夏寧俊，章永紅，田永立，賀玥，王國方

1.丹陽市中醫(yī)院，江蘇 丹陽 212300； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

賀季衡，名鈞，字寄痕，清末民初丹陽名醫(yī)，青年時受業(yè)于孟河名醫(yī)馬培之門下，凡六載學(xué)成歸里，盡得馬氏真?zhèn)?，懸壺丹陽城?nèi)，開創(chuàng)了孟河醫(yī)派支流——丹陽賀派。賀季衡醫(yī)術(shù)精湛，博采眾方，多有良效，屢起沉疴，求醫(yī)者絡(luò)繹不絕，求學(xué)者紛至沓來，門人有張澤生、顏亦魯?shù)却蠹?。其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，以“學(xué)無止境，醫(yī)學(xué)精微深奧，非淺者所易窺”“醫(yī)學(xué)微奧，系人生死，不可不慎”勉勵后學(xué)，晚年著《指禪醫(yī)案》手稿，記載其畢生診治的疑難危證，后因戰(zhàn)爭爆發(fā)未能付印，經(jīng)后世整理才得以出版[1]。筆者近期系統(tǒng)研讀該醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其論治頭痛、不寐、咳嗽、痛證等病證時常肝腎同治，從腎虛肝旺入手，取得良好療效，淺析如下。

1 肝腎同治理論源流

肝腎同治基于肝腎同源，這一理論最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其認(rèn)為肝與腎的關(guān)系有三方面，一者為五行相生，“腎生骨髓，髓生肝”(《 素問·陰陽應(yīng)象大論》)；次者為經(jīng)脈聯(lián)系，“足少陰腎脈……其直者，從腎上貫肝膈”(《靈樞·經(jīng)脈》)；再者為病情傳變，“血枯，此得之年少時，有所大脫血，若醉入房中，氣竭肝傷，故月事衰少不來也”(《素問·腹中論》)，指出血枯由脫血傷肝，肝病及腎所致，或由耗精傷腎，腎病及肝而成。肝腎同源理論在漢唐金元時期得到發(fā)展，如漢代華佗以肝腎同治之法治療“筋痹”(《中藏經(jīng)·論筋痹》)[2]。張仲景認(rèn)為，肝腎損傷，精血不能充養(yǎng)筋骨是歷節(jié)病的重要病機(jī)。宋代趙佶《圣濟(jì)總錄》提出了木水相生，肝腎互用的理論，“腎開竅于耳，肝開竅于目，腎肝二臟，水木之相生也?！盵3]錢乙在《小兒藥證直訣》中提出了補(bǔ)腎瀉肝治法，如“目上視，手足動搖……此肝旺，當(dāng)補(bǔ)腎治肝也，補(bǔ)腎，地黃丸，治肝，瀉青丸主之?！盵4]至金元時期，李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中首次提出“肝腎同治”“自古腎肝之病同一治，以其遞相維持也。”[5]朱丹溪則提出肝腎之間封藏與疏泄的關(guān)系，“主閉藏者，腎也，司疏泄者，肝也。”[6]至明清時期，肝腎同源的理論得以真正形成并不斷發(fā)展，明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中解釋了“乙癸同源”和“腎肝同治”“蓋火分君相，君火者，居于上而主靜，相火者，居乎下而主動……愈知乙癸同源之義矣?！盵7]這是肝腎同源理論形成的標(biāo)志。至清代張璐《張氏醫(yī)通》則明確闡述了肝腎精血同源的密切關(guān)系，“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血”[8]。

綜上可知，肝、腎關(guān)系在五行上，表現(xiàn)為母子相生；在物質(zhì)基礎(chǔ)上，概括為精血同源；在基本功能上，表現(xiàn)為藏泄互用；在經(jīng)絡(luò)分布上，兩者相互聯(lián)系。

