黎崇裕，李俊，王藝霖，劉志龍

珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519000

慢性糜爛性胃炎是消化內(nèi)科常見病，病程較長，較難痊愈。劉志龍教授為全國第六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，嶺南經(jīng)方學派代表性人物之一，從事中醫(yī)臨床工作30余年，學驗俱豐。其認為，慢性糜爛性胃炎多見濕熱阻滯胃腸之證，宜以消積導滯、清利濕熱為主，常用李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》之枳實導滯丸治療。筆者侍診多年，現(xiàn)將其用枳實導滯丸治療慢性糜爛性胃炎經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

慢性糜爛性胃炎患者多有上腹部疼痛，程度較輕，性質(zhì)與消化性潰瘍相似，以空腹痛為多，與季節(jié)有關(guān)，且可呈周期性發(fā)作。其他癥狀可有食欲不振、惡心、嘔吐、上腹不適、燒心感等，有時可有消化道出血[1-2]。中醫(yī)學無“慢性糜爛性胃炎”病名，屬“胃痞”“痞滿”“胃痛”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學多以抑制胃酸分泌、保護胃黏膜等對癥治療為主，雖有一定療效，但停藥后復發(fā)率較高，而中醫(yī)藥在此方面有其獨特優(yōu)勢[3-4]。李石冰[5]通過比較西藥與中醫(yī)辨證兩種療法治療慢性糜爛性胃炎發(fā)現(xiàn)，后者兼具有效性和安全性。

2 枳實導滯丸

枳實導滯丸源自李東垣所著《內(nèi)外傷辨惑論》：“枳實導滯丸，治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿悶亂不安。大黃一兩；枳實麩炒，去穣、神曲炒，已上各五錢；茯苓去皮、黃芩去腐、黃連揀凈、白術(shù)已上各三錢；澤瀉二錢。上件為細末，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服五十丸至七十丸，溫水送下，食遠，量虛實加減服之[6]。”近年來，枳實導滯丸多用于治療消化系統(tǒng)疾病，如慢性萎縮性胃炎、粘連性腸梗阻、功能性消化不良、功能性便秘、小兒積滯、糖尿病胃輕癱、急性胰腺炎等[7-13]。劉志龍教授認為，枳實導滯丸雖然是時方，然實為經(jīng)方化裁而成。本方由《金匱要略》瀉心湯(大黃二兩、黃連一兩、黃芩一兩)、枳術(shù)湯(枳實七枚、白術(shù)二兩)、澤瀉湯(澤瀉五兩、白術(shù)二兩)[10]相合，再加茯苓、神曲而成，瀉心湯主治“心氣不足，吐血，衄血”，枳術(shù)湯主治“心下堅大如盤，邊如旋盤”[10]，澤瀉湯主治“心下有支飲，其人苦冒?！盵10]，相合之后雖然主治為“腹中痞滿悶亂不安”之證，然機理一致。枳實導滯丸用瀉心湯清熱，用枳術(shù)湯、澤瀉湯祛濕，加神曲、茯苓消積導滯，助腸胃運化。

3 枳實導滯丸與枳實導滯湯

運用枳實導滯丸時，各醫(yī)家常由丸改湯，稱之為枳實導滯湯，用于治療腸癖、便秘型腸易激綜合征、腸系膜淋巴結(jié)炎、水痘、尋常性痤瘡、三叉神經(jīng)痛等[14-20]。然而清代醫(yī)家俞根初《通俗傷寒論》中亦有枳實導滯湯，兩方藥物組成以及功效相近，不可混淆。《通俗傷寒論》枳實導滯湯由枳實二錢，生大黃(酒洗)錢半，山楂肉三錢，檳榔錢半，厚樸錢半，川黃連六分，六和曲三錢，連翹錢半，老紫草三錢，細木通錢半，生甘草六分組成，具有下滯通便之功，原方主治傷寒兼濕，濕遏化燥，內(nèi)夾食滯，癥見斑疹，不能速透，大便秘結(jié)者[21]。劉志龍教授認為，此方重在消積下滯，且藥量較小，注重因勢利導，即“輕法頻下”，而《通俗傷寒論》中所記載的枳實導滯湯中攻伐之品較多，不可久服。《內(nèi)外傷辨惑論》枳實導滯湯因有澤瀉、茯苓、白術(shù)等健脾補益之品，且藥物多藥性溫和，清濕熱、逐積滯的力度不大，可作為慢性病長期服用之劑。近年來，《通俗傷寒論》中的枳實導滯湯多用于內(nèi)科雜病，如過敏性紫癜、腎病綜合征、慢性結(jié)腸炎、肝硬變腹水等[22-24]。

