，治療2個療程。結(jié)果顯示，治療組在腹水、生存質(zhì)量改善方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且還可改善畏寒肢冷、發(fā)力、納差等虛證癥狀，有助于改善腫瘤患者的免疫功能?？傊嫖錅委煱┬愿顾闹嗅t(yī)辨證以脾腎陽虛型為主，可明顯改善多種腫瘤所致的腹水，提高腫瘤患者的免疫功能，聯(lián)合使用化療藥物時可起到協(xié)同作用，并降低化療藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 結(jié)語

腹水的病因病機不同，其臨床表現(xiàn)和臨床方藥辨證加減也不同。中醫(yī)學(xué)認為，“脾為孤臟，中央土以灌四旁”“脾主為胃行其津液者也”，脾運化津液向四周布散而不停滯于中焦，將胃腸水液下輸膀胱，使尿液生成有源[42-43]；“腎者水藏，主津液”，腎主司和調(diào)節(jié)津液代謝，為水之主[44-45]。脾陽虛則津液難以運化，腎陽虛則水不化氣，水液內(nèi)停，水濕內(nèi)蘊，困阻中焦，最終導(dǎo)致脾腎陽虛、水濕內(nèi)停。真武湯方中以辛熱之附子為君藥，溫脾腎之陽，使水有所主；茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，使水液得運。三者結(jié)合以溫脾陽，祛脾濕，助脾運，佐以辛溫之生姜，宣肺氣，通調(diào)水道，令水從表而解，可助附子溫陽祛寒，又可與白術(shù)、茯苓溫散水濕，諸藥合用而達到溫陽利水之功[3，46]。聯(lián)系中醫(yī)藥理論，在把握主癥，辨證臟腑虛實、陰陽和隨證加減的基礎(chǔ)上，將真武湯應(yīng)用于脾腎陽虛證腹水的治療，可有良效。

目前，西醫(yī)治療仍是以治療腹水為主要手段，在病因治療的基礎(chǔ)上予對癥治療，如限制液體攝入、利尿、補充蛋白、降低門脈壓力等，部分患者腹水可有明顯減輕，但對部分頑固性腹水治療效果欠佳[47-48]。而中藥除了有君、臣、佐、使的配伍，還可配合針灸、穴位貼敷、食療等多種手段治療腹水，進一步體現(xiàn)出了中醫(yī)治療疾病全方位、多靶點的治療理念，近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療得到了較快發(fā)展[49-50]。

眾多學(xué)者對真武湯治療腹水進行多方探索，但仍存在以下不足：①臨床觀察試驗設(shè)計不合理，樣本過少，導(dǎo)致可信度較差；②臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療模式，缺乏對真武湯特異性、直觀性的療效評價；③大多數(shù)腹水患者病情危重，病情復(fù)雜，病情變化較快，導(dǎo)致依從性不佳；④中藥煎煮方法不統(tǒng)一，未能全部使用顆粒劑，尚缺乏統(tǒng)一的藥物標(biāo)準(zhǔn)。今后，可運用中醫(yī)理論，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對真武湯進行多學(xué)科、多領(lǐng)域研究，建立既有中醫(yī)特色又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支持的診療方案，為腹水的治療提供新的方法和思路。