2 腎虛肝旺

根據(jù)肝、腎的物質(zhì)基礎(chǔ)和基本功能，腎常見的病機(jī)有腎精虧虛、腎氣虧虛、腎陰不足、腎陽不足、腎不藏精等，肝常見的病機(jī)有肝血虧虛、肝氣郁滯、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽上亢等，均可歸納為腎不藏精與肝失疏泄，即腎虛肝旺[9]。腎所藏之精是維持生命活動必不可少的物質(zhì)，尤其是生殖之精，是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，一旦損耗，不易培補(bǔ)，隨著年齡增長，腎中精氣逐漸衰減，加之各種病因如先天不足、久病勞損、房勞過度等均易導(dǎo)致腎精損傷。基于腎易虛、多虛的特性，《醫(yī)學(xué)正傳》指出：“腎為真水，有補(bǔ)而無瀉?！盵10]肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，其主疏泄，調(diào)節(jié)情志，以氣為用，氣機(jī)調(diào)暢，則情志舒暢，若情志拂郁，首先影響肝之疏泄，引起肝氣郁滯，若肝郁日久不散，郁而化火，出現(xiàn)肝火上炎等病變。肝體陰而用陽，體陰和用陽相輔相成，互依互制，藏血為疏泄的物質(zhì)基礎(chǔ)，疏泄是藏血的功能表現(xiàn)。肝血充足，制約肝疏泄太過，如果血生成不足或異常出血導(dǎo)致肝血不足，不能制約肝之用，疏泄不及或太過，極易出現(xiàn)肝氣郁滯、肝風(fēng)內(nèi)動、甚至肝火內(nèi)生，誠如王旭高所論：“肝氣、肝風(fēng)、肝火三者同出而異名?！盵11]《醫(yī)學(xué)正傳》載：“肝有相火，有瀉而無補(bǔ)”[10]。

肝、腎的病理關(guān)系有母病及子和子病及母。如腎陰不足，水不涵木，不能滋養(yǎng)肝陰，肝陽失于制約，肝氣、肝陽相對亢盛，內(nèi)生肝風(fēng)、肝火，此為母病及子，腎虛致肝旺。若肝之疏泄太過，肝陽偏亢，肝風(fēng)內(nèi)動，肝火上炎，耗傷肝腎之陰，導(dǎo)致肝腎陰虛，此為子病及母，肝旺致腎虛。臨床上腎虛與肝旺常合而為病，子病及母與母病及子并見，總以腎虛為本，肝旺為標(biāo)。國醫(yī)大師周仲瑛教授也認(rèn)為，腎虛肝旺是對肝腎同病時肝腎陰陽失衡狀態(tài)的高度概括，揭示了在腎陰虛、腎陽虛或肝腎陰虛、肝腎陽虛的同時，伴有肝氣郁結(jié)、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動或肝火上炎的復(fù)合病機(jī)[12]。

3 賀季衡從腎虛肝旺論治疾病

3.1 頭痛頭痛在《指禪醫(yī)案》中主要見于肝陽門、頭風(fēng)門和諸痛門，性質(zhì)有眩痛、脹痛、掣痛等，部位有巔頂、兩側(cè)、額部等。部分頭痛病機(jī)為腎虛肝旺，賀季衡言：“腎陰虧于下，肝陽浮于上”“水不涵木，肝家氣火化為風(fēng)陽，盤旋于上”“水不涵木，虛陽不藏，暴升無制”等，病機(jī)特點突出“上”和“升”。腎虛以陰虛為主，腎陰虧虛，不能濡養(yǎng)肝臟，血虛無以榮肝，肝陽上亢，擾動清陽，發(fā)為頭痛，因此肝旺多以肝陽上亢為主，部分病例伴有“肝家氣火上升”，此為肝之氣、陽、火皆亢，部分病例合并痰濁上擾清陽，或為“陽明宿痰”，或為“木火灼液為痰”，不論具體病機(jī)變化，賀季衡認(rèn)為，“當(dāng)從下虛上實例立法”。頭痛之外，腎虛肝旺可引起其他多種癥狀，如腎精虧虛，固藏失職，可見滑瀉不止，勞則尤甚；肝血虧虛，肢體失養(yǎng)，可見四肢麻痹，酸麻作痛；肝陽上亢，橫逆犯胃，常伴嘔吐吞酸，腹脹噯氣等。