4 臨床應用經(jīng)驗

胃為水谷之海，具有傳化物而不藏的特性，性喜通利而惡壅滯。劉志龍教授認為，現(xiàn)代人進食大魚大肉、燒烤煎炸、甜膩之品較多，加之運動較少，易致濕熱阻滯胃腸，導致胃腑通降失常，痰、濕、瘀、食等病理產(chǎn)物稽留胃腑，日久蘊遏不散，進一步損害胃黏膜，血肉腐敗而成潰瘍，形成胃黏膜的炎癥、糜爛等。因此，劉志龍教授認為，慢性糜爛性胃炎的治療當以通下為基本原則，消積導滯，清利濕熱，以從根本上消除胃糜爛。胃腑生理上“以通為用，以降為順”，病理上“因滯致病”，治療上應“以通祛疾”[25]。且胃病以實證多見，尤其在疾病初期及中期，虛證也多虛中夾滯[26-27]。徐陸周教授認為，慢性糜爛性胃炎早期以濕熱為主，脾虛為輔；中期以脾虛為本，濕熱為標：后期以氣陰兩虛為主，夾雜濕熱、血瘀、陽虛等，可用枳實導滯丸以消為導，補虛行滯，祛積清熱，使脾胃升降相因，出入有序，水谷精微才能化生氣血，輸布濡養(yǎng)全身[28]。枳實導滯丸中大黃、枳實行氣降胃，黃芩、黃連清熱祛濕，神曲行散消食，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾祛濕，全方攻補兼施，溫而不燥，可長期服用。故劉志龍教授認為，無論是實證還是虛證，或者是虛實夾雜證的糜爛性胃炎，皆可用此方化裁治療。

5 病案舉隅

魏某，女，57歲，2019年1月18日初診。患者2個月前出現(xiàn)胃脹，電子胃鏡示：慢性糜爛性胃炎(胃竇)。現(xiàn)癥見劍突下輕壓痛，但無反跳痛，胃脘部脹滿感，偶有胃痛伴反酸、噯氣等，口干喜冷飲，食欲不振，大便偶干，小便偏黃。舌暗紅苔黃膩稍干，脈滑。西醫(yī)診斷：糜爛性胃炎；中醫(yī)診斷：胃痞，飲食積滯，濕熱內(nèi)阻證。治法：導滯消積，清熱利濕。處方：枳實導滯湯，藥物組成：枳實15 g，黃連5 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芩10 g，北沙參15 g，大黃3 g，麥冬 20 g，干石斛20 g，西洋參 10 g，姜厚樸20 g，山藥 15 g，神曲10 g。14劑，每日1劑，水煎溫服，分2次飯后溫服。

2019年2月1日二診：諸癥緩解，舌暗紅苔黃膩，脈滑。仍用枳實導滯湯化裁治療，藥物組成：枳實15 g，黃連5 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，黃芩10 g，大黃4 g，麥冬15 g，干石斛20 g，西洋參10 g，姜厚樸20 g，山藥15 g，神曲10 g，竹茹15 g，茵陳蒿20 g。14劑，服法同上。

2019年2月15日三診：進食不易消化物后腹脹，腹部悶痛感，大便溏，舌暗紅苔黃膩，脈滑。仍用枳實導滯湯化裁，藥物組成：枳實10 g，神曲10 g，黃芩10 g，黃連10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，西洋參 10 g，姜厚樸10 g，山藥15 g，葛根30 g，木香10 g。10劑。另服中成藥腹可安片，每日3次，每次4片。

患者按上方間斷用藥至2019年7月12日，四診：胃脹未作，大便時稀時正常，余無不適。電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。糜爛已愈，改用半夏瀉心湯化裁和其胃氣，藥物組成：法半夏15 g，黨參10 g，神曲10 g，大棗15 g，山藥15 g，炙甘草5 g，干姜5 g，肉桂5 g，煅牡蠣20 g，黃芩10 g，柴胡15 g，黃連 5 g，燀苦杏仁15 g。14劑，用法同前。

按：《素問·五臟別論》言：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也?！眲⒅君埥淌趶娬{(diào)，六腑以通為用，以降為常，治療糜爛性胃炎當以消積導滯，清利濕熱為主，方用枳實導滯湯化裁。本案患者首診時因有口干喜冷飲之癥，故劉志龍教授去澤瀉，加沙參、麥冬、干石斛、西洋參、山藥、厚樸等健脾養(yǎng)陰、清熱生津。二診雖然諸癥減輕，但舌脈如前，宜擊鼓再進，故去沙參，加竹茹、茵陳蒿以加強清熱祛濕之效。三診時由于飲食不慎，大便轉(zhuǎn)溏，遂略調(diào)處方，但仍以消積導滯、清利濕熱為主，患者雖間斷用藥，但守方治療，糜爛性胃炎終得痊愈。

6 小結(jié)

枳實導滯丸原本是中成藥，乃消食劑，具有消積導滯，清利濕熱之效，熊繼柏教授常用其改為湯劑，治療飲食積滯、濕熱內(nèi)阻所致的脘腹脹痛、不思飲食、大便秘結(jié)、或里急后重的胃腸道疾病。劉志龍教授師承于熊繼柏教授，學用熊老運用枳實導滯丸治療胃腸道疾病之法，運用此方治療糜爛性胃炎獲得良效。此外，劉志龍教授應用枳實導滯丸時亦參照代立權(quán)先生經(jīng)驗，代立權(quán)先生認為，枳實導滯丸應用的主要指征為腹部脹滿、腹痛泄瀉而不爽，或者便秘，腹部觸診有硬滿拒按的表現(xiàn)，舌面布有黃厚或膩或滑膩苔。若見上述證候，即用枳實導滯丸，效果明顯[29]。