治療上，賀季衡遵王太仆“上病取下”原則，提出“滋水為抑木之本，育陰為潛陽之源?！币蚋侮柹峡簽闃?biāo)為急，賀季衡提出“柔降為先”“潛虛陽為先”的治則，根據(jù)肝旺程度，分柔肝、疏肝、降肝、清肝、鎮(zhèn)肝等。肝陽上亢，必有肝之陰血不足，故以白芍、當(dāng)歸、阿膠等柔肝養(yǎng)血；七情內(nèi)傷，肝氣郁滯，尚未化火升陽，以白蒺藜、川芎、佛手等疏肝解郁；肝陽暴升，上擾清竅，以旋覆花、代赭石、石決明等降肝潛陽；肝火內(nèi)生，肝熱內(nèi)擾，以杭菊花、赤芍、焦山梔等清肝瀉火；若肝陽上亢之勢顯著，常用靈磁石、煅牡蠣、煅龍骨等礦石類藥物鎮(zhèn)肝降逆，此類藥物質(zhì)重性降，擅下潛上逆之陽。腎陰虧虛為病機(jī)之本，賀季衡遵“虛者補(bǔ)之，損者益之”原則，采用滋補(bǔ)腎陰之法，常用藥物如料豆衣、熟地黃、山茱萸、黑芝麻、枸杞子等，多與鹽水同炒，以加強(qiáng)入腎經(jīng)之力?；诟文I之陰不易培補(bǔ)的特點，賀季衡在多例醫(yī)案中均附“速效難圖”“收效不易”“剔根不易”等記錄，同時用杞菊地黃丸、磁朱丸等丸劑和其他散劑、膏劑緩緩調(diào)治，便于患者長期服用。藥物之外，賀季衡同樣注重心理調(diào)攝，告知患者“當(dāng)靜心調(diào)攝，俾陰平陽秘，精神乃治”。

3.2 不寐不寐在《指禪醫(yī)案》中主要見于不寐門和虛里跳動門，有“間或不寐”“夜寐不實”“徹夜不寐”等，常伴“多夢紛紜”“多噩夢”等多夢癥狀。不寐雖為心系疾病，但賀季衡常從腎虛肝旺論治，腎陰虧虛，心失所養(yǎng)，心腎不交，肝失所涵，心火肝陽擾動心神，陰陽出入失常，陽入陰則寐，陰入陽則寤，陰陽失調(diào)，則寐寤失調(diào)，病機(jī)特點為肝腎陽虛，擾動心神，心腎無以交通，陰不斂陽，陰與陽違[13]。賀季衡概括其病機(jī)為：“血虛肝旺，氣火上升，心腎無以交通所致”“水虧于下，火浮于上，火水不交，陰與陽違”“心腎之陰為煩勞所傷，水不澤木，心火肝陽熊熊無制”“腎水久虧于下，心火肝陽交亢于上，水不濟(jì)火，陰陽遂乏交通之機(jī)也。”患者常伴心煩意亂，虛里跳動，怔忡心悸等其他心神受擾之證，虛里跳動為自覺心前區(qū)跳動癥狀，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之心律失常、心臟神經(jīng)癥等，《指禪醫(yī)案》專設(shè)“虛里跳動門”論之，其病機(jī)亦多為腎虛肝旺。

治療上賀季衡認(rèn)為應(yīng)“益其虛而制其實”，通過滋水、柔肝、抑木、降火等治法“奠安神志”。治腎主要以滋補(bǔ)腎水為主，藥用生地黃、料豆衣、沙苑子、女貞子等，亦多用鹽水伴炒，腎水充足，水火交融，虛火方能自滅。治肝主要從養(yǎng)肝、疏肝和清肝著手，養(yǎng)肝用白芍、當(dāng)歸、阿膠等，疏肝用白蒺藜、郁金、夜合花等，清肝主要用杭菊花、焦山梔、龍膽草等，肝血得充，肝氣得暢，肝火得清，氣火自平，邪氣得祛，夜寐可安。因不寐病位在心，故賀季衡亦重視對心的論治，常用清心安神、養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神等法施治，腎陰虧虛，心腎不交，心火上炎，常以牡丹皮、黃連、燈芯草等清瀉心火；虛火內(nèi)擾，心陰耗損，心神被擾，常以茯神、夜交藤、酸棗仁等養(yǎng)心安神；肝火上炎，母病及子，侵犯心神，常加煅龍骨、煅牡蠣、生鐵落等重鎮(zhèn)安神。諸法均可使心神得安，夜寐轉(zhuǎn)實。藥物之外，賀季衡在醫(yī)案后常有“速效難圖”“當(dāng)緩緩調(diào)治”“難收速效”等記載，告知患者需要耐心服藥，緩緩調(diào)治，同時強(qiáng)調(diào)“藥外更宜排遣一切也?！敝匾暻橹菊{(diào)攝和心理疏導(dǎo)。賀季衡常用王荊公妙香散、寧神丸、天王補(bǔ)心丹等丸散劑與湯劑配合使用，以增加療效。

3.3 咳嗽咳嗽在《指禪醫(yī)案》中主要見于咳嗽門、血癥門和虛損門。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，咳嗽既可由肺臟本身疾患引起，又可因他邪犯肺引起?！端貑枴た日摗费裕骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨肺也。”肝腎病變，延及肺臟，亦能致咳，此類咳嗽在《指禪醫(yī)案》中常見，病機(jī)為腎虛肝旺。賀季衡言：“腎陰復(fù)損，肝陽偏旺，木火灼金”“腎虛肺燥，肝陽上升”“水虧于下，火浮于上，水火不能既濟(jì)，水愈虧而木愈旺?！蹦I陰虧虛，不能制約肝陽，木火刑金，灼液為痰，痰阻肺絡(luò)，肺失肅降，可見咳嗽咳痰，痰中帶血，甚則咯血；腎主納氣，輔助肺司呼吸，如《類證治裁》言：“肺為氣之主，腎為氣之根?！盵14]腎氣虧虛，攝納無權(quán)，可見咳嗽伴氣喘，遇勞即發(fā)；腎陰虧虛，子病及母，金水不能相生，肺陰漸虧，肺失宣降，可見干咳無痰或少痰。因此，腎虛肝旺常合并肝火犯肺、腎不納氣、肺陰虧虛等證。

治療上賀季衡主張“滋水清金，以抑肝木”“當(dāng)滋其下，而潤其上”，強(qiáng)調(diào)肝腎肺同治。治腎同樣以滋補(bǔ)腎陰為主，賀季衡稱之為“灌根滋苗法”，腎不納氣者，加沉香、蛤殼、冬蟲夏草等納氣平喘。治肝主要以清肝平肝為主，肝火犯肺，肺葉受損，絡(luò)傷血溢者，加茜根炭、生地炭、仙鶴草等涼血止血。治肺以潤肺和清肺為主，肺陰虧虛為主者采用川貝母、南北沙參、百藥煎等滋陰潤肺，百藥煎是由五倍子、茶葉等發(fā)酵而成的塊狀物，具有潤肺化痰功效[15]。肺熱內(nèi)生者用枇杷葉、木蝴蝶、桑葉等清解肺熱。病案中賀季衡常有“最防失音之害”“延有入怯之慮”“久延非宜”等關(guān)于病情預(yù)后的論述。湯劑之外，賀季衡常以泡茶方、丸藥、膏方等便于服用的劑型長期調(diào)治，如以西洋參、麥冬、五味子、桔梗泡茶清肺養(yǎng)陰；以生訶子肉、核桃肉、五味子、麥冬、桔梗研取細(xì)末，加雞子清調(diào)糊為丸潤肺止咳；用瓊玉育，二冬膏滋陰潤肺，八仙長壽丸補(bǔ)益腎精。

3.4 痛證《指禪醫(yī)案》諸痛門記載了多例痛證病案，其中脘痛、脅痛、四肢痛等部分病案病機(jī)為腎虛肝旺。如賀季衡概括脘痛病機(jī)為：“水虧木旺，中虛氣滯，時常脘痛”“血虛肝旺，痰水久阻于胃，降化失?！钡取ＤI陰虧虛，肝血不足，胃失濡養(yǎng)，不榮則痛；腎虛肝旺，木強(qiáng)克土，脾虛失運(yùn)，生痰化濕，阻于中焦，不通則痛，均可發(fā)為脘痛。腎虛肝旺所致脅痛，賀季衡認(rèn)為其病機(jī)為：“水不澤木，肝家氣火上升”“肝腎兩虧，虛逆之氣橫竄于絡(luò)”等。脅下為肝之居所，腎虛不能制肝，肝家氣火內(nèi)生，犯其居所，引起脅痛。肝主情志，故該醫(yī)案記載：“勞動則痛甚”“遇煩勞則甚”。四肢痛表現(xiàn)多樣，在該醫(yī)案中有臂痛、腿痛、四末痛等，賀季衡認(rèn)為其病機(jī)為：“心腎之陰為煩勞所耗，肝陽痰熱自旺，著于脈絡(luò)”“心腎之陰不足，木火有余，非寒濕入絡(luò)可比”等。肝火橫逆，侵及肢體局部，則為上肢或下肢的局部疼痛，若肝火肆虐，乘虛襲絡(luò)，可為遍體竄痛。

盡管有多種表現(xiàn)的痛證，賀季衡緊扣腎虛肝旺的基本病機(jī)，以滋水涵木，滋腎平肝為主要治則。滋腎同樣以料豆衣、枸杞子、沙苑子、生地黃等同鹽水拌炒。治肝根據(jù)肝氣、肝火、肝陽之異，分別施治，但常多種治法合用，如清降疏泄法，以郁金清肝，旋覆花、煅瓦楞子降肝，川楝子疏肝，白芍、木瓜柔肝，使困肝之邪一并祛除。在滋水涵木的基礎(chǔ)上，針對不同部位痛證，分別伍用不同治則。脘痛病屬中焦，與脾胃密切相關(guān)，古有“治胃病不理氣非其治也”之說。賀季衡亦十分重視理氣，提出“潤養(yǎng)疏泄合法治之”“和胃柔肝，調(diào)和榮血”“疏肝抑木，調(diào)暢氣機(jī)”等法，以白蒺藜、香附、白芍等疏肝柔肝，以陳皮、橘皮、佛手花、木香等理氣和胃，肝得疏解，氣得順暢，脘痛自止。痰濕中阻者加姜半夏、茯苓、枳實祛痰除濕。針對四肢痛，因經(jīng)絡(luò)從四肢而行全身，肝之余火若侵及四肢經(jīng)絡(luò)，極易造成絡(luò)脈壅塞，不通則痛，賀季衡注重通絡(luò)治療，常用秦艽、威靈仙、海風(fēng)藤、桑枝、絲瓜絡(luò)、海桐皮等祛風(fēng)通絡(luò)。

4 小結(jié)

賀季衡臨證明辨臟腑，緊扣病機(jī)，治療頭痛重視肝陽上亢，治療不寐重視肝火擾神，治療咳嗽強(qiáng)調(diào)肝火犯肺，治療痛證強(qiáng)調(diào)肝火入絡(luò)，在滋腎平肝的基礎(chǔ)上，配合其他治法，?？扇〉幂^好療效。對腎虛肝旺引起的相關(guān)慢性疾病，賀季衡對預(yù)后的準(zhǔn)確判斷以及對丸劑、散劑、膏劑的靈活運(yùn)用，均有豐富的經(jīng)驗。